睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

1、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸科 2009-12-01 08:55:25 閱讀18 評(píng)論0   字號(hào)：大中小 訂閱  睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea hypopnea syndrome, SAHS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。病情逐漸發(fā)展可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病、呼吸衰竭、高血壓、心律失常、腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。    【定義和分類(lèi)】     （一）定義 &

2、#160;  睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每晚睡眠過(guò)程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）5次/小時(shí)并伴有嗜睡等臨床癥狀。呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上；低通氣是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降4或微醒覺(jué)，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。(二）分類(lèi)    根據(jù)睡眠過(guò)程中呼吸暫停時(shí)胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)的情況，臨床上將睡眠呼吸暫停綜合征分為中樞型（CSAS), 阻塞型（OSAS), 混合型

3、（MSAS）。中樞型指呼吸暫停過(guò)程中呼吸動(dòng)力消失；阻塞型指呼吸暫停過(guò)程中呼吸動(dòng)力仍然存在；混合型指一次呼吸暫停過(guò)程中前半部分為中樞型特點(diǎn)，后半部分為阻塞型特點(diǎn)。如圖2-13-1，三種類(lèi)型中以阻塞型最常見(jiàn)，目前把阻塞型和混合型兩種類(lèi)型統(tǒng)稱(chēng)為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。    【流行病學(xué)】     以O(shè)SAHS為例，在40歲以上人群中，美國(guó)患病率為2-4 %，男性多于女性，老年人患病率更高，西班牙1.2-3.9%，澳大利亞高達(dá)6.5%，日本約1.3 %-4.2%，我國(guó)香港地區(qū)4.1%，上海市3.62%，長(zhǎng)春市為4.81。 

4、;   【病因和發(fā)病機(jī)制】     （一）中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（central sleep apnea syndrome, CSAS )            單純CSAS較少見(jiàn)，一般不超過(guò)呼吸暫?；颊叩?0%，也有報(bào)道只有4%。 通常可進(jìn)一步區(qū)分為高碳酸血癥和正常碳酸血癥二大類(lèi)?？膳c阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征同時(shí)存在，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變。神經(jīng)系統(tǒng)病變，如血管栓塞或變性疾病引起的脊髓病變、脊髓灰白質(zhì)炎、腦炎、枕骨大孔

5、發(fā)育畸形、家族性自主神經(jīng)異常等；或肌肉疾患，膈肌的病變、肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良、肌病。部分充血性心力衰竭經(jīng)常出現(xiàn)稱(chēng)為Cheyne-Stokes呼吸的中樞性呼吸暫停。其發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性減低；中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥特別是CO2濃度改變引起的呼吸反饋調(diào)控的不穩(wěn)定性；呼氣與吸氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等。    （二） 阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS )     OSAHS占SAHS的大多數(shù)，有家庭聚集性和遺傳因素。

6、多數(shù)有上呼吸道特別是鼻、咽部位狹窄的病理基礎(chǔ)，如肥胖、變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、軟腭松弛、腭垂過(guò)長(zhǎng)過(guò)粗、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙和小頜畸形等。部分內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥等常合并OSAHS。其發(fā)病機(jī)制可能與睡眠狀態(tài)下上氣道軟組織、肌肉的塌陷性增加、睡眠期間上氣道肌肉對(duì)低氧和二氧化碳的刺激反應(yīng)性降低有關(guān)，此外，還與神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等因素的綜合作用有關(guān)。    【臨床表現(xiàn)】    （一）白天臨床表現(xiàn)    1. 嗜睡  是最常見(jiàn)的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作

7、或?qū)W習(xí)時(shí)間困倦、瞌睡，嚴(yán)重時(shí)吃飯、與人談話(huà)時(shí)即可入睡，甚至發(fā)生嚴(yán)重的后果，如駕車(chē)時(shí)打瞌睡導(dǎo)致交通事故。2頭暈乏力  由于夜間反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥，使睡眠連續(xù)性中斷，醒覺(jué)次數(shù)增多，睡眠質(zhì)量下降，常有輕重不同的頭暈、疲倦、乏力。    3精神行為異常  注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降，癥狀嚴(yán)重時(shí)不能勝任工作，老年人可表現(xiàn)為癡呆。夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，尤其是深睡眠時(shí)相減少是主要的原因。    4頭痛  常在清晨或夜間出現(xiàn)，隱痛多見(jiàn)，不劇烈，可持續(xù)1-2小時(shí)，有時(shí)需服止

