流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調(diào)查表

1、流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調(diào)查表病例編號： 調(diào)查單位： 病例調(diào)查者： 調(diào)查日期： 年 月 日 標本采集者： 調(diào)查日期： 年 月 日 實驗室結(jié)果填報人： 調(diào)查日期： 年 月 日 一、基本情況1. 患者姓名： 2. 性別： 男 女 3. 出生日期： 年 月 日 4. 如無出生日期，年齡： 歲 月 5. 職業(yè)： 單位： 6. 戶籍地： 7. 家庭現(xiàn)住址： 省 地（市） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會）8. 居住情況： 散居 集體（托幼、學(xué)校、工地） 流動人口 其他 不祥 9. 家長姓名： 聯(lián)系電話： 10.報告單位： 報告日期： 年 月 日 /11.發(fā)病地點： 發(fā)病日期： 年 月 日 /12

2、.初診醫(yī)院： 初診日期： 年 月 日 /13.收治醫(yī)院： 住院日期： 年 月 日 /14.診斷醫(yī)院： 診斷日期： 年 月 日 /15.出院日期： 年 月 日 /16.死亡日期： 年 月 日 /17. 流腦疫苗免疫史： 無 有 不詳 次 不詳 接種卡 接種證 回憶 17.3. A群多糖疫苗接種時間： 第1針： 年 月 日 / 第2針： 年 月 日 / 第3針： 年 月 日 /17.4. A+C群多糖疫苗接種時間：第1針： 年 月 日 / 第2針： 年 月 日 /18. 同類（流腦）病人接觸史有 無 不詳 有 無 不詳 同住 陪護 同校 同單位 其它 有 無 不詳 患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情

3、況二、臨床表現(xiàn)1.主要癥狀：1.1. 起?。?急 緩 不詳 1.2. 發(fā)熱： 有 無 不詳 1.3. 上呼吸道感染癥狀： 有 無 不詳 1.4. 頭痛： 劇烈 輕微 無 不詳 1.5. 惡心： 有 否 不詳 1.6. 嘔吐： 有 否 不詳 1.7. 抽風(fēng)： 有 否 不詳 1.8. 驚厥： 有 否 不詳 1.9. 神志： 清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 不詳 1.10. 其它癥狀： 2.主要體征：2.1. 體溫： 2.2. 面部、唇周色澤 蒼白 發(fā)紺 正常 2.3. 皮膚出血點 較多 較少 無 不詳 2.4. 如有，其部位是： 四肢 軀干 其它： 2.5. 皮膚瘀點、瘀斑 較多 較少 無 不詳 2.6.

4、 頸項強直： 有 否 不詳 2.7. 意識障礙： 有 無 不詳 2.8. 角弓反張： 有 無 不詳 2.9. 前鹵隆起： 有 無 不詳 有 無 不詳 有 無 不詳 3.診療情況 3.1 病人隔離 有 無 不詳 3.2 如有隔離，隔離地點：醫(yī)院 在家 其它： 3.3 使用抗生素類藥物： 有 無 不詳 3.4 使用藥物名稱： 3.5 使用效果： 有效 效果不明顯 無效 3.6 轉(zhuǎn)歸： 痊愈 好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn) 惡化 死亡 三、實驗室檢驗結(jié)果1. 血常規(guī)： 有 無 /1.2. 血液白細胞總數(shù) 個/L； 1.3. 中性粒細胞 2. 腦脊液常規(guī)： 有 無 2.1. 腦脊液標本采集日期： 年 月 日 /2.2.

5、 檢驗日期： /2.3. 外觀 清晰 微混 混濁 2.4. 腦脊液蛋白質(zhì) g/L（正常值<0.45 g/L） 正常 增高 2.5. 白細胞 個/L(正常值0-15/L) 正常 增多 2.6. 葡萄糖 mmol/L 正常 減少 增高 2.7. 氯化物 mmol/L 正常 減少 增高 3. 病原培養(yǎng): 有 無 3.1. 腦脊液 有 無 Nm培養(yǎng)結(jié)果 陽性 血清群 陰性 未查 Nm特異抗原檢查 陽性 血清群 陰性 未查 Nm特異DNA PCR 陽性 血清群 陰性 未查 3.2. 血液或出血點 有 無 年 月 日 /Nm培養(yǎng)結(jié)果 陽性 血清群 陰性 未查 Nm特異抗原檢查 陽性 血清群 陰性 未

6、查 Nm特異DNA檢查 陽性 血清群 陰性 未查 3.3. 咽試子 有 無 年 月 日 /Nm培養(yǎng)結(jié)果 陽性 血清群 陰性 未查 3.4. 尿液 有 無 年 月 日 /Nm特異抗原檢查 陽性 血清群 陰性 未查 Nm特異DNA PCR 陽性 血清群 陰性 未查 4.血清學(xué)檢測：4.1. 第一份血清： 有 無 標本采集日期： 年 月 日 /Nm特異抗體滴度1X 血清分群 A群 C群 4.2. 第二份血清： 有 無 標本采集日期： 年 月 日 /Nm特異抗體滴度1X 血清分群 A群 C群 5. 藥敏結(jié)果： 有 無 5.1. A群敏感藥品： 5.2. C群敏感藥品： 四、病例分類1. 最終病理診斷結(jié)果 疑似 臨床診斷 實驗室確診 五、與該病例密切接觸者的調(diào)查登記表姓名性別年齡職業(yè)住 址與該病例接觸情況疫 苗接種史備注同住同單位鄰居本表上報日期： 年 月 日 /填 表 說 明1.凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯數(shù)字如：0、1、2、3、。2.請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內(nèi)。3.第16位為縣級國標碼，79位為縣級單位的病例順序編號。如：河南省鄭州市中原區(qū)發(fā)生的第1例流腦病例，其病例編號為： ，其中前6位是該區(qū)的國標碼 ，79位表示該區(qū)的病