醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記

1、如有你有幫助，請購買下載，謝謝！醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書申請單位（人）（章）法定代表人（負責人）簽字：登記號： （醫(yī)療機構代碼）申請日期：年 月 日設置審批文號：湖北省衛(wèi)生計生委制填表說明1、此書為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證時使用。表內所列項目要實事求是，認真填寫，如果寫不下的可另加附頁。2、本表一律用鋼筆填寫，字跡要端正、清楚。3、“環(huán)境”中除院內道路外，其它各項用在相應欄目下填寫。4、本表格市衛(wèi)生計生委一份存檔。5、診療科目代碼前的口內用劃方式填寫。6、醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的。應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。

2、2頁如有你有幫助，請購買下載，謝謝!7、開展?？萍膊≡\療的機構，應填報?？萍膊∷鶎俚脑\療科目。如頸椎病專 科診療機構填報“骨科”，并在“備注欄”注明頸椎病。8、管理人員：指醫(yī)療機構的領導人和職能科室的各級管理人員。后勤人員包括總務、財務、房產、設備、供應室等方面的人員。9、康復醫(yī)學科包括：運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng) 康復治療等。10、儀器設備：包括大型儀器設備和普通設備。普通設備按醫(yī)療機構基本標準逐項填寫機構名稱電 話主管部門（隸屬關系）郵 編所有制 形式全民集體 個體 中外合資合作其他（）服務對象社會 內部 境外人員社會+境外（）申報性質政府辦非營利性其他非營利性營利性

3、（）執(zhí)業(yè)地點法定代表人，性另年齡學歷學位身份證號技術職務負責人姓名，性另年齡學歷學位身份證號技術職務職 工 人 數(shù)人員分類合計全民集體合同工臨時工衛(wèi)生技術人員行政管理人員后勤人員合計瞥其中觀察牙3頁如有你有幫助，請購買下載，謝謝!（張）內科外科婦產科兒科感染 性疾眼 科耳鼻 咽喉口月空科皮膚，卜中醫(yī)科月中瘤不康復而苴 /、他病床椅 數(shù)服務方式口門診口急診 住院家庭病床口巡診 口其他占地面積m2建筑面積m2工作用房m2生活用房m2環(huán) 境水電院內主要道路污物處理污水處理供給自備二有保汽眈保值加給自備有保1優(yōu)保1朝、長水泥瀝吉其他未處丑焚化處理未處眄凈化 處理資 產 狀 況注冊資金萬元固定資產萬元流

4、動資產萬元設備價 值總額萬元庫存藥 品價值萬元銀行存款萬元診療科目及業(yè)務技術人員情況代碼科目人員合計按技術職務分類備注代碼科目人員合計按技術職務分類備注高級中級初級高級中級初級師級士級師級士級 1預防保健科口 4.4.1腎臟移植 2全科醫(yī)療科 4. 5胸外專業(yè) 3內 科口 4.5.1肺臟移植 3. 1呼吸專業(yè) 4. 6心臟大血管專業(yè) 3. 2消化專業(yè)口 4.6.1心臟移植 3. 3神經專業(yè) 4. 7燒傷科專業(yè) 3. 4心血管專業(yè) 4. 8整形專業(yè) 3. 5血液專業(yè) 4. 9其他 3. 6腎病學專業(yè) 5婦產科 3. 7內分泌專業(yè) 5. 1婦科專業(yè) 3. 8免疫學專業(yè) 5. 2產科專業(yè) 3. 9生

5、態(tài)反應專業(yè) 5. 3計劃生育專業(yè)口 3. 10老年裝電業(yè)口 5. 4優(yōu)生學專業(yè)口 3. 11其 他口 5. 5生殖健康與不孕癥 4外 科 5. 6其他 4. 1普外專業(yè) 6婦女保健 4.1.1肝臟移植 6. 1青春期保健口 4.1.2胰腺移植 6. 2圍產期保健 4.1.3小腸移植 6. 3更年期保健 4. 2神經專業(yè) 6. 4心理衛(wèi)生 4. 3骨科專業(yè) 6. 5婦女營養(yǎng) 4. 4泌外專業(yè) 6. 6其他診療科目及業(yè)務技術人員情況代碼科目人員土史什小H口攵八來備注代碼科目人同土史土士小H口攵Zk來備注高級中級“初改高級中級初級師級士級師級士級 7兒科 9. 6其他 7. 1斫生兒專業(yè) 10眼科

