肺栓塞的心電圖改變S1Q3T3

1、肺栓塞的心電圖改變S1Q3T3 大家對(duì)肺栓塞的病人有多少的認(rèn)識(shí)，各抒己見(jiàn)吧！不過(guò)都說(shuō)肺栓塞引起的心電圖改變?nèi)鐚?dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)波，或其波逐漸加深，以及、下壁導(dǎo)聯(lián)波倒置、右室肥厚及竇性心動(dòng)過(guò)速等改變，均是由肺動(dòng)脈栓塞后肺動(dòng)脈阻力增加而使心肌負(fù)荷及心肌供血發(fā)生病理改變所引起的（右室負(fù)荷增加）?？梢哉f(shuō)，只有引起肺動(dòng)脈高壓的肺栓塞患者，才會(huì)有相應(yīng)的心電圖變化。而大部分肺栓塞患者并沒(méi)有出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，甚至沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)，所以不會(huì)有心電圖的任何改變。我是沒(méi)有看到過(guò)這樣的患者，也許是因?yàn)楣ぷ鞯臅r(shí)間太少吧，遂在網(wǎng)上找到了這樣的心電圖，拿出來(lái)與大家分享了下圖是典型心電圖： 肺栓塞是國(guó)內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問(wèn)題之一，在我國(guó)

2、的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在臨床各科，特別是心臟科和呼吸科經(jīng)常遇到的疾病。    肺栓塞患者約90是基于臨床表現(xiàn)懷疑和診斷的，主要根據(jù)病史、癥狀、體征、及某些基本實(shí)驗(yàn)檢查，如X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖和血漿D-二聚體，其中心電圖是必查的重要項(xiàng)目。在一些基層醫(yī)院缺少一些先進(jìn)的檢查儀器，心電圖則成為了最主要的檢查，接診醫(yī)生可以根據(jù)心電圖的變化對(duì)急性肺栓塞做出初步的診斷，為患者的進(jìn)一步診治贏取了時(shí)間，因此肺栓塞心電圖改變是一把雙刃劍，用得恰當(dāng)對(duì)肺栓塞的診斷有幫助，用的不當(dāng)常會(huì)誤診為其他疾病，因此充分了解肺栓塞的心電圖表現(xiàn)，對(duì)臨床醫(yī)生是非常重要的。1  急性肺栓塞常

3、見(jiàn)心電圖表現(xiàn)1.1  心律失常（竇性心律過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速及房性期前收縮等）；1.2  非特異性ST、T改變，右側(cè)胸前導(dǎo)T波侄置；1.3  QRS電軸右偏、左偏及其他電軸改變；1.4  S1Q3或S1Q3T3形；1.5  右束支阻滯；1.6  其他。急性肺栓塞的心電圖也可以完全正常。2  心電圖改變2.1  竇性心動(dòng)過(guò)速    是最常見(jiàn)的心律失常，心率>90次/分對(duì)肺栓塞的診斷可能就有意義。房性心律失常：特別是房顫和房撲也常見(jiàn)于急性肺塞栓，可能有右心房擴(kuò)大引起

4、，并可并存肺栓塞的其他圖形改變，如S1Q3T3，束支阻滯等。2.2  右束支阻滯    有時(shí)右束支阻滯程度較輕，不表現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)上，而出現(xiàn)在3R、V4R、或V5R導(dǎo)聯(lián)上，其意義與V1導(dǎo)聯(lián)相似，因此肺栓塞做心電圖檢查必須記錄右胸各導(dǎo)聯(lián)。與肺栓塞有關(guān)的右束支阻滯經(jīng)常是一過(guò)性的，隨右心血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)，恢復(fù)而消失也可持續(xù)數(shù)月以上，提示肺栓塞的右束支阻滯是非特異性的，非診斷性的。2.3  QRS電軸    急性肺栓塞患者QRS電軸改變多為右偏。2.4  P波振輻增加    “肺型P波”

5、也可見(jiàn)于肺栓塞。2.5  典型的S1Q3T3型    是急性肺栓塞常見(jiàn)面重要的心電圖改變，其發(fā)生率約1525。其表現(xiàn)隨著病情的發(fā)展而變得更加典型，例如圖1，圖2.2.6  其他S改變    除典型的S1Q3T3圖形外，還有S1S2S3征（3S征），發(fā)生率約25，系急性右心室擴(kuò)張，額面平均向量指向右上象限所致。2.7  ST段改變，急性肺栓塞    急性肺栓塞心電既可出現(xiàn)ST段下降（33），也可出現(xiàn)ST段抬高。2.8  T波改變    胸