8、痛藥才能緩解。與血壓升高、顱內(nèi)壓及腦血流的變化有關(guān)。    5個(gè)性變化  煩躁、易激動(dòng)、焦慮等，家庭和社會(huì)生活均受一定影響，由于與家庭成員和朋友情感逐漸疏遠(yuǎn)，可以出現(xiàn)抑郁癥。     6性功能減退  約有10的患者可出現(xiàn)性欲減退，甚至陽(yáng)痿。    （二）夜間臨床表現(xiàn)     1打鼾  是主要癥狀，鼾聲不規(guī)則，高低不等，往往是鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)，一般氣流中斷的時(shí)間為20-30秒，個(gè)別長(zhǎng)達(dá)2分鐘以上，此時(shí)患者可出現(xiàn)

9、明顯的發(fā)紺。     2呼吸暫停  75的同室或同床睡眠者發(fā)現(xiàn)患者有呼吸暫停，常常擔(dān)心呼吸不能恢復(fù)而推醒患者，呼吸暫停多隨著喘氣、憋醒或響亮的鼾聲而終止。OSAHS患者有明顯的胸腹矛盾呼吸。     3憋醒  呼吸暫停后突然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主運(yùn)動(dòng)甚至抽搐，或突然坐起，感覺(jué)心慌、胸悶或心前區(qū)不適。     4多動(dòng)不安  因低氧血癥，患者夜間翻身、轉(zhuǎn)動(dòng)較頻繁。     5多汗  出汗較多，以

10、頸部、上胸部明顯，與氣道阻塞后呼吸用力和呼吸暫停導(dǎo)致的高碳酸血癥有關(guān)。     6夜尿  部分患者訴夜間小便次數(shù)增多，個(gè)別出現(xiàn)遺尿。     7睡眠行為異常  表現(xiàn)為恐懼、驚叫、囈語(yǔ)、夜游、幻聽(tīng)等。    （三）全身器官損害的表現(xiàn)     OSAHS患者常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀和體征，可以是高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。    1高血壓病  OSAHS患者高血壓的發(fā)生率為45%,

11、且降壓藥物的治療效果不佳。2冠心病  表現(xiàn)為各種類(lèi)型心律失常、夜間心絞痛和心肌梗死。這是由于缺氧引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)在血管內(nèi)膜沉積，以及紅細(xì)胞增多血粘度增加所致。3各種類(lèi)型的心律失常4肺心病和呼吸衰竭5缺血性或出血性腦血管病6精神異常  如躁狂性精神病或抑郁癥。7糖尿?。ㄋ模㎡SAS 和OSAHS 的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)由于CSAS 和OSAHS 的原發(fā)病、發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)也各具特點(diǎn)（表2-13-1）。  （五）體征CSAS可有原發(fā)病的相應(yīng)體征，OSAHS患者可能有下列體征（表2-13-2)。  【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）血液檢查病情時(shí)間長(zhǎng)，低氧血癥

12、嚴(yán)重者，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可有不同程的度增加。（二）動(dòng)脈血?dú)夥治霾∏閲?yán)重或已合并肺心病、呼吸衰竭者，可有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。（三）胸部X線(xiàn)檢查并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病時(shí)，可有心影增大，肺動(dòng)脈段突出等相應(yīng)表現(xiàn)。（四）肺功能檢查病情嚴(yán)重有肺心病、呼吸衰竭時(shí)，有不同程度的通氣功能障礙。（五）心電圖有高血壓、冠心病時(shí)，出現(xiàn)心室肥厚、心肌缺血或心律失常等變化。【診斷】 根據(jù)典型臨床癥狀和體征，診斷SAHS 并不困難，確診并了解病情的嚴(yán)重程度和類(lèi)型，則需進(jìn)行相應(yīng)的檢查。（一）臨床診斷    根據(jù)患者睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖、頸圍粗及其