6、7. 2小兒傳染病 11耳鼻咽喉科 7. 3小兒消化口 11. 1耳科 7. 4小兒呼吸口 11. 2鼻科 7. 5小兒心臟病口 11. 3咽喉科 7. 6小兒腎病口 11. 4其他 7. 7小兒血液病 12口腔科 7. 8小兒神經病 12. 1牙體牙髓狀心業(yè) 7. 9小兒內分泌 12. 2牙周病G業(yè)17.10小兒遺傳病 12. 3口腔粘膜病G業(yè)17.11小兒免疫 12. 4兒童口腔專業(yè)17.12其他 12. 5口腔頜面外科專業(yè) 8小兒外科 12. 6口腔修復 8. 1小兒普外 12. 7口腔止畸 8. 2小兒骨科 12. 8口腔種植 8. 3小兒泌外 12. 9口腔麻醉 8. 4小兒胸心 1

7、2, 10口腔頜面醫(yī)學影像 8. 5小兒神經 12, 11口腔病理 8. 6其他 12, 12預防口腔 9兒童保健 12, 13其他 9. 1生長發(fā)育 13皮膚科 9. 2兒童宮養(yǎng) 13. 1皮膚病 9. 3心理衛(wèi)生 13. 2性傳播疾病 9. 4五官保健 13. 3其他 9. 5兒童康復診療科目及業(yè)務技術人員情況代碼科目人員按技術職務分類備注代碼科目人員按:皮術職務分備注高級中級初級高級中級初級師級士級師級士級 14醫(yī)療美容科 18地方病科 14.1美容外科 19月中瘤科 14.2美咨牙科 20急診醫(yī)學科 14.3美容皮膚科 21康復醫(yī)學科 14.4美容中醫(yī)科 22運動醫(yī)學科 15精神科 2

8、3職業(yè)病科 15.1精神病口 23.1職業(yè)中毒 15.2精神衛(wèi)生 23.2塵肺 15.3藥物依賴 23.3放射科 15.4精神康復 23.4物理因素損傷 15.5社區(qū)防治 23.5職業(yè)健康 伏 七占 15.6臨床心理 23.611 iL v其他 15. 7司法精神 24臨終關懷科 15.8其他 25特種醫(yī)學與 軍事醫(yī)學科 16感染性疾病科 16.1腸道傳染病 26麻醉科 16.2呼吸道傳染病 27疼痛科 16.3肝炎專業(yè) 28重癥醫(yī)學科 16.4蟲媒傳染病 30醫(yī)學檢驗科 16.5動物源性傳染病口 30.1臨床體液血液 16.6蠕蟲病 30.2微生物學 16. 7其他 30.3化學檢驗 17結

9、核病科診療科目及業(yè)務技術人員情況代碼科目AM坨士士小日口朵米備注代碼科目人員坨士士小日口朵米備注高級中級高級/ I、y中級初級師級士級師級士級 30. 4免疫血清學 50. 8口腔科 30. 5細胞分子遺傳學 50. 9月中瘤科 30. 6其他口 50. 10骨傷科 31病理科 50, 11肛腸科 32醫(yī)學影像科 50. 12老年病科 32. 1X線診斷 50. 13針灸科 32. 2CT診斷口 50. 14推拿科 32. 3磁共振 50. 15康復醫(yī)學 32. 4核醫(yī)學 50. 16急診科 32. 5超聲診斷口 50. 17預防保健科 32. 6心電診斷 50. 18其他 32. 7腦電及腦

10、血流圖 51民族醫(yī)學科 32. 8神經肌肉圖 52中西醫(yī)結合科 32. 9介入放射學藥劑科 32,10放射治療中藥 32,11其他西藥 50中醫(yī)科護理口 50. 1內科膳食科口 50. 2外科設備科 50. 3婦產科房產科 50. 4兒科財務科 50. 5皮膚科統(tǒng)計科 50. 6眼科 50. 7耳鼻咽喉科儀器設備登記表名 稱規(guī)格產地臺件價值（力兀）購入時間運行狀態(tài)年月日主要業(yè)務技術項目登記表科別項目名稱開同#己力臺日寸問業(yè)務技術項目水平說明經營性質資金來源和性質:結余資金的用途:16頁合資、合作醫(yī)療機構（項目）情況（包括名稱、內容、范圍、方式、投資來源 及份額、收益分配、合作時限等）：提交文件證件和上級主管部門意見中 請 執(zhí) 業(yè) 登 記 提 交 的 文 件 證 件上級主管部門簽署意見核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構類別：名 稱：地 址：郵政編碼：法定代表人（主要負責人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：m2建筑回積：m2診療科目：床位數(shù)：張牙椅數(shù)：張