6、前導(dǎo)聯(lián)T波倒置是急性肺栓塞最常見(jiàn)的改變之一，T波倒置多出現(xiàn)在V1V3導(dǎo)聯(lián)，也可擴(kuò)長(zhǎng)到V4V5導(dǎo)聯(lián)，V1V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置已在診斷價(jià)值，而且隨著病情發(fā)展有著動(dòng)態(tài)變化，例如：圖1，圖2.3  急性肺栓塞心電圖改變的時(shí)序性變化     完全性右束支阻滯（短暫）S1Q3T3形及V1V3RV5R導(dǎo)聯(lián)的S波改變T波倒置Q3變成Rs,S1變成R波降肢,等電位線粗鈍T波倒置持續(xù)T波變淺、消失、直立。 圖1肺血栓栓塞癥心電圖診斷的線索與誤區(qū)作者:程顯聲(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院) 上傳時(shí)間:2013-5-31 9:48:24肺動(dòng)脈主干

7、完全堵塞的標(biāo)志。     圖2 射頻消融術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞，心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯     A:射頻消融術(shù)前；B：射頻消融術(shù)后并發(fā)肺栓塞時(shí)心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；C：15分后完全性右束支傳導(dǎo)阻滯消失     有時(shí)右束支傳導(dǎo)阻滯程度較輕，不表現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)上，而出現(xiàn)在V3R、V4R或V5R導(dǎo)聯(lián)，其意義與V1導(dǎo)聯(lián)相似，再輕者或合并其他心肺疾病時(shí)僅有SV1或在V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)S波錯(cuò)折、粗頓或增寬，特別是動(dòng)態(tài)比較觀察其變化，更具有診斷意義。完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯是真實(shí)的束支傳導(dǎo)障礙，而不完全性右束枝傳導(dǎo)

8、阻滯或SV1錯(cuò)折、粗頓等圖型不一定都是右束支部分傳導(dǎo)障礙，更可能的是急性右心室擴(kuò)張，心電向量向后右或偏前變化有關(guān)。這些輕微的心電圖改變同樣是診斷肺栓塞的重要線索。例如，一24歲男性患者，因外傷于2011年8月9日行右髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位術(shù)，術(shù)中突發(fā)意識(shí)喪失，呼吸35次/分，口唇蒼白，肢端青紫，血壓下降至60/30mm Hg，心率150次/分。SpO2 80；D二聚體1.678ug/ml；超聲心動(dòng)圖(8月10日)：右心房?jī)?nèi)徑48×60 mm，右心室內(nèi)徑30mm，左心室舒張末內(nèi)徑37mm，LVEF 68，肺動(dòng)脈收縮壓 40mm Hg；心電圖變化見(jiàn)圖3。因此肺栓塞做心電圖檢查必須記錄右胸各導(dǎo)

9、聯(lián)。      （3）QRS電軸：急性肺栓塞患者QRS電軸可以呈現(xiàn)右偏、左偏或不可測(cè)電軸變化。典型的電軸改變多為右偏，但電軸左偏或正常者也不少見(jiàn)，其中有的可能與共存的其他心肺疾病或病情較輕等有關(guān)。QRS電軸改變可隨病情好轉(zhuǎn)或治療而改善，S1變淺或R波在等電位線上拖拉、錯(cuò)折或變寬，對(duì)比以前QRS圖形變化也是診斷肺栓塞有意義的線索，見(jiàn)圖4。 圖4 肺栓塞溶栓治療前后QRS電軸變化      （4）P波振幅增加：當(dāng)PII0.25mV時(shí)，即所謂“肺型P波”，也可見(jiàn)于肺栓塞（230），其發(fā)生可能源于右心房勞損、擴(kuò)大或肥厚（見(jiàn)

10、圖5）。     圖5 患者 61歲 女性 診斷：大面積急性肺栓塞。溶栓后“肺型P波”逐漸消失。（Cheng ASH, Money-Kyrle A. Heart 2005,91:860-862     （5）典型的S1Q3T3型：是急性肺栓塞常見(jiàn)而重要的心電圖改變，但不是確診性圖型。其發(fā)生率約1525，在著名的尿激酶肺栓塞試驗(yàn)（UPET）中僅發(fā)現(xiàn)1250，我院為61.5。該圖型的特征是第1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或S波變深，第III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置（圖6）。Q3T3圖型也可擴(kuò)展到aVF導(dǎo)聯(lián)，也可合并下壁ST段輕度抬高。S1Q3T3圖型的出現(xiàn)