13、他臨床癥狀可作出臨床初步診斷。    （二）多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography, PSG)     PSG監(jiān)測(cè)是確診SAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，并能確定其類(lèi)型及病情輕重。其病情輕重的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2-13-3。  （三）病因診斷    對(duì)確診的SAHS常規(guī)進(jìn)行耳鼻喉及口腔檢查，了解有無(wú)局部解剖和發(fā)育異         常、增生和腫瘤等。頭顱、頸部X線(xiàn)照片、CT和MRI測(cè)定口咽橫截面積，可作狹窄的定位判斷。對(duì)部分患者可進(jìn)行

14、內(nèi)分泌系統(tǒng)（如甲狀腺功能）的測(cè)定。    【鑒別診斷】     （一）單純性鼾癥    有明顯的鼾聲，PSG檢查不符合上氣道阻力綜合征診斷，無(wú)呼吸暫停和低通氣，無(wú)低氧血癥。    （二）上氣道阻力綜合征    氣道阻力增加，PSG檢查反復(fù)出現(xiàn)a醒覺(jué)波，夜間微醒覺(jué)10次/小時(shí)，睡眠連續(xù)性中斷，有疲倦及白天嗜睡，可有或無(wú)明顯鼾聲，無(wú)呼吸暫停和低氧血癥。   （三）發(fā)作性睡病    白天過(guò)度嗜睡，發(fā)作性

15、猝倒，PSG檢查睡眠潛伏期10分鐘，人睡后20分鐘內(nèi)有快速眼動(dòng)時(shí)相（rapid eye movement, REM）出現(xiàn)，無(wú)呼吸暫停和低氧血癥，多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)（MLST）檢測(cè)，平均睡眠潛伏期8分鐘,有家族史。    【治療】     （一）中樞型睡眠呼吸暫停綜合征的治療    CSAS臨床上較少見(jiàn)，治療的研究不多，包括幾個(gè)方面    1原發(fā)病的治療  積極治療原發(fā)病。如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、充血性心力衰竭的治療等。2呼吸興奮藥物  主要是增加呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)力

16、，改善呼吸暫停和低氧血癥。常用的藥物有：阿米三嗪（50mg, 2-3次/日）、乙酰唑胺（125-250mg,3-4 次/日或250mg睡前服用）和茶堿（100-2O0mg, 2-3次/日）。    3氧療  可以糾正低氧血癥，對(duì)繼發(fā)于充血性心力衰竭的患者,可降低呼吸暫停和低通氣的次數(shù),對(duì)神經(jīng)肌肉疾病有可能加重高碳酸血癥，但若合并OSAHS則可能加重阻塞性呼吸暫停。    4輔助通氣治療  對(duì)嚴(yán)重患者，應(yīng)用機(jī)械通氣可增強(qiáng)自主呼吸，可選用無(wú)創(chuàng)正壓通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣。    （二）阻塞型睡眠

17、呼吸暫停低通氣綜合征的治療    1.一般治療    (1) 減肥：包括飲食控制、藥物或手術(shù)。    (2) 睡眠體位改變：側(cè)位睡眠，抬高床頭。    (3) 戒煙酒，避免服用鎮(zhèn)靜劑。2. 藥物治療  療效不肯定，可試用乙酰唑胺、甲羥孕酮（安宮黃體酮2Omg, 3次/日）、普羅替林（1Omg, 3次/日）等治療。莫達(dá)非尼（modafinil）有改善白天嗜睡作用，應(yīng)用于接受CPAP治療后嗜睡癥狀改善不明顯的患者，有一定的療效。如有變應(yīng)性鼻炎、鼻阻塞等，可用縮血管藥或非

