工業(yè)設(shè)備清洗單位資質(zhì)評定辦法申請書

1、附件3工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請表申報企 填報日XXXXXXXXXX（公章） XXXX 年XX 月 XX日中國工業(yè)清洗協(xié)會填表須知一、本表適用于工業(yè)清洗企業(yè)進行清洗資質(zhì)的申請及核定、換證、增 項、升級和資質(zhì)延續(xù)。二、本表要求用計算機打印，不得涂改。三、本表第一至第十二部分由企業(yè)填寫。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，避免 使用簡稱、縮寫，不得遺留空項。四、本表第十三至第十四部分由評審組和評審單位依據(jù)審查情況如實 填寫、評定。五、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除萬元、保留一位小數(shù)外，其余 均為整數(shù)。六、本表中帶的位置，用"選擇填寫。七、本表在填寫時如需加頁，一律使用 A4 (210X 297)型紙。八、本表須

2、附有關(guān)附件材料。附件材料按“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、現(xiàn)有 資質(zhì)證書正副本、 企業(yè)章程， 法定代表人、 技術(shù)負責(zé)人、 財務(wù)負責(zé)人、 經(jīng)營負責(zé)人資料，財務(wù)及統(tǒng)計資料 ; 代表性項目的合同及質(zhì)量驗收、 安全評估資料 ; 項目經(jīng)理(或注冊建造師)資料；項目技術(shù)和經(jīng)濟管 理人員資料 ; 技師和技工資料及其它資料”的順序分冊裝訂。九、單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專用章，單位內(nèi)設(shè)機構(gòu)印章無效。企業(yè)申請資質(zhì)類別和等級現(xiàn) 有 資 質(zhì) 等 級資質(zhì)證書號：資質(zhì)類別及批準(zhǔn)時間：1、批準(zhǔn)時間：2、批準(zhǔn)時間：申請 類型化學(xué)清洗升級物理清洗升級重新核定口 延續(xù)口其他口本企業(yè)申請專項資質(zhì)1.類別級2.類別級法定代表人簽字：（

3、公章）XXXX年XX月XX日企業(yè)法定代表人聲明本人 XXX（法定代表人）XXXXXXXXX（身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的工業(yè)清洗企業(yè)資質(zhì)申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的,同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。本企業(yè)在截至申報之日之前一年內(nèi)未有質(zhì)量、安全 事故，以及其他違法違規(guī)行為。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質(zhì)申請 提供的資料如有虛假，本企業(yè)及本人愿接受行政主管部門及中國工業(yè)清洗協(xié)會依據(jù)有關(guān)法 律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)范給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽字） XXX（公章）XXXX年XX月XX日、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XXXXXXXX企業(yè)注冊地址XX省（自治區(qū)、直轄市）X

4、X（市、州、盟）XX（區(qū)、市、旗）郵政編碼企業(yè)詳細地址XX?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）XX地區(qū)（市、州、盟）XX縣（區(qū)、市、旗）XX街（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）XX號（村）郵政編碼XXXXX營業(yè)執(zhí)照注冊號XXXXXXXX企業(yè)類型（國有，股份制，民營，合資）建立時間XXXX 年XX月 XX 日聯(lián)系電話XXXXXXXX傳真XXXXXXX企業(yè)網(wǎng)址XXXXXXX電子郵箱XXXXXX法定代表人XXX職務(wù)XXX職稱XXX企業(yè)經(jīng)理XXX職務(wù)XXX職稱XXX技術(shù)負責(zé)人XXX職務(wù)XXX職稱XXX發(fā)生重大質(zhì)量安全事故發(fā)生XXX次經(jīng)濟損失XXX萬元死亡XXX人重傷XXX人從業(yè) 人 員 狀 況從業(yè)人員年末人數(shù)XXX人；其中：管理

5、人員XXX人有大專以上學(xué)歷XXX人項目 技術(shù) 人員項目技術(shù)人員總數(shù)XX人有職稱人員XX人其中：中級職稱XX人其中：中級職稱XX人高級職稱XX人高級職稱XX人返聘技術(shù)人員XX人注nn 冊人員總數(shù)XX人其中持證上崗人項目經(jīng)理：A級：B級：C級：D級：高級技師：人技師：人安全員（HSE）：人清洗工：高級工：人 中級工：人 初級工：人其中持證上崗人財務(wù) 生產(chǎn) 經(jīng)營 狀況注冊資本XXX萬元實收資本XXX萬元資產(chǎn)總額XXX萬元資產(chǎn)凈值XXX萬元固定資產(chǎn)XXX萬元流動資產(chǎn)XXX萬元負債總額XXX萬元資產(chǎn)負債率XXX萬元清洗總產(chǎn)值XXX萬元清洗凈利潤XXX萬元生產(chǎn)經(jīng)營固定資產(chǎn)原值XXX萬元生產(chǎn)經(jīng)營固定資產(chǎn)凈值