11、反映急性右心室擴(kuò)張，QRS初始向量向右上偏移。也有作者提出，急性肺源性心臟病時(shí)S1Q3（McGinn White）圖型的短期現(xiàn)象可能是繼發(fā)于左后分支缺血，一過(guò)性左后分支阻滯。S1Q3T3 圖型診斷肺栓塞的敏感性約為50，有或無(wú)肺栓塞患者都可以出現(xiàn)該圖型。通常持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，多在肺栓塞后2周內(nèi)消失，也有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者。     圖6 急性肺栓塞S1Q3T3心電圖圖型。A圖為溶栓前圖形：竇性心動(dòng)過(guò)速（心率次分，S1Q3T3型，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；B圖為溶栓后第二天心電圖：心率減慢至次分，S1Q3T3仍存在，但S1變淺，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯變成

12、SV1上升支錯(cuò)折并電壓增加，胸前導(dǎo)聯(lián)-改變好轉(zhuǎn)，表明急性右心室擴(kuò)張減輕     有的肺栓塞患者無(wú)典型的S1Q3T3圖形，僅有Q3T3改變，結(jié)合病情同樣具有診斷價(jià)值，也是診斷急性肺栓塞的重要線索。例如，一位男性 59歲患者活動(dòng)胸憋、氣短2天，伴雙肩背部緊縮樣疼痛，數(shù)分鐘緩解。既往慢支炎10年，雙下肢水腫3年，曾行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。查體：呼吸 20次分、BP 12080 Hg，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心率70次分，律齊，三尖瓣區(qū)聞及2/收縮期雜音；肝脾未及，雙下肢輕度水腫。動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.441,PO2 92.3mm Hg,PCO2 33.4mm Hg, D-Dim

13、er709ug/L, cTnI：0.16ng/ml，BNP：1606ng/L。超聲心動(dòng)圖：重度肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣中量返流，右心增大。心電圖診斷線索（僅有Q3T3改變）見(jiàn)圖7；胸片示右肺紋理稀疏（肺血少），肺血不對(duì)稱(chēng)；肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT示多發(fā)性肺栓塞。 入院診斷： 急性冠脈綜合征（后改為急性肺栓塞），給予低分子量肝素及華法林抗凝治療，病情好轉(zhuǎn)。     （6）其它S波改變：除典型S1Q3T3圖型外，還有S1S2S3征（3S征），發(fā)生率約為25，系急性右心室擴(kuò)張額面平均向量指向右上象限所致。另外，反映QRS終末向量改變的其他S波異常有單純S1加深、粗鈍、小錯(cuò)折。根據(jù)我們的

14、統(tǒng)計(jì)，急性肺栓塞患者S1平均電壓為0.19mV,文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)0.15mV即有診斷意義；第1和aVL導(dǎo)聯(lián)R：S比值大于1或RaVR變寬（70），或SV1-V3R-V5R切跡、錯(cuò)折、粗鈍、變寬（50），結(jié)合病情動(dòng)態(tài)觀察也有助于診斷。     （7）ST段改變：急性肺栓塞心電圖既可出現(xiàn)ST段下降（33），也可出現(xiàn)ST段抬高（11）。ST段下降程度一般較輕，較明顯的下降可出現(xiàn)在前壁、下壁和側(cè)壁各導(dǎo)聯(lián)，其發(fā)生機(jī)制與肺栓塞引起的冠狀動(dòng)脈痙攣或其本身“勞損”引起的心肌缺血有關(guān)。ST段抬高一般也較輕，多小于1mm，常出現(xiàn)在S1Q3T肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志。  

15、   圖2 射頻消融術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞，心電圖：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯     A:射頻消融術(shù)前；B：射頻消融術(shù)后并發(fā)肺栓塞時(shí)心電圖示完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；C：15分后完全性右束支傳導(dǎo)阻滯消失     有時(shí)右束支傳導(dǎo)阻滯程度較輕，不表現(xiàn)在V1導(dǎo)聯(lián)上，而出現(xiàn)在V3R、V4R或V5R導(dǎo)聯(lián)，其意義與V1導(dǎo)聯(lián)相似，再輕者或合并其他心肺疾病時(shí)僅有SV1或在V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)S波錯(cuò)折、粗頓或增寬，特別是動(dòng)態(tài)比較觀察其變化，更具有診斷意義。完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯是真實(shí)的束支傳導(dǎo)障礙，而不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯或SV1錯(cuò)折、粗頓等圖型不

16、一定都是右束支部分傳導(dǎo)障礙，更可能的是急性右心室擴(kuò)張，心電向量向后右或偏前變化有關(guān)。這些輕微的心電圖改變同樣是診斷肺栓塞的重要線索。例如，一24歲男性患者，因外傷于2011年8月9日行右髖關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位術(shù)，術(shù)中突發(fā)意識(shí)喪失，呼吸35次/分，口唇蒼白，肢端青紫，血壓下降至60/30mm Hg，心率150次/分。SpO2 80；D二聚體1.678ug/ml；超聲心動(dòng)圖(8月10日)：右心房?jī)?nèi)徑48×60 mm，右心室內(nèi)徑30mm，左心室舒張末內(nèi)徑37mm，LVEF 68，肺動(dòng)脈收縮壓 40mm Hg；心電圖變化見(jiàn)圖3。因此肺栓塞做心電圖檢查必須記錄右胸各導(dǎo)聯(lián)。   

