精品資料（2021-2022年收藏）臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀講解

1、中國護(hù)理管理 2011年7月15日 第11卷 第7期中國護(hù)理管理1作者單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理部,400014作者簡介:魏曉瓊,本科通訊作者:鄭顯蘭,碩士,主任護(hù)師,主任,碩士生導(dǎo)師中圖分類號 R47臨床路徑(Clinical Pathway , CP是一種包含了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、成本控制、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI、PDCA 循環(huán)等理論的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療護(hù)理模式。2009年,衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑編制工作啟動,并于2009年8月成立了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會。截至2010年6月,衛(wèi)生部已制定下發(fā)了22個專業(yè)118個病種的臨床路徑,作為新型的醫(yī)療流程和質(zhì)量管理工具,臨床路徑具有綜合性、時效性、多

2、專業(yè)合作性以及結(jié)果可測量等特點(diǎn)1,但在其實(shí)施過程中,會不可避免地出現(xiàn)偏離臨床路徑的情況,即發(fā)生變異(variance。標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的頒布,有利于臨床路徑管理工作的開展和推廣,也為相關(guān)病種的變異分析工作提供了有力依據(jù)。對各種變異現(xiàn)象進(jìn)行管理與分析,揭示變異的原因,為臨床路徑提供持續(xù)的、及時的正反饋,是臨床路徑順利實(shí)施和不斷完善的關(guān)鍵。隨著臨床路徑在國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的廣泛應(yīng)用,有關(guān)變異的研究也正在逐步深入,現(xiàn)綜述如下。1 變異的概念與分類1.1 變異的概念臨床路徑領(lǐng)域中變異的概念,目前尚未有統(tǒng)一表述。例如,歐洲各國已實(shí)行臨床路徑20多年,據(jù)2005年歐洲臨床路徑協(xié)會(簡稱EPA對23個歐洲國家的

3、調(diào)查結(jié)果顯示,不同國家對變異的定義皆有不同2。國內(nèi)研究人員將個別患者偏離標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑的情況或在沿著標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異3?？傊?變異是“臨床路徑執(zhí)行過程中發(fā)生的不同于預(yù)期計劃的意外事件”4。1.2 變異的分類1.2.1 根據(jù)變異性質(zhì)分類:臨床路徑中的變異可分為正性變異和負(fù)性變異5。正性變異可以促進(jìn)患者的疾病轉(zhuǎn)歸,能夠縮短住院天數(shù)(length of stay ,LOS或者減少住院費(fèi)用,對于這一類變異要分析其合理性,作為完善路徑的依據(jù);負(fù)性變異會導(dǎo)致患者治療時間延遲,最終使住院天數(shù)或者住院費(fèi)用增加,對于此類變異應(yīng)詳細(xì)分析其成因,采取相應(yīng)措施及時糾正,避免再次發(fā)生

4、6。1.2.2 根據(jù)變異來源分類:在變異分析的過程中,通常根據(jù)變異的來源將其分為3類:與患者相關(guān)的變異,與醫(yī)護(hù)人員/服務(wù)提供者相關(guān)的變異,與醫(yī)院系統(tǒng)/社區(qū)相關(guān)的變異7。1.2.3 根據(jù)變異發(fā)生時間分類:一般分為:入院前變異,如入院前檢查未完善、急診入院等;住院期間變異,如床位緊張、患者配合程度低、出現(xiàn)并發(fā)癥等;出院變異,即提前或延遲出院;出院后變異,如疾病復(fù)發(fā)等8。1.2.4 根據(jù)變異管理的難易程度分類:可以分為可控變異和不可控變異?？煽刈儺惖陌l(fā)生是不合理的,可以通過相應(yīng)措施加以制止和杜絕,醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院系統(tǒng)原因造成的變異多屬于此類。不可控變異的發(fā)生具有一定合理性,如患者特殊需求和疾病變化等原

