頸動脈支架專家共識

1、治療原則和方法一、適應(yīng)癥1、主要適應(yīng)癥：影像檢查證實頸動脈狹窄率達(dá)到 70%并伴有明 確相關(guān)的癥狀和體征者；頸動脈狹窄率為50%以上且伴有明 確的潰瘍形成和（或）不穩(wěn)定斑塊者。2、次要適應(yīng)癥：無癥狀性單側(cè)頸動脈狹窄，管腔狹窄率（直徑） 大于80%者；無癥狀雙側(cè)頸動脈狹窄，狹窄直徑均大于70% 者；無癥狀雙側(cè)頸動脈狹窄，狹窄直徑5070%,但需要進(jìn) 行全麻的重大手術(shù)者，為預(yù)防發(fā)生術(shù)中腦缺血可在術(shù)前行單 狽寸CAS。3、特殊適應(yīng)癥：影像檢查證實頸動脈完全閉塞， 但閉塞段長度10mm，且遠(yuǎn)端流出道通暢且并伴有明確相關(guān)的癥狀和體 征者，在技術(shù)可行的情況下屬特殊適應(yīng)癥。二、禁忌癥1. 嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾患

2、，如病變側(cè)腦功能完全喪失、癱瘓等。2. 頸動脈完全閉塞，病變長度大于10mm,伴有影像證實的血管 內(nèi)血栓和多段狹窄者。3. 有出血傾向的同側(cè)顱內(nèi)靜脈畸形或動脈瘤，又不能提前或同時 給予治療者。4. 3個月內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生過大面積腦梗死者。5. 嚴(yán)重心肝腎功能障礙、對比劑過敏等血管造影禁忌者。三、術(shù)前準(zhǔn)備a) 明確診斷和制定治療方案： 術(shù)前必須經(jīng)影像檢查， 準(zhǔn)確評價頸 動脈狹窄的病變性質(zhì)、 程度及病變范圍， 有條件者可行腦血流 灌注成像。也需要進(jìn)行相關(guān)的臨床實驗室檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體 檢。臨床資料搜集完成后， 由至少 1 名副主任醫(yī)師組織術(shù)前討 論，以確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方案。 本術(shù)應(yīng)按

3、照三級介入手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。b) 簽訂知情同意書： 術(shù)前必須簽署手術(shù)知情同意書。 主要內(nèi)容包 括本術(shù)的風(fēng)險和可能的獲益情況。 要和患者及家屬做好充分的 談話和溝通，盡可能回答他們提出的疑問。c) 患者準(zhǔn)備：局部麻醉術(shù)前 6h、全身麻醉術(shù)前12h禁飲食。腹 股溝區(qū)備皮的等同腦血管造影術(shù)前準(zhǔn)備。 術(shù)前應(yīng)規(guī)范性給予抗 血小板藥物：術(shù)前口服腸溶阿司匹林100mg/次，1次/d,和(或) 氯吡格雷75mg/次，1次/d，至少35d。需急診手術(shù)者，應(yīng)在 術(shù)前 6h 將上述藥物 3d 的總量一次性口服。 除一般性術(shù)前準(zhǔn)備 外必須建立有效的靜脈通道。d) 器械準(zhǔn)備：根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，做好充分的器材

4、準(zhǔn)備。 常用器材將在以下的手術(shù)操作要點(diǎn)中簡要介紹。四、治療方法a) 方法的選擇：動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄直接選擇支架植入 術(shù)，不推薦做單純球囊擴(kuò)張治療， 纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良和大動脈 炎引起的頸動脈狹窄首選球囊擴(kuò)張成形術(shù)， 擴(kuò)張術(shù)中發(fā)生夾層 等并發(fā)癥時可植入支架治療； 動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄行支 架植入術(shù)中推薦使用腦保護(hù)裝置。2、操作要點(diǎn)：（1）血管造影：首先行常規(guī)主動脈弓、頸動脈造影 和選擇性全腦血管造影。 （ 2）遠(yuǎn)端 EPD 技術(shù)：通過超滑導(dǎo)絲【0.035in （1in二2.54cm） /150cm】、超長導(dǎo)管（如 125cm 5F MPA 導(dǎo)管和 VTK 導(dǎo)管）和 8F MPA 導(dǎo)引導(dǎo)管