17、   （3）QRS電軸：急性肺栓塞患者QRS電軸可以呈現(xiàn)右偏、左偏或不可測(cè)電軸變化。典型的電軸改變多為右偏，但電軸左偏或正常者也不少見(jiàn)，其中有的可能與共存的其他心肺疾病或病情較輕等有關(guān)。QRS電軸改變可隨病情好轉(zhuǎn)或治療而改善，S1變淺或R波在等電位線上拖拉、錯(cuò)折或變寬，對(duì)比以前QRS圖形變化也是診斷肺栓塞有意義的線索，見(jiàn)圖4。 圖4 肺栓塞溶栓治療前后QRS電軸變化      （4）P波振幅增加：當(dāng)PII0.25mV時(shí)，即所謂“肺型P波”，也可見(jiàn)于肺栓塞（230），其發(fā)生可能源于右心房勞損、擴(kuò)大或肥厚（見(jiàn)圖5）。  

18、0;  圖5 患者 61歲 女性 診斷：大面積急性肺栓塞。溶栓后“肺型P波”逐漸消失。（Cheng ASH, Money-Kyrle A. Heart 2005,91:860-862     （5）典型的S1Q3T3型：是急性肺栓塞常見(jiàn)而重要的心電圖改變，但不是確診性圖型。其發(fā)生率約1525，在著名的尿激酶肺栓塞試驗(yàn)（UPET）中僅發(fā)現(xiàn)1250，我院為61.5。該圖型的特征是第1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或S波變深，第III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置（圖6）。Q3T3圖型也可擴(kuò)展到aVF導(dǎo)聯(lián)，也可合并下壁ST段輕度抬高。S1Q3T3圖型的出現(xiàn)反映急性右心室擴(kuò)張，QRS初始

19、向量向右上偏移。也有作者提出，急性肺源性心臟病時(shí)S1Q3（McGinn White）圖型的短期現(xiàn)象可能是繼發(fā)于左后分支缺血，一過(guò)性左后分支阻滯。S1Q3T3 圖型診斷肺栓塞的敏感性約為50，有或無(wú)肺栓塞患者都可以出現(xiàn)該圖型。通常持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，多在肺栓塞后2周內(nèi)消失，也有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者。     圖6 急性肺栓塞S1Q3T3心電圖圖型。A圖為溶栓前圖形：竇性心動(dòng)過(guò)速（心率次分，S1Q3T3型，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；B圖為溶栓后第二天心電圖：心率減慢至次分，S1Q3T3仍存在，但S1變淺，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯變成SV1上升支錯(cuò)折并電壓增加，胸

20、前導(dǎo)聯(lián)-改變好轉(zhuǎn)，表明急性右心室擴(kuò)張減輕     有的肺栓塞患者無(wú)典型的S1Q3T3圖形，僅有Q3T3改變，結(jié)合病情同樣具有診斷價(jià)值，也是診斷急性肺栓塞的重要線索。例如，一位男性 59歲患者活動(dòng)胸憋、氣短2天，伴雙肩背部緊縮樣疼痛，數(shù)分鐘緩解。既往慢支炎10年，雙下肢水腫3年，曾行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。查體：呼吸 20次分、BP 12080 Hg，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心率70次分，律齊，三尖瓣區(qū)聞及2/收縮期雜音；肝脾未及，雙下肢輕度水腫。動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.441,PO2 92.3mm Hg,PCO2 33.4mm Hg, D-Dimer709ug/L, cTnI

21、：0.16ng/ml，BNP：1606ng/L。超聲心動(dòng)圖：重度肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣中量返流，右心增大。心電圖診斷線索（僅有Q3T3改變）見(jiàn)圖7；胸片示右肺紋理稀疏（肺血少），肺血不對(duì)稱(chēng)；肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT示多發(fā)性肺栓塞。 入院診斷： 急性冠脈綜合征（后改為急性肺栓塞），給予低分子量肝素及華法林抗凝治療，病情好轉(zhuǎn)。     （6）其它S波改變：除典型S1Q3T3圖型外，還有S1S2S3征（3S征），發(fā)生率約為25，系急性右心室擴(kuò)張額面平均向量指向右上象限所致。另外，反映QRS終末向量改變的其他S波異常有單純S1加深、粗鈍、小錯(cuò)折。根據(jù)我們的統(tǒng)計(jì)，急性肺栓塞患者S1平均電

