腦梗塞護理評估

1、護理評估1. 病史評估起病情況：如起病得時間、方式、有無明顯得前，驅癥狀與伴發(fā)癥狀。病因與危險因素： 年齡、性別，有無腦動脈硬化、高BP、 高脂血癥及TIA病史，就是否遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖、降脂及抗凝藥物。生活方式與飲食習慣： 注意就是否長期攝入高鈉鹽、高動物脂肪，有無煙酒等特 殊嗜好，有無家族史。心理-社會狀況：病人、家屬與照顧者2、身體評估意識與精神狀態(tài)根據(jù)意識障礙得程度可將其分為：嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。正常（清醒）：意識清晰，定向力正常，反應敏銳精確，思維與情感活動正常、語言流 暢、準確、表達能力良好。嗜睡： 為最輕得意識狀態(tài)，就是一種病理性得倦睡，病人處于持續(xù)得睡眠狀態(tài)，可被

2、 喚醒，并能正確回答問題與作出各種反應，一旦刺激去除則又迅速再入睡。意識模糊：就是意識水平輕度下降，較嗜睡為深得一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚镁窕顒?，但對時間、地點、人物得定向能力發(fā)生障礙。昏睡： 就是接近人事不省得意識障礙。病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下，如大聲喚其名字、搖動身體或壓迫眶上神經等， 勉強可喚醒，但毫無表 情，答非所問，很快又再入睡昏迷：就是最嚴重得意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)得中斷或完全喪失。淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對周圍事物及聲光刺激均無 反應，對強烈刺激（如壓迫眶 上神經）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應，全身肌肉松 弛，深淺反射各種

3、反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機 體僅能維持呼吸與循環(huán)得最基本 功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留譫妄：就是一種以興奮性增高為主得高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。去皮質綜合征 一多見于因雙側大腦皮質廣泛損害而導致皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍保存?；颊弑憩F(xiàn)為意識喪失，睡眠與覺醒周期存在，能無意識睜眼、 閉眼或轉動眼球，但眼球不能隨光線或物品轉動，貌似清醒，但對外界刺激無反應，對光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼動作均存在， 可有吸允、強握等原始反射，但無自發(fā)動作。大

4、小便失禁。四肢肌張力 增高，上肢屈曲內收，下肢強直，雙側錐體束征陽性。常見于缺氧性腦 病、腦炎、中毒與嚴重顱腦外傷。無動性緘默癥 一就是由腦干上部與丘腦得網狀激活系統(tǒng)受損引起得?；颊吣茏⒁曋車?環(huán)境與人物，貌似清醒，但不能活動與言語，二便失禁，肌張力減弱， 無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在睡眠-覺醒周期。常見于腦干梗塞。植物狀態(tài)一就是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留得一種狀態(tài)。患者對自身與外界得認知功能完全喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜 眼，偶有視物追蹤，可有無意義苦笑，存在吸吮、咀嚼與吞咽等原始反射， 有睡眠-覺醒周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)（PVS）指顱

5、腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù) 12個月以上，其她原因持續(xù)3個月以上。:格拉斯哥昏迷分級（glasgow coma scale, G、C、S）睜眼反應言語反應運動反應正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過伸2無反應1最高分為15分，表示意識清楚；1214分輕度意識障礙；911分為中度意識障礙；8分以 下為昏迷；最低 3分，分數(shù)越低則意識障礙越重。頭面頸部檢查：瞳孔、視野、眼球運動、面部表情，鼻唇溝，聽力，吞咽或咀嚼，言語， 頸動脈搏動等。四肢軀干檢查：肢體活動與感覺、步態(tài)、不自主動作，四肢肌力、肌張力、肌營養(yǎng)，

6、關 節(jié)活動，皮膚情況及括約肌功能。生命體征監(jiān)測：T、P、R、BP。3、實驗室及其她檢查血糖、血脂、血液流變學頭部CT、MRI檢查SPECT檢查TCD檢查4、運動功能評估肌力得評估0級：肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級：肌肉可輕微收縮，但不能產生動作（不能活動節(jié)）2級：肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能抵抗地心引力抬起3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級：正常肌力。肌張力評估肌張力增高：肌肉堅實，伸屈肢體時阻力增加。1、痙攣性：在被動伸屈其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象，為椎體束損害現(xiàn)象。2、強直性：伸屈肢體時始終阻力增加，稱鉛

7、管樣強直，為椎體外系損害現(xiàn)象。肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節(jié)活動范圍擴大，見于周圍神經炎，前角 灰質炎與小腦病變等。共濟運動與不自主運動姿勢與步態(tài)偏癱步態(tài)截癱步態(tài)5、感覺功能評估首先要讓被檢者了解檢查得目得與方法，以取得充分合作、檢查時要注意左右側與遠近端部位得差別，從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查、檢查時被檢者宜閉目，以避免主觀或暗示作用、淺感覺：痛覺 觸覺溫度覺；過敏 減退消失深感覺：運動覺位置覺震動覺復合感覺：皮膚定位感覺兩點辨別覺形體覺體表圖形覺感覺系統(tǒng)檢查淺感覺痛覺：用大頭針得針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，左右遠近對比并記錄感覺障礙類型 （過敏、減退或消失）與范圍。