6、XXX萬元近三年項目結(jié)算收入XXXX年XXXX年XXXX年XXX萬元XXX萬元XXX萬元設(shè)備機械設(shè)備原值XXX萬元機械設(shè)備凈值XXX萬元機械設(shè)備總臺數(shù)XXX臺（件）技術(shù)裝備率XXX萬元/人注：本表所有數(shù)據(jù)項不得有空項，如無數(shù)據(jù)填寫，應(yīng)該在數(shù)據(jù)項填空處用“無”表示企業(yè)簡介XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

7、XXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX

8、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXoXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

9、XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXo注：本簡介可復(fù)制加頁。企業(yè)獎懲情況表處 罰 情 況注：1、企業(yè)應(yīng)如實填寫在申報截止日一年內(nèi)的獎懲情況;2、本簡介可復(fù)制加頁。三、企業(yè)組織機構(gòu)框圖四、企業(yè)經(jīng)理簡歷姓名XXX性別X出生年月XXXX /XX相片職務(wù)XXX職稱XXX最高學(xué)歷XX何時/何校/何

10、專業(yè)畢業(yè)XX / X/XXXXXXXXXXX項目管理資歷X年電話XXX移動電話XXXX工 作 簡 歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、擔(dān)任職務(wù)XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXXXX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXXXX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXXXX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX 獎?wù)髑闆r獎勵情況處罰情況本人簽字：XXX年XX月XX日五、企業(yè)技術(shù)負責(zé)人簡歷姓名XXX性別X出生年月XXXX /X相片職務(wù)XXXX職稱XXXXX執(zhí)業(yè)資格XXX何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)XX / X / XX最高學(xué)歷XXX項目管理資歷XX

11、年電話XXXXXX工 作 簡 歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXXXX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXXXX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX 獎?wù)髑?況獎勵情況處罰情況主持完成過兩項及以上代表性項目的技術(shù)工作業(yè)績或合同額400萬元以上的項目業(yè)績1、項目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名、職務(wù)、部門、單位證明人單位電話、個人聯(lián)系電話2、項目名稱：規(guī)模情況：證明人姓名、職務(wù)、部門、單位證明人單位電話、個人聯(lián)系電話本人簽字：XXX年XX月XX日六、企業(yè)財務(wù)負責(zé)人簡歷姓名XXX性別X出生年月XXXX /XX職

12、務(wù)XXX職稱XXXX執(zhí)業(yè)資格XXXX相片何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)XX / X / X最高學(xué)歷XXX管理資歷XX年電話XXXXXXXX由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX工XX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXXXX年X月至XX年X月XXXXXXXXXXXXXXXX 作 簡歷獎勵情況處罰情況本人簽字：XXX年XX月XX日七、企業(yè)有職稱的項目技術(shù)和經(jīng)濟管理人員名單骨口. 序號姓名學(xué)歷職稱身份證號碼畢業(yè)時間/院校專業(yè)1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

13、XXXXXX3XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX4XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX6XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX . 八、企業(yè)項目經(jīng)理、持證安全 /HSE人員名單序號姓名身份證號碼級別證書編號備注1XXXXXXXXXXXXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX3XXXXXXXXXXXXXXXXXXX4XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX5XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX6XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. 注：i、本名

14、單可復(fù)制加頁；2、在備注欄中注明人員以下情況：注冊與否，是否是技術(shù)負責(zé)人。九、企業(yè)具有職業(yè)資格證書的操作人員（高級技師、技師、高級工、中級工、初級工）骨口. 序號姓名年齡學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)資格證書號身份證號碼從業(yè)年限參加培訓(xùn)時間工種備注1XXXXXXXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXX3XXXXXXXXXXXXXX4XXXXXXXXXXXXXX5XXXXXXXXXXXXXX6XXXXXXXXXXXXXX注：1、本名單可復(fù)制加頁。十、企業(yè)自有或租賃的主要機械設(shè)備骨口. 序號設(shè)備及儀器名稱型號/產(chǎn)地/出廠日期數(shù)量（臺）功率（千瓦）價值（萬元）自有 或 租賃原值凈值1XXXXXXXXXXXXXX

15、XXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXX3XXXXXXXXXXXXXXXXXX4XXXXXXXXXXXXXXXXXX5XXXXXXXXXXXXXXXXXX6XXXXXXXXXXXXXXXXXX 卜一、企業(yè)代表性項目業(yè)績一覽表序號項目名稱類別項目規(guī)模開、竣工時間質(zhì)量評定結(jié)果技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量合同價（力兀）結(jié)算價格（萬元）1XXXX X /XXXX XXXXXXXXXXXXXX X2XXXX X /XXXX XXXXXXXXXXXXXX X3XXX父X /XXXX XXXXXXXXXXXXXX X4XXX父X /XXXX XXXXXXXXXXXXXX X / 十二、企業(yè)代表性項目情況項目 之項