22、壓為0.19mV,文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)0.15mV即有診斷意義；第1和aVL導(dǎo)聯(lián)R：S比值大于1或RaVR變寬（70），或SV1-V3R-V5R切跡、錯(cuò)折、粗鈍、變寬（50），結(jié)合病情動(dòng)態(tài)觀察也有助于診斷。     （7）ST段改變：急性肺栓塞心電圖既可出現(xiàn)ST段下降（33），也可出現(xiàn)ST段抬高（11）。ST段下降程度一般較輕，較明顯的下降可出現(xiàn)在前壁、下壁和側(cè)壁各導(dǎo)聯(lián)，其發(fā)生機(jī)制與肺栓塞引起的冠狀動(dòng)脈痙攣或其本身“勞損”引起的心肌缺血有關(guān)。ST段抬高一般也較輕，多小于1mm，常出現(xiàn)在S1Q3T 3型時(shí)的下壁各導(dǎo)聯(lián)，右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、2）也可出現(xiàn)S

23、T段抬高。我們?cè)龅揭焕崴魄伴g壁、下壁ST段抬高心肌梗死的急性肺栓塞患者，男性42歲，住院2個(gè)月前曾患左下肢深靜脈血栓形成，20天來(lái)感活動(dòng)心悸，門(mén)診超高速CT診斷“雙側(cè)多發(fā)性肺栓塞”，于2004年3月22日住院。3月26日6:45a.m.自行下床，突發(fā)意識(shí)喪失，血壓測(cè)不到，呼吸32次/分，心率136 次/分，胸骨左緣3-4肋間聞及3/級(jí)收縮期雜音，心電圖改變見(jiàn)圖8，經(jīng)溶栓治療病情迅速好轉(zhuǎn)。后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)異常。 圖8 患者 2004-03-22 入院時(shí)心電圖正常 2004-03-26 6：45 a.m. 暈厥后心電圖：ST、aVF、V1-5抬高 2004-03- 27 8:0

24、5 a.m.（溶栓后1天） 2004-03-29 10:15 a.m.（溶栓后3天）     （8）T波改變：胸前導(dǎo)聯(lián)和下壁各導(dǎo)聯(lián)T波倒置是急性肺栓塞最常見(jiàn)的改變之一（4068），大面積肺栓塞可達(dá)85，非大面積者為19。T波倒置多出現(xiàn)在V1-3導(dǎo)聯(lián)（50），也可擴(kuò)展到V4，5導(dǎo)聯(lián)（13.6），V1，2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置已有診斷價(jià)值。急性肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)的T波倒置多呈對(duì)稱(chēng)性，所謂的“冠狀T”。T波倒置的深度不等，筆者曾遇一例年輕急性肺栓塞患者，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置達(dá)1.7mV(17mm)，見(jiàn)圖9。肺栓塞胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn)是深度由右向左逐漸變淺，與冠心病者不同。

25、T波倒置可在病后數(shù)天發(fā)生，與肺栓塞的嚴(yán)重程度有關(guān)，多為大塊肺栓塞。Ferrari 等發(fā)現(xiàn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置患者M(jìn)iller指數(shù)（評(píng)估肺栓塞程度的方法）多在50以上（90患者），肺動(dòng)脈平均壓多大于30mmHg(81患者),并可作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)（如溶栓治療）。關(guān)于急性肺栓塞T 波倒置的機(jī)制尚不清楚，有人認(rèn)為是由于迅速增加的右心室壓力超負(fù)荷、右心室擴(kuò)張引起的急性肺源性心臟病，導(dǎo)致嚴(yán)重的右心室缺血或兒茶酚胺-組織胺引起的心肌缺血所致；也有人認(rèn)為是左束支傳導(dǎo)阻滯引起的心臟記憶現(xiàn)象，或心外膜與心肌M區(qū)和心內(nèi)膜與心肌M區(qū)間相反壓力階差（跨室壁復(fù)極離散度）所造成。     圖6

26、 患者 男性 23歲，突發(fā)急性肺栓塞，心電圖：SQT 型、     胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置明顯（17mm）     Kosuge等研究了急性肺栓塞心電圖T波倒置的預(yù)后意義，他們觀察了40例急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與入院心電圖T波倒置導(dǎo)聯(lián)數(shù)的相關(guān)性。根據(jù)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)將患者分為三組：15例3個(gè)導(dǎo)聯(lián)（輕癥組），12例46個(gè)導(dǎo)聯(lián)（中癥組）和13例7個(gè)導(dǎo)聯(lián)（重癥組）。輕中重三組超聲心動(dòng)圖右心功能不全的檢出率分別為47、92和100（p0.01），住院并發(fā)事件率（包括死亡或因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需兒茶酚胺支持、心肺復(fù)蘇或機(jī)械心血管支持）分別為0、8和46（

