陣發(fā)性心動過速教學(xué)提綱

1、陣發(fā)性心動過速 1.突然發(fā)生突然停止 2. 發(fā)作時間一般較短. 數(shù)秒種 數(shù)分鐘 甚至數(shù)小時,刺激迷走N可中止. 如:刺激咽喉 壓迫眼球等. 3. 節(jié)律絕對規(guī)則 4. 發(fā)作時頻率較快 150-220次/分 5. 有反復(fù)發(fā)作史. 房性心動過速與結(jié)性心動過速在心率太快的情況下兩者無法鑒別,故稱為陣發(fā)性室上性心動過速常見交界性心動過速的特點(diǎn)常見交界性心動過速的特點(diǎn): 1. 連續(xù)出現(xiàn)快而均勻的QRS波群 160-220次/分 其形態(tài)為室上性時限 0.12s 房性心動過速P-R0.12s 或R-P0.12s T波多與QRS波相反 ST段常不可確定. 2. 頻率 140-180次/分 R-R 間期可有輕度不

2、等 但時限相差0.03s以上. 3. 寬大畸形的QRS波與竇性P波無關(guān) 大多的P波埋在寬大畸形的QRS波之中. 4. 偶當(dāng)竇性心律奪獲心室時 可見室性融合波.陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室性心動過速心電圖特點(diǎn):臨床意義臨床意義 陣發(fā)性室性心動過速是一種危重的心律失常. 多見于: 冠心 急性心梗 嚴(yán)重的心肌缺血和廣泛性心肌損害 .亦可見于: 洋地黃銻劑 奎尼 丁 等藥物中毒. 高K+ 低K 心臟手術(shù) 心導(dǎo)檢查等 . 罕見于心臟先天性病變的健康人. 由于心功能的影響, 嚴(yán)重可導(dǎo)致心衰和休克 ,甚至發(fā)生室撲室顫, 故應(yīng)積極治療.撲動與顫動撲動與顫動定義定義 心房與心室的主動異位節(jié)律的頻率超過了

3、陣發(fā)性心動過速范圍便形成撲動與顫動。 產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制： 目前尚不十分清楚 大致有三種： 1.單純激動學(xué)說單純激動學(xué)說: 認(rèn)為心房或心室有一個異位節(jié)律點(diǎn)高頻的發(fā)出激動頻率大于房性或室性心動過速的范圍. 2.環(huán)行折反激動學(xué)說環(huán)行折反激動學(xué)說: 心房或心室某一部因受損損傷缺氧 ,心房和心室的協(xié)同性不一樣 .一部分能應(yīng)激 ,一部分不能應(yīng)激 . 當(dāng)一個激動傳下時 ,只能通過能應(yīng)激的一面?zhèn)鲗?dǎo)下去, 當(dāng)繞一圈后 到原來不能應(yīng)激的那部分心肌時, 恰好以脫離了不應(yīng)期 ,可能激動繼續(xù)下傳, 循環(huán)不已. 3.多源異位節(jié)律競爭學(xué)說多源異位節(jié)律競爭學(xué)說 : 心房心室有多個異位節(jié)律點(diǎn), 同時出現(xiàn)而造成的心房心室顫動.房

4、撲房顫室撲室顫的房撲房顫室撲室顫的心電圖特征心電圖特征心房撲動心電圖特征心房撲動心電圖特征1.P波消失 代之以大小相等 形態(tài)相似 間距一致 無等電位線鋸齒樣波形 頻率250-350 次/分 V1 II III aVF最清楚2.F波和QRS波群的關(guān)系可謂固定型傳導(dǎo)和無固定型傳導(dǎo)的關(guān)系兩類 A 固定型 通常表現(xiàn) 2：1 4：1 6：1 房室傳導(dǎo) 偶可呈 3：1 5：1 傳導(dǎo) （4：1以上傳導(dǎo)或原為2：1傳導(dǎo)后F-R傳導(dǎo)逐漸延長并繼以漏搏 多系房撲合并II度AVB） B 無固定房室傳導(dǎo)3. QRS波群：單純房撲 QRS波一般為室上性 時限100次/分 以上 稱為快速Af . 3. QRS波群與正常相

5、同 單純Af 的QRS波群為室上性 時間0.20s 以上 或超過相應(yīng)心率最高值 心率 70以下 70-90 90-110 111-130 130以上 成年人 0.20 0.19 0.18 0.17 0.16 14-17歲 0.19 0.18 0.17 0.16 0.15 7-13歲 0.18 0.17 0.16 0.15 0.14 1.5-6歲 0.17 0.165 0.155 0.145 0.135 3.在心率未變的情況下 P-R間期較原來延長0.04s 臨床意義：臨床意義： 急性心肌炎 心肌梗塞（膈面）洋地黃中毒 少數(shù)正常人IIAVB分類分類 兩型兩型 莫氏 I 型 （文氏） 莫氏 II

6、型 （固定型） II I型（文氏現(xiàn)象）：型（文氏現(xiàn)象）： 由于房室交界區(qū)絕對不應(yīng)期與相對不應(yīng)期均延長 . 而絕對不應(yīng)期輕度病變 . 位于房室交界區(qū)近端 . 由于房室交界區(qū)功能低下，當(dāng)依次激動過后，該區(qū)的傳導(dǎo)因病理情況尚未充分復(fù)原，又來第二次激動，因此傳導(dǎo)變延續(xù)，以后每一個竇性激動到達(dá)該區(qū)時，該區(qū)傳導(dǎo)更困難更減慢，（P-R間期一次比一次延長）直到最后一個竇性P波到達(dá)該區(qū) , 不能完全通過，便出現(xiàn)了一次心室脫落。在 一次間歇后近端部位的組織得到了充分休息和恢復(fù)，因而下一個激動抵達(dá)時有得以順利通過，P-R間期縮短以后又逐漸延長，周而復(fù)始。 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)： 1. P-R間期逐漸延長 R-R間

7、期進(jìn)行性縮短 直至脫落一個QRS波群。 2.一次心搏脫落后 第一個P-R間期縮短 以后逐漸延長， 反復(fù)循環(huán)。II II型（莫氏型（莫氏II型或固定型）型或固定型） 房室交界區(qū)的絕對不應(yīng)期顯著延長，而相對不應(yīng)期基本正常，病變多位于房室結(jié)遠(yuǎn)端，常易發(fā)展到高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，而引起阿氏綜合癥。 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)： P-R間期固定及房室成比例漏搏現(xiàn)象又稱莫氏（Mobitz） P-R間期固定不變（可正?；蜓娱L），而每隔一定次數(shù)的P波后面，出現(xiàn)一個QRS波。如每隔2個或3個P波后出現(xiàn)一個QRS波 則稱 2：1 或3：1的 房室傳導(dǎo)阻滯。此種現(xiàn)象為II度AVB中較嚴(yán)重的一型。 臨床意義臨床意義I

8、II 型型IIII 型型病因病因心肌炎心肌炎 洋地黃中毒洋地黃中毒 迷走迷走N張力性增高張力性增高 急性膈面心梗急性膈面心梗急性前壁心梗急性前壁心梗 冠心病冠心病 病心肌病病心肌病 退行性病變退行性病變阻滯部位阻滯部位房室束近端房室束近端房室束遠(yuǎn)端房室束遠(yuǎn)端QRS波群波群形態(tài)時間正常形態(tài)時間正常正常正常 或或 束支傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯向向III度過渡度過渡少見少見多見多見伴阿斯伴阿斯少見少見多見多見增加心率方法增加心率方法使傳導(dǎo)阻滯減輕使傳導(dǎo)阻滯減輕使傳導(dǎo)阻滯加重使傳導(dǎo)阻滯加重病程時間病程時間常短暫很少持續(xù)常短暫很少持續(xù)常持續(xù)和反復(fù)發(fā)作常持續(xù)和反復(fù)發(fā)作病情經(jīng)過病情經(jīng)過大多能恢復(fù)大多能恢復(fù)常反復(fù)

9、發(fā)作或持久性常反復(fù)發(fā)作或持久性預(yù)后預(yù)后良好良好嚴(yán)重需安置人工起搏器嚴(yán)重需安置人工起搏器意義意義高度高度AVB 是指連續(xù)有三次以上的竇性P波未能下傳心室引起心室激動 , 是嚴(yán)重的不完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此種類型介于II度和 III度完全性房室傳導(dǎo)阻滯之間，是完全性房室傳導(dǎo)阻滯的前奏。心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn): 1. 大部分P波不能下傳房室 經(jīng)常在3：1 以上 . 多為4：1 6：1 8：1 . 少為3：1 5：1 7：1 是奇數(shù) . 2. 近乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯, 僅有少數(shù)個別 P 波能下傳形成心室奪獲 . 3.P-P間期一般是規(guī)律的 .但有竇性心律不齊時 ,可不規(guī)律 . 4.R-R間期常是規(guī)律的 .

10、 但有心室奪獲或房室傳導(dǎo)比例不固定時, 可不規(guī)律. 5.QRS波群 形態(tài)根據(jù)起源的部位不同, 可正常或不正常.IIIAVB 絕對不應(yīng)期占據(jù)整個心動周期, 而使所有心房的激動在任何時候都 , 不能下傳至心室 .故 P-P 形成一定規(guī)律 , R-R形成一定規(guī)律。心電圖特征：心電圖特征： 1. 心房心室各按其自身節(jié)律搏動 2.P-P 相等 R-R相等 3.P 波與QRS波群完全無固定關(guān)系 4.房率室率 5.QRS波群時限 形態(tài) 頻率 取決于起搏點(diǎn)發(fā)出的位置 . 如果起搏點(diǎn)起源位于房室束以上 .則QRS波群正常, 頻率40-60次/分 . 如果起搏點(diǎn)位于心室 .則QRS波群寬大畸形 , 頻率25-40

11、次/分, 極易導(dǎo)致心臟停搏 或室速室顫.束支阻滯定義定義 傳導(dǎo)通過房室束以下的左右束支 進(jìn)入到心室肌的過程中發(fā)生阻滯 稱束支阻滯 機(jī)理：機(jī)理： 正常情況下心臟的激動起源于竇房結(jié)竇房結(jié)。 經(jīng)竇房竇房結(jié)結(jié)結(jié)間束結(jié)間束房室結(jié)房室結(jié)房室束房室束左右束支左右束支普肯野纖維普肯野纖維 ，使左右心室肌幾乎同時由心內(nèi)膜向心外膜心肌進(jìn)行除極 ， 當(dāng)一側(cè)心肌束支 因炎癥缺血受損 ，正常的傳導(dǎo)程序就發(fā)生了重要的改變 ，受累側(cè)的束支不能傳遞激動到同側(cè)心室， 這一側(cè)心室需待另一側(cè)束支激動后經(jīng)過室間隔或心室肌傳遞才能進(jìn)行除極。 （如 右束支完全阻滯時，同側(cè)左室不能激動，激動先沿右束支傳導(dǎo)至其分支 普肯野纖維及右心室，使右

12、心室正常的由心內(nèi)膜向外膜心肌進(jìn)行除極，然后通過室間隔激動左室，由于這種不正常的傳導(dǎo)途徑，心電圖便產(chǎn)生了特殊意義。 QRS波群時間延長 繼發(fā)性ST-T改變 QRS波群形態(tài)改變分類分類 臨床根據(jù) 傳導(dǎo)部位傳導(dǎo)部位 程度程度 持續(xù)時間持續(xù)時間 分 部位部位 右束支 左束支及左束支分支 左前半分支 左后半分支 室內(nèi)阻滯 程度程度 完全 不完全 持續(xù)時間持續(xù)時間 間歇性 暫時性 永久性心電圖特征心電圖特征 (一一)右束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯時,心室間隔和左心室除極基本正常.所以例如V1呈r . V5仍為高大R波,但由于右心室壁的激動是通過心室肌的緩慢傳導(dǎo),因而右心室除極緩慢,故形

13、成了V1導(dǎo)聯(lián)寬大的 R波 及V6導(dǎo)聯(lián)寬頓的S波,QRS時間較正常為長,由于除極的方向的改變,復(fù)極的方向也發(fā)生了改變,故ST-T改變. 1. QRS波群時間延長 0.12s 為完全 0.04s 4. ST-T改變 V1 V2 V3 R導(dǎo)聯(lián)S-T段下移 T波倒置 V5 V6導(dǎo)聯(lián)S-T段上抬 T波直立臨床意義臨床意義: 不全右常見于正常人. 器質(zhì)性心臟病見于風(fēng)心 肺心 先心 房間隔缺損 右室大 . 心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn):(二二)左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯 由于左束支主干及其前后兩支同時完全傳導(dǎo)阻滯 . 激動只能沿正常的右束支傳至右室普肯野纖維 , 通過室間隔或右室肌激動左室.心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn):

14、 1. QRS波群時間延長 0.12s 為完全 0.12s為不完全 2. QRS波群形態(tài)改變: V1 呈 rS型 或 QS 型 , S波寬而大V5 V 6 呈高大而寬的R波 , 且常有頓挫切跡 , 其前無 q 波 3. ST-T改變: V5 V6 S-T段下移 T波倒置 V1 V2 S-T段上抬 T波直立臨床意義暫時性完全左束支傳導(dǎo)阻滯 , 正常人偶見 . 迷走N張力過度時見到. 但多見于:心肌梗塞 心衰 急性傳染病 .及應(yīng)用奎尼丁 電解質(zhì)紊亂. 永久性完全左束支傳導(dǎo)阻滯. 常見于 : 嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病 如:關(guān)心 高血壓性心臟病 梅毒性心臟病 風(fēng)心 各種心肌炎 心肌病 主A瓣疾患 心室肥大

15、藥物中毒 . (其中以高BP 冠心 主A瓣疾患是常見的 約占90%)(三三)左前分支傳導(dǎo)阻滯左前分支傳導(dǎo)阻滯 當(dāng)左前分支傳導(dǎo)阻滯時,左心室激動有左右分支下傳,左室的部分先激動 形成I avL的小q波和II III avF的小r波,然后激動傳向左室上方 .形成I avL的R波和II III avF 的S波和電軸左偏. 心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn): 1. I avL 呈qR 型 R I SII avF 2. 電軸左偏-30度以上 (有人提出 I avL 的q波不明顯者, 電軸左偏應(yīng)在-45度以上) 3. QRS波群時間正常或輕度延長 (0.08s-0.10s) 臨床意義臨床意義: 多見冠心 心肌病 高心

16、 心肌炎 風(fēng)心 部分先心 (原發(fā)性孔型房間隔缺損 三尖瓣閉鎖 房室共通 等) 其中以冠心 心肌病 心肌炎 最常見 . 若肺心合并左前半電軸 不是假性左偏 可能肺心合并冠心.(四四)左后分支傳導(dǎo)阻滯左后分支傳導(dǎo)阻滯 當(dāng)左后分支傳導(dǎo)阻滯時,激動沿左前分支下傳.首先引起左前上側(cè)除極后,到達(dá)左室右下壁 故QRS起使向量是指向左上旁,I avL的小 r 波 II III avF的小 q 波終期和末期向量是指向右下房 ,形成 I avL 的S波和 II III avF的R波 及明顯電軸右偏.心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn): 1. I avL 呈rS 型 II III avF呈qR型 2. 電軸右偏+110度以上 3

17、. QRS間期正?；蜉p度延長 一般 0.08s 臨床意義臨床意義: 臨床少見:主要見于冠心 心肌纖維化 心肌炎 心肌病 高血K+ 預(yù)后較左前分支差 .可成為雙束支或三束支 ,電軸左偏程度愈大, 左后分支的程度愈重.預(yù)激綜合癥(w-p-w) 定義定義 是指竇房結(jié)發(fā)出的激動不僅通過正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳到心室, 而且通過一條異常的附加旁路,繞過正常房室傳導(dǎo)通道,使心房沖動提早到達(dá)心室,使之提前激動所造成的綜合癥. 心電圖特點(diǎn)心電圖特點(diǎn): 1. P-R間期縮短 成人0.11s 小兒0.08-0.10s 2. QRS波群寬大畸形 時限0.11s QRS波群起使部分有明顯粗頓模糊切跡形波 3. P-J間期0.26s (正常范圍內(nèi)) 4. 繼發(fā)性ST-T改變 5. 常有反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性心動過速史分型分型 典型典型W-P-W 全部具備以上的全部具備以上的ECG特征特征 根據(jù)V1 V5 的QRS波群的