5、（或 6F 導(dǎo)引長鞘）三者 同軸技術(shù)，或超滑導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管選擇性插管至頸外動脈遠(yuǎn)端， 通過260cm導(dǎo)絲交換技術(shù)。以上方法將導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘頭端置于 狹窄近端預(yù)定位置（通常位于狹窄病變近端35cm）。經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘輸送遠(yuǎn)端 EPD 通過狹窄至頸內(nèi)動脈狹窄遠(yuǎn)端預(yù)定位置（至少位于狹窄病變遠(yuǎn)端3cm以上）釋放EPD。如果狹窄病變90% 以上（近閉塞病變），為防止 EPD 通過困難和減少栓子脫落風(fēng)險。提倡先行小球囊（直徑2.5mm）預(yù)擴(kuò)張后再將EPD輸送裝置通過 狹窄病變。目前市場上有多種遠(yuǎn)端 EPD 裝置供選擇，不同 EPD 的原理和使用方法類似。 遠(yuǎn)端 EPD 是在狹窄病變的遠(yuǎn)端放置一過 濾網(wǎng)，術(shù)

6、中允許血流通過，但可將脫落的栓子捕獲，支架植入后 取走濾網(wǎng)。 熟悉不同 EPD 的使用特點(diǎn)有助于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā) 生。目前還缺少比較不同遠(yuǎn)端 EPD 的安全性和有效性的隨機(jī)對照 研究。（3）近端 EPD 技術(shù)：超滑導(dǎo)絲（ 0.035in/150cm）、 45F 造影導(dǎo)管選擇至頸外動脈，通過長導(dǎo)絲（260cm）交換近端栓子 保護(hù)裝置至預(yù)定位置，選擇0.014in治療導(dǎo)絲通過狹窄至頸內(nèi)動脈 遠(yuǎn)端。近端保護(hù)裝置國內(nèi)使用極少，原理是采用兩個閉塞球囊分 別阻斷頸總動脈和頸外動脈， 使頸內(nèi)動脈血流暫時停滯甚至逆流。 支架植入后通過導(dǎo)引導(dǎo)管回抽頸動脈的一定量血液，將可能脫落 的栓子吸出體外。近端保護(hù)裝置和

7、遠(yuǎn)端保護(hù)裝置缺乏安全性和有 效性的對比研究。 因此，原則上應(yīng)該選擇操作者最為熟悉的 EPD。 （4）支架植入： 通過遠(yuǎn)端保護(hù)裝置自身導(dǎo)絲或近端保護(hù)裝置放置 的治療導(dǎo)絲對狹窄頸動脈行球囊擴(kuò)張和支架植入術(shù)。對重度狹窄 病變推薦進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)。支架植入前預(yù)擴(kuò)張多主張采用5 6mm直徑，長度2030mm球囊，擴(kuò)張后植入自膨式頸動脈支架 多不再需要后擴(kuò)張。若植入支架后仍殘余再狹窄大于 30%，再行 5 6mm 球囊做后擴(kuò)張。目前市場上頸動脈專用支架種類較多， 均為自膨式，編織或激光切割制作而成。常用支架的規(guī)格為直徑 79mm,長度3040mm。長度為60mm的支架使用較少。哪種 支架在治療頸動脈狹窄

8、方面更具安全性和有效性尚缺乏有力證 據(jù)。（5）支架植入后即刻檢查：支架植入后即刻行頸動脈血管造 影,觀察頸動脈內(nèi)是否充盈缺損 （栓子）,確認(rèn)沒有后再回收 EPD, 并在體外進(jìn)行沖洗,以確認(rèn)是否捕捉到紅白栓子。若造影發(fā)現(xiàn)頸 動脈有栓子存在,應(yīng)即刻采取導(dǎo)管取栓和藥物溶栓治療。確認(rèn)栓 子取出或溶解消失后,再取出 EpD 。 （6）完成手術(shù)后檢查：再次 進(jìn)行治療側(cè)頸動脈和顱內(nèi)血管造影評價,達(dá)到形態(tài)學(xué)療效滿意和 查體沒有腦缺血并發(fā)癥則手術(shù)操作完成。五、操作注意事項 1術(shù)中血壓的控制：如患者基礎(chǔ)血壓不正常,在開通頸動脈狹窄 前應(yīng)給以適度降壓。推薦收縮壓降至正常或比基礎(chǔ)血壓降低2030mmHg。2頸動脈竇壓

9、力反射的處理： 在頸動脈狹窄球囊擴(kuò)張和植入支架 前，備好阿托品1mg, 旦出現(xiàn)嚴(yán)重心率過緩（小于 40次/分） 和血壓降低（收縮壓小于90mmHg）,可靜脈推注阿托品。若收縮 壓難以維持在90mmHg，可給以多巴胺類升壓藥物。將心率和血 壓控制在正常范圍或收縮壓低于正常 2030mmHg。術(shù)后要動態(tài) 監(jiān)測血壓至少24h,或至穩(wěn)定為止。如出現(xiàn)心臟驟停或心率持續(xù) 小于 40 次/分，置入臨時起搏器。由于部分患者在頸動脈狹窄擴(kuò) 張和支架術(shù)中迷走神經(jīng)反射輕微，或迅速恢復(fù)正常，使用阿托品 會使血壓升高，有加重腦過度灌注風(fēng)險。所以不推薦擴(kuò)張前預(yù)防 性使用阿托品。3. 抗凝藥物的使用：術(shù)前即刻靜脈推注肝素