27、p=0.004）。根據(jù)多變量分析，表現(xiàn)有低血壓和入院心電圖T波倒置7個(gè)導(dǎo)聯(lián)者是僅有預(yù)測(cè)住院并發(fā)事件的獨(dú)立因子。作者認(rèn)為T(mén)波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是有用和簡(jiǎn)單的預(yù)測(cè)急性肺栓塞早期并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因子，亦可作為危險(xiǎn)度分層的依據(jù)。     急性肺栓塞心電圖T波倒置與ST、T改變相當(dāng)常見(jiàn)，其診斷意義是非特異性的。但這些改變也十分常見(jiàn)于冠心病或急性冠脈綜合征，故是急性肺栓塞最易被誤診的疾?。s占肺栓塞總誤診率的50以上）。顯而易見(jiàn)，也是急性肺栓塞心電圖診斷的重要誤區(qū)。     （9）其他改變：急性肺栓塞除比較常見(jiàn)的一些心電圖表現(xiàn)外，尚有一些少見(jiàn)的圖形

28、變化，如：順鐘向轉(zhuǎn)位（至V4或V5）；低電壓；V1 RS；V1呈QR型；導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；I度房-室傳導(dǎo)阻滯；酷似心肌梗死圖型；左束支傳導(dǎo)阻滯、左室肥厚等。     Sreeram等復(fù)習(xí)49例住院肺栓塞并發(fā)肺動(dòng)脈壓升高的患者，提出以下3條者可能有肺栓塞：完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴STV1段抬高或T波倒置；、aVL導(dǎo)聯(lián)S1.5mm；胸前QRS波群移行區(qū)左移至V5導(dǎo)聯(lián)；、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但導(dǎo)聯(lián)缺如；QRS電軸右偏或不可測(cè)電軸；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，QRS5mm；、aVF或V 2-4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 Iles 等研究了229例急性肺栓塞心電圖評(píng)分預(yù)測(cè)肺

29、灌注缺損的最大百分比，發(fā)現(xiàn)：肺灌注缺損30者心電圖平均計(jì)分為2.6分；缺損3050者為3.2分；50者為5.3分。心電圖評(píng)分為者預(yù)測(cè)肺灌注缺損50的敏感性為70，特異性為59。心電圖評(píng)分 方法見(jiàn)表1。     表1 心電圖評(píng)分方法     心電圖特征 計(jì)分     心動(dòng)過(guò)速100次/分 2     不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 2     完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 3     TV1-4倒置 4   

30、60; TV1倒置（mm）     1 0     12 1     2 2     TV2倒置（mm）     1 1     12 2     2 3     TV3倒置（mm）     1 1     12 2     2 3    

31、 S 0     Q 1     T倒置 1     S1Q3T3 2     總分（最高分=21） 21     Toosi等分析159例經(jīng)核素V/Q掃描或螺旋CT診斷的急性肺栓塞患者心電圖和超聲心動(dòng)圖，比較了有無(wú)右心功能不全的21分評(píng)分心電圖和2個(gè)主要終點(diǎn)（住院并發(fā)癥或死亡），有右心功能不全患者的心電圖計(jì)分（p0.001)和住院事件（p0.05 ）明顯較高。心電圖計(jì)分3分者預(yù)測(cè)右心功能不全的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為76、82、7

32、6和86，預(yù)測(cè)住院事件和死亡的敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值各分別為58、59，60、58，16、10和89、95。作者認(rèn)為，現(xiàn)行的心電圖21分評(píng)分方法可較好地預(yù)測(cè)急性肺栓塞的右心功能不全，但預(yù)測(cè)住院事件是有限的，不過(guò)心電圖計(jì)分3分的患者其短期轉(zhuǎn)歸是比較好的。     Escobar等研究了644例急性癥狀性肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者心電圖所見(jiàn)的預(yù)后價(jià)值。前瞻性觀察了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的門(mén)診肺栓塞患者，發(fā)現(xiàn)心電圖異常是：（1）竇性心動(dòng)過(guò)速（100次/分）；（2）ST段或T波異常；（3）右束支傳導(dǎo)阻滯；（4）S1Q3T3型；（5）新發(fā)生的房性心律失常。結(jié)果，診斷后15天

33、死于肺栓塞心電圖異常者為5，正常者為2。多變量分析發(fā)現(xiàn)，急性癥狀性肺栓塞患者竇性心動(dòng)過(guò)速和新發(fā)房性心律失常是預(yù)測(cè)肺栓塞預(yù)后不良的獨(dú)立因子，但用于肺栓塞危險(xiǎn)度分層上其有用性存在限制。 2.1.2 急性肺栓塞心電圖改變的時(shí)序性變化     急性肺栓塞心電圖各項(xiàng)改變的發(fā)生率各家報(bào)道不一，除了與觀察對(duì)象的病情可能不同以外，最重要的是心電圖記錄與發(fā)病不同時(shí)間有關(guān)。因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ碾妶D變化具有明顯的時(shí)序性特點(diǎn)，舉例說(shuō)明如下：患者男性81歲。一過(guò)性意識(shí)喪失10分鐘，于2006年3月21日住北京良鄉(xiāng)醫(yī)院 。既往史：高血壓5年，腦梗塞4年。增強(qiáng)螺旋CT證實(shí)：左、右肺動(dòng)脈主

34、干及左下肺動(dòng)脈充盈缺損（中央型肺動(dòng)脈栓塞）。給予低分子量肝素及華發(fā)林抗凝治療?；颊叩南盗行碾妶D變化見(jiàn)圖10。該例心電圖時(shí)序性變化特點(diǎn)總結(jié)如下：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（短暫！）S1Q3T3型及SV1-V3R-5R改變T波倒置q 變成rS、S 變成 R 降支等電位線粗頓T波倒置持續(xù)T波倒置變淺、消失、直立。急性肺栓塞心電圖時(shí)序性變化的意義是：患者需多次記錄心電圖，動(dòng)態(tài)觀察比較； 就診時(shí)心電圖可有一項(xiàng)或多項(xiàng)改變，不能求全； 注意心電圖微小變化和殘留變化； 注意合并情況的心電圖反映； 治療會(huì)影響心電圖改變； 根據(jù)心電圖改變可粗略推測(cè)病程； 任何心電圖改變的解釋都必須結(jié)合臨床（本例可能合并有冠心?。。?。

35、圖10 急性肺栓塞心電圖的時(shí)序性變化     圖7 急性肺栓塞心電圖的時(shí)序性變化     2.1.3 急性肺栓塞有效溶栓后的心電圖變化     溶栓治療是急性肺栓塞重要療法之一，在評(píng)價(jià)溶栓治療療效時(shí)，除癥狀、呼吸頻率、心率等體征及實(shí)驗(yàn)室檢查相應(yīng)變化外，心電圖也會(huì)發(fā)生變化。根據(jù)筆者的觀察分析，有效溶栓治療后，心電圖主要變化有心率減慢，QRS電軸左移，S1變淺，Q3T3好轉(zhuǎn)，Q3變小、變窄或消失，右束支傳導(dǎo)阻滯消失，SVI加深，順鐘向轉(zhuǎn)位減輕或消失。至于胸前導(dǎo)聯(lián)T波的變化，不同于冠心病急性心肌梗死溶栓成功后倒

36、置T波變淺或直立，而多是T波倒置加深(圖11)，但少數(shù)也可倒置變淺或轉(zhuǎn)為直立。溶栓好轉(zhuǎn)后T波倒置加深的機(jī)制不清，至少不意味病情惡化，可能是溶栓成功右心室負(fù)荷減輕的反映。     圖11 急性肺栓塞有效溶栓治療前后的心電圖變化：S1變淺，SV1變深、上升支切跡消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深     2.2 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓     急性肺栓塞，如患者能渡過(guò)危急期，血栓多數(shù)都能有某種程度的溶解，血流再通，因此心電圖也隨血流動(dòng)力學(xué)的改善而變化，可完全正常，也可遺留某些圖形改變。約3.15.0的急性肺栓塞患者

37、發(fā)展為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，其與預(yù)后有關(guān)，肺動(dòng)脈平均壓30mm Hg者，3年病死率達(dá)90。中重度慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者可呈現(xiàn)不同程度的右心室肥厚圖型。從輕中度右心室肥厚QRS的主體向量環(huán)移向右后或偏前，心電圖V1導(dǎo)聯(lián)呈rS形或rsr形；到重度右心室肥厚環(huán)體移向右前，V1呈qR形的典型右心室肥厚圖型：通常呈明顯的電軸右偏，II、III、aVF、V1-4 ST段下降，T波倒置明顯，且不呈對(duì)稱(chēng)性，下降支多大于上升支，與急性肺栓塞時(shí)“冠狀T”，成對(duì)稱(chēng)性不同，順鐘向轉(zhuǎn)位明顯。此時(shí)的Q3T3已不反映右心室擴(kuò)張，而是右心室肥厚的結(jié)果。對(duì)某例肺栓塞患者心電圖變化究竟是反映急性右心室擴(kuò)張，抑或是慢性右