5、因引起的變異多數(shù)屬于不可控的范疇9?？煽刈儺愂亲儺惙治龅闹攸c(diǎn)內(nèi)容,也是醫(yī)院路徑管理的主要對象。2 變異分析的意義臨床路徑的實(shí)際執(zhí)行情況與原定標(biāo)準(zhǔn)路徑存在差異,導(dǎo)致變異的發(fā)生,這是醫(yī)護(hù)人員以及進(jìn)入臨床路徑管理模式的患者面臨的一大難題,必須及早地發(fā)現(xiàn)、記錄這些變異,并對其進(jìn)行分析,以便確定變異原因,尋求解決途徑10。只有在反復(fù)的臨床驗(yàn)證和分析、反饋過程中,臨床路徑的實(shí)用性與優(yōu)越性才能得到不斷強(qiáng)化。有國外研究者稱11,變異分析融藝術(shù)與科學(xué)于一體,是保證臨床路徑有效性的核心。在臨床路徑實(shí)施過程中,變異分析是重要的質(zhì)量控制方法。首先,在標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的醫(yī)療護(hù)理流程中識別和分析變異現(xiàn)象,有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行

6、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI,有利于促進(jìn)患者疾病的轉(zhuǎn)歸12。其次,通過發(fā)現(xiàn)、分析和處理變異,醫(yī)護(hù)人員可以收集到大量的臨床資料,以不斷積累相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn),降低醫(yī)療行為的隨意性,從而促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員技能水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。第三,變異分析時,執(zhí)行實(shí)施評價修改制度13,找到疾病治療的最佳方案,有利于整體醫(yī)療流程的優(yōu)化,有利于提高臨床路徑實(shí)施的成功率,最終達(dá)到縮短平均住院日,減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。3 變異分析的步驟與臨床路徑的實(shí)施并存的變異資料臨床路徑變異分析研究現(xiàn)狀 魏曉瓊鄭顯蘭特別策劃·臨床路徑與護(hù)理實(shí)踐 Special Planning中國護(hù)理管理1Chinese Nursing Managemen

7、t V ol.11, No. 7 July.15, 2011的收集分析、臨床路徑的評價修正是臨床路徑成功的關(guān)鍵14,變異分析方法主要包括兩部分內(nèi)容。3.1 收集、記錄變異在臨床路徑實(shí)施過程中,應(yīng)成立由醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)專家組成的臨床路徑工作小組。工作人員應(yīng)該及時識別不同類型的變異情況,并將之記錄在變異記錄單上,這是變異分析得以實(shí)施的基礎(chǔ)。變異記錄單是臨床路徑文件體系中必不可少的組成部分,其記錄的內(nèi)容將作為分析路徑實(shí)施效果的重要參考依據(jù)15。收集和記錄的內(nèi)容應(yīng)包括變異時間、變異名稱、變異的主要原因、變異性質(zhì)(正性/負(fù)性以及記錄者簽名,記錄內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)。3.2 分析、處理變異參與臨床路

8、徑的醫(yī)生和護(hù)士都有分析變異的職責(zé)16,他們是變異分析的主要執(zhí)行者。臨床路徑工作小組應(yīng)定期對收集到的變異情況進(jìn)行處理,尋找變異發(fā)生的原因,根據(jù)變異的可控性,選擇有效的干預(yù)措施,促進(jìn)臨床路徑的持續(xù)完善。對于發(fā)生頻率過高的變異現(xiàn)象,應(yīng)對臨床路徑相關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行修改。對于變異程度超過臨床路徑調(diào)節(jié)能力的病例,經(jīng)小組討論后可以中止其路徑,實(shí)行個案醫(yī)療。由于臨床路徑是由一系列的時間相關(guān)性活動組成,因此變異分析需要處理大量的時間性數(shù)據(jù),計算機(jī)輔助的路徑分析方法有助于解決這一問題17。例如Microsoft Access 程序?qū)?shù)據(jù)的收集和檢索很有幫助,但若要進(jìn)行更深層次的分析,則需要使用更復(fù)雜的程序18。為了便于

9、利用計算機(jī)進(jìn)行操作和查找,需要對變異事項(xiàng)分類編碼,而國內(nèi)的變異編碼系統(tǒng)目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)19。4 變異分析的應(yīng)用變異分析的應(yīng)用研究在國內(nèi)外實(shí)施臨床路徑的病種中多有報道,如腎移植術(shù)、腦卒中、冠狀動脈造影術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、影像輔助下的肺葉切除術(shù)等6-7,9,11,20,研究者們充分肯定了變異分析對于優(yōu)化臨床路徑的積極意義。新加坡國立大學(xué)附屬醫(yī)院的Widjaja 等21將變異分析應(yīng)用于腦卒中的臨床路徑,發(fā)現(xiàn)了4個影響住院天數(shù)(LOS最主要的變異項(xiàng)目,分別是住院患者人數(shù)過多、在附屬機(jī)構(gòu)等待床位時間延長、頭部CT 掃描結(jié)果延遲、附屬機(jī)構(gòu)不完善的申請制度。該研究認(rèn)為,變異分析可以有效地識別