16、目名稱XXXXXXXXX項目地址XXXXXXXXX合同編號XXXX業(yè)主或發(fā)包方批準(zhǔn)文號XXXXXXXX項目簡介XXXXXXXXXXXXX項目規(guī)模項目類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量XXXXXXXXXXXXXXXX合同價XXXX結(jié)算價XXXXX項目承包方式項目總承包口技術(shù)分包口 勞務(wù)分包口 其他方式（需說明）：開工時間XXXX /XX / XX竣工時間XXXX / XX / XX計劃工期XXX實際工期XXX延誤原因XX質(zhì)量評定XX安全評價XXX獲獎情況XXXXXXXXX建設(shè)單位XXXXXXXXX聯(lián)系人XX聯(lián)系電話XXXXX驗收單位XXXXXXXXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXXX其他說明:項目名稱XXXXXX

17、項目地址XXXXXXX合同編號XXXX業(yè)土或發(fā)包方批準(zhǔn)乂號< XXXXX項目簡介XXXXXXXXXXXX項項目規(guī)模項目類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量XXXXXXXXXXXXX目合同價XXXXXX結(jié)算價XXXXXX項目承包方式項目總承包口技術(shù)分包口勞務(wù)分包口其他方式（需說明）：之開工時間XXX年XX月XX日竣工時間XXX年XX月XX日二計劃工期XXX實際工期XXX延誤原因XX質(zhì)量評定XXX安全評價XXX獲獎情況XXX建設(shè)單位XXXXXXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXX驗收單位XXXXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXXX其他說明：項目名稱項目地址合同編號業(yè)主或發(fā)包方批準(zhǔn)文號項目簡介項項目規(guī)模項目類別技術(shù)指標(biāo)單

18、位數(shù)量目合同價結(jié)算價項目承包方式項目總承包口技術(shù)分包口勞務(wù)分包口 其他方式（需說明）：之開工時間竣工時間計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：項目名稱項目地址合同編號業(yè)2主或發(fā)包方批準(zhǔn)文號項目簡介項項目規(guī)模項目類別技術(shù)指標(biāo)單位數(shù)量目合同價結(jié)算價之項目承包方式項目總承包口技術(shù)分包口勞務(wù)分包口 其他方式（需說明）：開工時間竣工時間四計劃工期實際工期延誤原因質(zhì)量評定安全評價獲獎情況建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說明：十三、工業(yè)清洗企業(yè)評審報告（綜合）指標(biāo) 類別序號考核指標(biāo)審查標(biāo)準(zhǔn)審查認定值達標(biāo)情況綜合 指標(biāo)1注冊資本金

19、（萬元）2近三年單項合同最高收入（萬元）3近三年最高年度合同收入（萬元）4設(shè)備資產(chǎn)總值（萬元）5職業(yè)健康、環(huán)境、質(zhì)量、安全體糸建立及文件、資 料的完整性6組織機構(gòu)和管理制度建設(shè)7辦公及工作條件8其他申請條件（是否越級申請等）人員 指標(biāo)10企業(yè)經(jīng)理技術(shù)負責(zé)人財務(wù)人員企業(yè)有職稱的技術(shù)及經(jīng)營管理人員總數(shù)安全/HSE人員11項目經(jīng)理人數(shù)（注冊建造師）一級二級三級四級12高級職稱的工程技術(shù)人員中級職稱的工程技術(shù)人員13工人情況高級工初中級工業(yè)績 指標(biāo)14代表工程業(yè)績代表工程1代表工程2代表工程3代表工程4誠信 記錄15串通招標(biāo)、行賄、轉(zhuǎn)包或違法分包16發(fā)生質(zhì)量事故、瞞報質(zhì)量事故、違反技術(shù)規(guī)程或未 履行保

20、修義務(wù)17發(fā)生安全事故、瞞報安全事故、違反安全生產(chǎn)規(guī)程、 無證上崗18涂改、偽造資質(zhì)證書行為19其他違反法律、法規(guī)行為復(fù)印件與原件核對一致是否核對人 簽字評審意見（此欄內(nèi)應(yīng)填寫明確意見）評審單位公章評審組簽名：評審負責(zé)人簽名：評審單位負責(zé)人簽名：年 月曰年 月曰十四、工業(yè)清洗企業(yè)評審報告（專項）指標(biāo) 類別序號考核指標(biāo)審查標(biāo)準(zhǔn)審查認定值達標(biāo)情況清洗裝備標(biāo)準(zhǔn)1清洗專業(yè)設(shè)備資產(chǎn)專業(yè)設(shè)備資產(chǎn)配（備）件資產(chǎn)2清洗裝備完好率（%3生產(chǎn)安全裝備裝備及防護資產(chǎn)4勞動保護（萬元）上年度勞動保護支岀上年度人均（萬元/人）5廢棄物處置裝備費用6試驗及檢驗裝備資產(chǎn)總值化學(xué)清洗 專業(yè) 設(shè)備7清洗平臺（臺、套）大型清洗平臺中型清洗平臺防爆清洗平臺不銹鋼清洗平臺小型清洗泵組8移動式清洗機（臺）9噴射加藥裝置（套）10清洗儲液槽（罐）（只）11廢液處理槽（罐）（只）12防爆配電