38、心室肥厚，除病程不同外，就心電圖而言，需進(jìn)行多參數(shù)、多指標(biāo)綜合分析判斷為宜。     急性肺栓塞后通常有一段好轉(zhuǎn)的“蜜月期”，數(shù)年或10多年之久。然后，由于正常肺血管的重構(gòu)，出現(xiàn)進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓。這時(shí)心電圖可以評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重性，也可評(píng)估病情的發(fā)展和藥物的療效?；颊咝碾妶DQRS電軸多不太右偏，僅出現(xiàn)S1略深，在大致正常心電圖診斷范圍，而在右胸導(dǎo)聯(lián)常看到低矮的不完右圖型，顯示終末向量延遲和電壓下降，反映輕中度右心室擴(kuò)張或肥厚。嚴(yán)重者出現(xiàn)典型右心室肥厚圖型。     復(fù)發(fā)性肺栓塞心電圖改變視原栓塞大小和再栓塞面積而

39、不同，多數(shù)出現(xiàn)電軸右偏加重，再現(xiàn)Q3T3圖型，V1示右束支傳導(dǎo)阻滯或S波錯(cuò)折、粗鈍，電壓變小或胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的T波倒置或倒置加深等。也有報(bào)道可出現(xiàn)QTc延長(zhǎng)、ST V5、6下降，順鐘向轉(zhuǎn)位和新的心律失常。 3 如何避免將肺栓塞誤診為冠心病     肺栓塞和冠心病都常發(fā)生于中老年人，二者的癥狀、生物標(biāo)記物及心電圖改變有不少相似之處，因此國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多報(bào)道，肺栓塞最易誤診的疾病是冠心病或急性冠脈綜合征（冠狀動(dòng)脈供血不足、非ST段抬高性心肌梗死、源于冠心病的猝死）。誤診為冠心病的最大陷阱（誤區(qū)）是心電圖改變，如TV1-4 倒置，Q3T3型（有時(shí)波及到aVF導(dǎo)聯(lián)），或伴有S

40、T段抬高或下降。如不認(rèn)真詢(xún)問(wèn)和分析病史，做全面體檢，常將心電圖改變歸因于冠心病引起，有的患者直到做完冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果正常時(shí)才想到肺栓塞的可能，再去做有關(guān)的檢查，得以明確診斷（圖12）。甚者有的冠狀動(dòng)脈造影正常，患者的癥狀未做進(jìn)一步檢查，就令其出院。溫偉等報(bào)道，該院從2003年3月至2005年9月急性肺栓塞誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征者14例，其中5例曾做冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。陳聲等報(bào)道，該院從1997年10月至2005年10月急性肺栓塞誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征者18例，其中8例做過(guò)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果正?；颡M窄50，該組患者誤診時(shí)間為07天（平均4±0.6天），5例死亡（26.7）。至于猝死

41、的中老年患者，如無(wú)DVT或手術(shù)、外傷的病史，幾乎均冠以“心肌梗死”死亡，成為慣例。 A     圖12 患者 男性71歲。因靜息典型胸痛和呼吸困難住院。緣1月前行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，于本次癥狀發(fā)生前3天停用低分子量肝素。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速伴右束支傳導(dǎo)阻滯,V1-5 ST段下降，T波深倒置，提示前間壁嚴(yán)重心肌缺血（A），肌鈣蛋白I升高,診斷：急性冠脈綜合征。體動(dòng)脈收縮壓70mmHg,冠脈造影正常，右心導(dǎo)管術(shù)肺動(dòng)脈收縮壓等于體動(dòng)脈壓（B）,肺動(dòng)脈造影：右肺動(dòng)脈被大而活動(dòng)的血栓完全阻塞（C）（Sanchen-Recalole A, et al. Heart,2004 (90

42、):1331）。     為避免將肺栓塞誤診為冠心病，就心電圖而言，kosuge等研究了急性肺栓塞與急性冠脈綜合征間T波倒置心電圖的差異。他們連續(xù)觀察了40例經(jīng)肺動(dòng)脈造影（31例，78）、肺灌注顯像（27例，68）或螺旋CT（26例，65）檢查確診的急性肺栓塞(APE)患者和87例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的急性冠脈綜合征（ACS）患者，這些患者的入院心電圖均有TV1-4倒置。77例（89）ACS患者病變血管是左前降支。對(duì)APE特異性心電圖改變者有“肺型”P(pán)波、S1S2S3征、S1Q3T3型、低電壓及順鐘向轉(zhuǎn)位。APE患者T波倒置常見(jiàn)于、aVF、V1和V2導(dǎo)聯(lián)，而少見(jiàn)于、aVL和V3-6導(dǎo)聯(lián)（p0.05）。ACS患者在和V1導(dǎo)聯(lián)