8、觸覺 ：用棉簽或軟紙片輕觸被檢者得皮膚或粘膜。溫度覺：用盛有熱水（40 C50 C ）或冷水（510 C ）得試管接觸皮膚，辨別冷熱感 覺。感覺系統(tǒng)檢查深感覺運動覺 ：被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者得手指或足趾兩側，上下移動5°左右，令被檢者說出“向上”或“向下” 。如感覺不明顯可加大活動幅度或測試較大 得關節(jié)。位置覺 ：被檢者閉目，檢查者將其肢體擺成某一姿勢，請患者描述該姿勢或用對側肢體 模仿。振動覺 ：用振動著得音叉柄置于骨隆起處 （如內、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝 蓋等 ），詢問有無振動感覺與持續(xù)時間，并兩側對比。感覺系統(tǒng)檢查復合感覺檢查定位覺 ：患者閉目， 檢查者以手

9、指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處， 讓被檢者指出被觸部位。 兩點辨別覺：患者閉目，用分開一定距離得鈍雙腳規(guī)接觸皮膚，如患者感覺位 兩點時再縮小間距，直至感覺為一點為止，兩點須同時刺激，用力均等。正常 值指尖為 2 4mm ，手背 2 3mm ，軀干 6 7mm。圖形覺 ：患者閉目，用鈍針或竹簽在其皮膚上畫出簡單圖形 （方、圓、三角形、十字等 ）， 讓患者辨出。實體覺 ：患者閉目，令其用單手觸摸熟悉得常用物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，說出物 體得形狀與名稱。兩手比較。6、神經反射評估 ：淺反射、深反射、病理反射及腦膜刺激征1 、淺反射 ：刺激皮膚黏膜引起得反應稱為淺反射角膜反射 ：檢查時囑被檢查者向內上

10、方注視， 檢查者用細棉簽由角膜外緣輕觸病人 得角膜。腹壁反射 ：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用鈍頭竹簽按上、 中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。2、深反射肱二頭肌反射 ：病人前臂屈曲，檢查者將左拇指置于病人肘部肱二頭肌腱上，其余四 指托住肘關節(jié)，右手持叩診錘叩擊左拇指，正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。膝腱反射 ：3、病理反射巴賓斯基征 ：病人仰臥，髖及膝關節(jié)伸直，檢查者左手握住病人踝部，右手用鈍竹簽 由病人足底外側由腳跟滑向小趾根部， 再轉向內側。 陽性表現(xiàn)為拇趾緩緩背伸， 其她四趾呈 扇形展開，見于錐體束損害奧本海姆征（Oppenheim征）:檢查者用拇指及示指沿被檢查者脛

11、骨前緣用力由上向下滑 壓。陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。戈登征（Gordon征）:檢查者用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。查多克征（Chaddock征）：檢查者用竹簽在外踝下方由后向前劃至跖趾關節(jié)關節(jié)處為止。 陽性反應為足拇趾背伸，余趾呈扇形展開。4、腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血與顱內壓增高1 ）頸項強直：病人去枕仰臥，雙下肢伸直，檢查者以右手置于病人胸前，左手托住病 人枕部作屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。2）克匿格氏征：又稱屈髓伸膝試驗， 患者仰臥位使膝關節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲得小腿伸直，當膝關節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關節(jié)形

12、成得角度不到135°時為K征陽性。3）布魯金斯基征：患者仰臥位，前屈其頸時發(fā)生雙側髓、膝部屈曲；壓迫其雙側面頰部引 起雙上臂外展與肘部屈曲；叩擊其趾骨聯(lián)合時出現(xiàn)雙下肢屈曲與內收，均稱為Brudz in ski征陽性。洼田飲水試驗方法患者端坐，按習慣喝下 30毫升溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況，進行分級1級 能不嗆咳地一次將水咽下2級 分2次以上，能不嗆咳地咽下3級 能1次咽下，但有嗆咳4級 分2次以上咽下，也有嗆咳5級 頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，一次飲完，5秒之內可疑：1級，一次飲完，5秒以上或2級，分兩次飲完異常：35級，依次為輕、中、重度嗆咳其它神經系統(tǒng)評估頭痛：就是指額、頂、顳及枕部得疼痛。為臨床得常見癥狀，各種原因刺激顱內外得疼痛敏感結構都可引起頭痛。評估要點：發(fā)病情況頭痛部位頭痛得程度與性質頭痛出現(xiàn)得時間及持續(xù)時間 加重減輕或激發(fā)頭痛