18、特異性抗炎藥噴鼻，能減輕臨床癥狀。    3器械治療    (1)經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（nasal-continuous positive airway pressure, CPAP):治療  是治療中重度OSAHS患者的首選方法，采用氣道內(nèi)持續(xù)正壓送氣，可使患者的功能殘氣量增加，減低上氣道阻力，特別是通過(guò)機(jī)械壓力使上氣道暢通，同時(shí)通過(guò)刺激氣道感受器增加上呼吸道肌張力，從而防止睡眠時(shí)上氣道塌陷?？梢杂行У叵归g打鼾、改善睡眠結(jié)構(gòu)、改善夜間呼吸暫停和低通氣、糾正夜間低氧血癥，也顯著改善白天嗜睡、頭痛及記憶力減退等癥狀。&#

19、160;   適應(yīng)證：AHI15次/小時(shí)的患者；AHI<15次/小時(shí)，但白天嗜睡等癥狀明顯的患者；手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者；不能耐受其他方法治療者。    不良反應(yīng)：口鼻黏膜干燥、憋氣、局部壓迫、結(jié)膜炎和皮膚過(guò)敏等。選擇合適的鼻罩和加用濕化裝置可以減輕不適癥狀。    禁忌證：昏迷，有肺大皰、咯血、氣胸和血壓不穩(wěn)定者。    （2）雙水平氣道內(nèi)正壓（bilevel positive airway pressure, BIPAP）治療：  使用鼻（面）罩呼吸機(jī)時(shí)，在吸氣和呼氣

20、相分別給予不同的送氣壓力，在患者自然吸氣時(shí)，送氣壓力較高，而自然呼氣時(shí)，送氣壓力較低。因而既保證上氣道開(kāi)放，又更符合呼吸生理過(guò)程，增加了治療依從性，適用于CPAP壓力需求較高的患者，老年人有心、肺血管疾患者（如合并COPD）。    （3）自動(dòng)調(diào)壓智能（Auto-CPAP）呼吸機(jī)治療：  根據(jù)患者夜間氣道阻塞程度的不同，呼吸機(jī)送氣壓力隨時(shí)變化。療效和耐受性可能優(yōu)于CPAP治療，但價(jià)格貴，難以普及。呼吸機(jī)壓力調(diào)定：受患者睡眠體位、睡眠階段和呼吸時(shí)相等因素影響，夜間氣道阻塞的程度和所需的最低有效治療壓力也隨時(shí)變化。因此在進(jìn)行CPAP治療前，應(yīng)在醫(yī)院先行壓力檢

21、測(cè)（pressure titration）試驗(yàn)，選出并設(shè)定最佳治療壓力后在家中長(zhǎng)期治療，并定期復(fù)診，再根據(jù)病情變化調(diào)整送氣壓力。一般來(lái)說(shuō)，使用CPAP治療，壓力設(shè)置在6-11cmH2O范圍，可滿(mǎn)足大多數(shù)OSAHS患者的治療需要。    (4)口腔矯治器（oral appliance,OA）治療：  下領(lǐng)前移器是目前臨床應(yīng)用較多的一種，通過(guò)前移下頜位置，使舌根部及舌骨前移，上氣道擴(kuò)大。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、溫和、費(fèi)用低。適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃憎Y；輕、中度OSAHS患者；不能耐受其他治療方法者。有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙者不宜采用。    4手術(shù)治療    （1）鼻手術(shù)：  對(duì)鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等，可相應(yīng)地采用鼻中膈矯正術(shù)、鼻息肉摘除術(shù)、鼻甲切除術(shù)等。    （2）腭垂軟腭咽成形術(shù)（uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)：  是目前最常用的手術(shù)方法。適用于口咽部狹窄的患者，如軟腭過(guò)低、松弛，腭垂粗長(zhǎng)及扁桃體肥大者。并發(fā)癥有術(shù)后出血、鼻腔反流、感染等，短期療效尚好，手術(shù)后復(fù)發(fā)較常見(jiàn)（5O%-70%）。值得注意的是，術(shù)后鼾聲消失并不意味著呼吸暫停和低氧血癥的改善，無(wú)鼾聲的呼吸暫停更危險(xiǎn)，會(huì)延誤進(jìn)一步的治