10、引起LOS 增加的主要變異項(xiàng),通過采取有針對性的干預(yù)措施,提高了臨床路徑在腦卒中患者健康照護(hù)中的作用。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的楊炯等22對白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)的臨床路徑進(jìn)行變異分析,探討了白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后,臨床路徑管理的變異情況及如何持續(xù)改進(jìn),為臨床路徑科學(xué)化管理提供了依據(jù)。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的劉曉英等23進(jìn)行了人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的變異分析,研究認(rèn)為術(shù)前住院天數(shù)對變異產(chǎn)生的影響最大,并提出了改進(jìn)措施,如制訂嚴(yán)格的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床路徑的納入、排除標(biāo)準(zhǔn),設(shè)置變異記錄單和變異編碼表,完善原有臨床路徑表格。高艷紅24進(jìn)行了變異管理對科室質(zhì)量控制的影響性研究,對臨床路徑流程中

11、產(chǎn)生的變異原因進(jìn)行分析,區(qū)分可避免原因與不可避免原因,并針對可避免原因提出改進(jìn)措施。不斷優(yōu)化、改進(jìn)的臨床路徑在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上取得了良好的效果。5 小結(jié)由于疾病本身的動態(tài)性、發(fā)展性和患者個體的差異性,變異現(xiàn)象的產(chǎn)生是正常的、允許的。目前,我國臨床路徑的應(yīng)用還處于起步階段,變異分析的重要性還沒有得到足夠重視,變異分析的方法相對單一,關(guān)于變異分析的研究也僅局限于少數(shù)病種。Larry S 25認(rèn)為,變異分析不能等同于統(tǒng)計分析,也不是簡單的信息反饋,必須將其與整體組織的改進(jìn)措施、醫(yī)療工作的過程相結(jié)合,才能對臨床實(shí)踐有切實(shí)指導(dǎo)作用。臨床路徑工作的開展,對醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有長遠(yuǎn)意義,而科學(xué)、嚴(yán)格的變異分

12、析管理制度的建立,是臨床路徑管理模式融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理體系的重要保證。參考文獻(xiàn)1李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用.中華護(hù)理雜志,2010,45(1:59-61.2 張文燕.臨床路徑的歐洲試驗(yàn)田.中國醫(yī)院院長,2009(24:45-47.3 蔣小劍.現(xiàn)代護(hù)理導(dǎo)論.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2008:162.4 Cheah J.Development and implementation of a clinical pathway programme in an acute care general hospital in Singapore.Int J Qual Health Care, 2

13、000,12(5:403-412.5 Hyett KL, Podosky M, Santamaria N,et al.Valuing variance:the importance of variance analysis in clinical pathway utilisation.Au Health Rev, 2007,31(4:565-570.6 宋丹,劉成偉,王軍,等.冠狀動脈造影臨床路徑實(shí)施過程中的變異及對策探析.中國醫(yī)院管理, 2009,29(10:30-31.7 Dalton P, Macintosh DJ, Pearson B. Variance analysis in cl

14、inical pathways for total hip and knee joint arthroplasty. J Qual Clin Pract,2000(20 :145-149.8 戴紅霞,成翼娟.臨床路徑科學(xué)高效的醫(yī)療護(hù)理管理新模式.中華護(hù)理雜志,2003,38(3: 208-211.9 王冬,朱士俊,張明學(xué),等.骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例臨床路徑變異的管理與分析.中華醫(yī)院管理雜志, 2003,19(10:600-601.10 Verdú A, Maestre A, López P,et al.Clinical pathways as a healthcare tool

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16、analysis of a clinical pathway of video-assisted lobectomy for lung cancer.Surg T oday,2009,39(2 :104-109.13 雪麗霜,楊曉婭,譯.日本對臨床護(hù)理路徑管理的研究.國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊,2001,20(12: 547-549.14 趙杰剛,阿部俊子.日本臨床路徑實(shí)施概況及護(hù)理文件模式.中華護(hù)理雜志,2004,39(5:391-393.15 王冬,朱士俊,王巖,等.臨床路徑管理方法的建立.中華醫(yī)院管理雜志,2003,19(10:596-597.16 董葉麗.新加坡樟宜綜合醫(yī)院的臨床路

17、徑.中華護(hù)理雜志,2002,37(7:560.17 Every NR,Hochman J,Becker R,et al.Critical pathways:a riview.Circulation,2000(101:461-465.18 Wilson S, Bin J, Sesperez J,et al.Clinical pathways-can they be used in trauma care.AnSpecial Planning 特別策劃·臨床路徑與護(hù)理實(shí)踐中國護(hù)理管理 1中國護(hù)理管理 2011年7月15日 第11卷 第7期作者單位:復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,200032 上海市

18、作者簡介:周英鳳,博士,講師護(hù)理經(jīng)濟(jì)研究文獻(xiàn)計量分析周英鳳程曉明曹艷佩隨著經(jīng)濟(jì)全球化和市場國際化的發(fā)展,衛(wèi)生系統(tǒng)也在經(jīng)歷著重大的改革,全球化的衛(wèi)生服務(wù)改革涉及到重新構(gòu)架衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng),使之能更合理地配置有限的資源,并提高其利用效率1。而經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提高了人民的生活水平,人們生活方式的改變及健康觀念的轉(zhuǎn)變也拓寬了護(hù)理的外延,護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū),從疾病護(hù)理走向疾病預(yù)防,從救護(hù)生命到關(guān)注生命質(zhì)量2。在此國際背景下,20世紀(jì)80年代,以護(hù)理成本核算、護(hù)理市場開發(fā)、護(hù)理經(jīng)濟(jì)管理、護(hù)理服務(wù)相關(guān)政策等為主與護(hù)理經(jīng)濟(jì)相關(guān)的研究在國外興起,并逐漸形成了理論體系3。而國內(nèi)護(hù)理經(jīng)濟(jì)相關(guān)的研究起步較晚,但根據(jù)中國20

19、15年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展目標(biāo)的要求,隨著我國經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變,衛(wèi)生服務(wù)體制也發(fā)生了巨大變化。在日益競爭的醫(yī)療服務(wù)市場中,如何降低成本、提高效率,最優(yōu)化地籌集、配置和利用有限的衛(wèi)生資源,滿足人民群眾的醫(yī)療需求,提高人民群眾的健康素質(zhì)和生命質(zhì)量,都需要有護(hù)理經(jīng)濟(jì)的理論和實(shí)踐來指導(dǎo),這為護(hù)理經(jīng)濟(jì)的研究和發(fā)展提供了較好的國內(nèi)壞境4。因此,本文擬采用文獻(xiàn)計量分析方法了解國內(nèi)護(hù)理經(jīng)濟(jì)研究的現(xiàn)狀,明確護(hù)理經(jīng)濟(jì)的研究范疇,提出護(hù)理經(jīng)濟(jì)研究的未來發(fā)展方向,為促進(jìn)國內(nèi)護(hù)理經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提供參考。1 資料來源與方法1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選檢索數(shù)據(jù)庫為中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMdisc,檢索時間段為1

20、990-2009年,以關(guān)鍵詞為“護(hù)理經(jīng)濟(jì)”“護(hù)理需求”“護(hù)理供給”“護(hù)理市場”“護(hù)理保險”“護(hù)理成本”“護(hù)理人力資源”“護(hù)理價值”“護(hù)理價格”“護(hù)理效益”“護(hù)理經(jīng)濟(jì)評價”進(jìn)行檢索,剔除與本研究無關(guān)、無法找到鏈接以及同一篇文章發(fā)表在不同期刊的文獻(xiàn),共篩選出1142篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。1.2 文獻(xiàn)評閱數(shù)據(jù)庫建立與錄入根據(jù)本研究的目標(biāo)和內(nèi)容,編制了文獻(xiàn)評閱指標(biāo)體系,包括兩大類:第一大類主要是反映文獻(xiàn)基本情況的指標(biāo),包括文題、作者、作者單位、雜志來源、發(fā)表年份、基金來源、文獻(xiàn)類型、論述方法、資料收集及統(tǒng)計方法等;第二大類主要是針對護(hù)理經(jīng)濟(jì)研究內(nèi)容的指標(biāo),包括研究場所、針對人群及研究內(nèi)容等。對以上各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了界定和編analysis of their ability to fit the patient.Injury, 2001(32:525-532.19 董風(fēng)華.臨床路徑表的網(wǎng)絡(luò)資源調(diào)查和設(shè)計分析.