10、50U/kg，術(shù)中持續(xù)經(jīng) 導(dǎo)引導(dǎo)管加壓灌注肝素等滲鹽水。4. 球囊擴(kuò)張：對于頸動脈近閉塞性狹窄，預(yù)計遠(yuǎn)端EPD 通過有一定難度時可先行小球囊（直徑 23mm）預(yù)擴(kuò)張后再放置EPD; 或使用近端保護(hù)裝置。對于重度狹窄（直徑大于 70%）植入支架 前推薦采用等大球囊（直徑 56mm）預(yù)擴(kuò)張。植入支架后若仍 有殘余狹窄大于 30%，再行后擴(kuò)張。5. 麻醉的選擇。推薦采用局部麻醉，必要時采取全身麻醉。六、術(shù)后處理1. 嚴(yán)密觀察病情變化，至少 24h 心電、血壓監(jiān)護(hù)，或監(jiān)護(hù)至心電、 血壓平穩(wěn)。2. 術(shù)后經(jīng)靜脈滴注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝治療至少24h。3術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用術(shù)前所用的抗血小板藥物治療， 持續(xù)

11、至少術(shù)后6 12個月。七、并發(fā)癥及其防治1腦梗死：腦梗死是CAS術(shù)中最主要的并發(fā)癥，發(fā)生率在25%。 目前認(rèn)為在術(shù)中使用EPD可以減少腦栓塞事件的發(fā)生概率。另外, 術(shù)前和圍術(shù)期有效的抗栓治療是公認(rèn)的預(yù)防手段。術(shù)中一旦發(fā)生 嚴(yán)重栓塞事件應(yīng)立即進(jìn)行動脈溶栓和取栓治療。2腦過度灌注損傷：腦過度灌注是指嚴(yán)重的頸動脈狹窄解除后， 同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。有 報道腦出血發(fā)生率在 0.5%左右。圍手術(shù)期有效的血壓控制是預(yù)防 過度灌注損傷的最有效手段。癲癇發(fā)作及顱內(nèi)出血被認(rèn)為是嚴(yán)重 過度灌注損傷的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即停止抗凝治療。嚴(yán)重者 可考慮腦室引流或外科治療。3. 頸動脈并

12、發(fā)癥：血管痙攣多可自行恢復(fù)，也可采用血管擴(kuò)張藥 物，如硝酸甘油、尼莫地平動脈推注可取得即刻療效。頸動脈和 頸動脈支架內(nèi)急性血栓形成應(yīng)在積極抗凝和溶栓治療的基礎(chǔ)上， 考慮動脈導(dǎo)管取栓治療。4. 心血管并發(fā)癥：主要表現(xiàn)為心動過緩、心臟驟停及低血壓。是 由于頸動脈球內(nèi)感受器對機(jī)械壓迫導(dǎo)致的迷走神經(jīng)反射引起。常 出現(xiàn)在頸動脈分叉部位的球囊擴(kuò)張時，也可在支架植入后發(fā)生。 球囊擴(kuò)張和支架置入前要準(zhǔn)備阿托品，一旦發(fā)生迷走反射立即靜 脈推注0.51mg，能有效防止心動過緩的發(fā)生。必要時使用臨時 起搏器。發(fā)生持續(xù)低血壓時，可使用穩(wěn)定血壓藥物，如多巴胺等。5. 一般并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)損傷，局部血腫形成，對比劑過敏、對

13、比 劑腎病等。處理原則參照動脈血管造影等有關(guān)治療方案。療效評價1、頸動脈狹窄內(nèi)支架成形術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)： （ 1 ）殘存狹窄小于30%，和（或）跨狹窄段壓力差小于10mmHg （不做為常規(guī) 推薦）；（ 2）相關(guān)臨床癥狀改善或消失； （ 3）無嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)生。目前，據(jù)大宗病例統(tǒng)計， 頸動脈支架成形術(shù)的技術(shù)成 功率達(dá) 95% 100%，隨訪 3 5 年，支架通暢率為 85% 95%。2、隨訪：建議分別于術(shù)后 1、3、6和 1 2個月定期對患者進(jìn)行 神經(jīng)系統(tǒng)全面復(fù)查， 并行頸動脈彩色超聲檢查。 當(dāng)懷疑頸動 脈支架后再狹窄時， 同時進(jìn)行 CTA 或直接行血管造影檢查。1 年后建議每 6 個月復(fù)查 1 次。僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fStudien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwen