醫(yī)院感染管理制度(92-6)-10

1、目錄醫(yī)院感染管理制度(92-6) -10項(xiàng)(+5)一、醫(yī)院感染管理制度二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度四、消毒藥械管理制度五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度六、醫(yī)療廢物管理制度七、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度八、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2. 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染3. 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染4 手術(shù)部位感染5. 血液凈化(逶析)相關(guān)感染九、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)十、醫(yī)院感染管理部門(mén)、分管部門(mén)及醫(yī)院感染管理專(zhuān)(兼)職人員主要職責(zé)醫(yī)院感染管理制度（92-6） -10項(xiàng)（+5）一、醫(yī)院感染管理制度1. 醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共

2、和國(guó) 傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染 管理是院長(zhǎng)重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；2. 定期討論在貫徹醫(yī)院（醫(yī)院感染部分）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行 質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。3. 住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的 醫(yī)院感染管理部門(mén)。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門(mén)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(zhuān)（兼）職人員， 建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。4. 醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登 記報(bào)告制度

3、，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。5. 將對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成 情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管 理部門(mén)通報(bào)。6. 建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的 宣傳與教育。7. 醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操 作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān) 護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門(mén)和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。8. 執(zhí)行抗菌藥物

4、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。 制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開(kāi) 展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過(guò)度使用抗 菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。9. 應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的規(guī)定 對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的 應(yīng)急方案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1. 醫(yī)院感染管理辦公室必須對(duì)病人開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染 發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī) 院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2. 醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。

5、每月對(duì) 監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書(shū)面匯報(bào)和反饋。3. 每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開(kāi)展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少 于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%,漏報(bào)率低于20%。4. 對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5. 有條件的醫(yī)院可開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和 難點(diǎn)決定。6. 對(duì)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、血 管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標(biāo)。7. 消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果合格率必須達(dá)到100 %,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門(mén)。監(jiān)測(cè)方法

6、執(zhí)行醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī) 范。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、 黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)&血液透析室：必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液 污染或嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加釆樣點(diǎn)，如原水口、軟化水出口、反滲水 出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。當(dāng)檢查結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)， 須再?gòu)?fù)查。9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。手術(shù)室、 重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、 血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院

7、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn) 行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定。三、醫(yī)院感染的消毒隔離制度1. 醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體紐織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必 須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品， 應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過(guò)的醫(yī)療 器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在 檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2. 根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌 首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣 滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精

8、密儀器、 人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧 乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。3. 化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒 劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅 菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。4. 病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路和嬰 兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。 濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機(jī)的螺紋管、

9、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。5. 手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）。6. 地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染對(duì), 應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。7. 醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔 離措施。四、消毒藥械管理制度1. 醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。2. 醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)擬購(gòu)入的消毒、滅菌藥 械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購(gòu)入、存

10、儲(chǔ)和使用 進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3. 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問(wèn)題 及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)并提出改進(jìn)措施。4. 采購(gòu)部門(mén)應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的對(duì)審核意見(jiàn)進(jìn)行采購(gòu)， 按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。5. 醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。6. 醫(yī)院自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、 有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作程序和所需濃度 配制。7. 醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操 作者和定期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。8. 使用部門(mén)應(yīng)嚴(yán)格

11、按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握 消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素 等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。9. 禁止醫(yī)院使用過(guò)期、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度1. 醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一釆購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入 和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2. 醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、臨 床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。3. 醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室 備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng) 營(yíng)許

12、可證，建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。4. 在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地 點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品 的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn) 品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。5. 醫(yī)院設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品庫(kù)房，建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后存 放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識(shí)不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。6. 臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo) 準(zhǔn)，包裝有破損、過(guò)效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原 反應(yīng)、

13、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng) 情況，必須及時(shí)留取樣本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。7. 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥 品監(jiān)督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。8. 次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處 置。9. 對(duì)骨科內(nèi)固定器材、心臟起搏器、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的 醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品 具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。六、醫(yī)療廢物管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦 法的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理，未

14、經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排 放、清淘或作農(nóng)肥。2. 醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。3. 污水處理人員必須經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及設(shè)備操作技 術(shù)。4. 處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測(cè)。5. 化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例執(zhí)行。放射性廢物 的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。七、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容：1.1工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時(shí)戴口罩、手套、 隔離褲、隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。1.2工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷

15、及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感 染管理辦公室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。1.3在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)釆取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不 當(dāng)可能造成的人身傷害。2. 各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的 保護(hù)，完成操作或離開(kāi)工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服 進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。3. 醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則3.1基本防護(hù)適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(mén)（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和 醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。3.2加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物

16、的操 作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病 流行期間的發(fā)熱門(mén)診、SARS病房的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤）； 轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用 品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)對(duì)、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可 能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。3.3嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開(kāi)吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面

17、罩。八、預(yù)防重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的制度1. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1.1嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早 脫機(jī)，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣的措施。1.2有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì) 相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。1.3對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。1.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換12次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。1.5聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。1.6定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72

18、小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。1.7有完整的操作與觀察處置記錄。1.8有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。2. 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染2.1嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能便用，并盡早拔除。2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周?chē)鷦?dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠 熟知和嚴(yán)格遵循。2.3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。2.4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。2.5定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染"

19、診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。2.6有完整的操作與觀察處置記錄。2.7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。Q留罟耳呆告礪磚辰敗咸決11嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿善的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。3.2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3.3插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。3.4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引 流。3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平， 不

20、接觸地面。3.6保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。3.7定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿 管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感 染"診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。3.9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān) 測(cè)、分析與反饋。4. 手術(shù)部位感染4.1擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前有感染癥狀 的應(yīng)暫緩手術(shù)。4.2如無(wú)指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。4.3避免不必要的術(shù)前備皮。或在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采 用不損傷皮膚的脫毛方法。4.4嚴(yán)格

21、按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性 抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。4.5有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施；換藥應(yīng)嚴(yán)格無(wú) 菌操作技術(shù)。4.6按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度（NNIS）分級(jí)登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位 感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。5. 血液凈化（逶析）相關(guān)感染5.1嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。5.2有血液凈化（逶析）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方 法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。5.3血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。5.4嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說(shuō)明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品， 有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)規(guī)范，定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測(cè)記錄5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi) 毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。5.7有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性） 的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。九、醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)1. 認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法觀及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù) 防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；2. 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的 基本林準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)；3. 研究并