2018臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師綜合知識點(兩百六十七)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上四、臨床表現及診斷1.起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，體溫可達39以上，甚至出現譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。2.病變關節(jié)迅速出現疼痛與功能障礙，不經過治療關節(jié)炎很少自發(fā)緩解（1）淺表關節(jié)局部紅、腫、熱、痛明顯，關節(jié)常處于半屈曲位（2）深部關節(jié)因有厚實的肌肉，局部紅、腫、熱都不明顯，關節(jié)往往處于屈曲、外旋、外展位。3.關節(jié)腔內積液浮髕試驗陽性患腿膝關節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手擠壓髕上囊，使關節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，為陽性。當關節(jié)積液50ml時為陽性。4.血培養(yǎng)：全身中毒癥狀嚴重時，抽血培養(yǎng)細菌，?？?/p>

2、陽性。5.關節(jié)穿刺檢查：早期為漿液性液體，有大量白細胞。以后為膿性粘稠滲出液，鏡檢有大量膿細胞。穿刺液同時做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。穿刺和關節(jié)液檢查對早期診斷很有價值!6.X線表現出現較遲，不能作為診斷依據。五、治療1.抗生素如抽出液逐漸變清，而局部癥狀和體征緩解治療有效，可繼續(xù)使用，直至關節(jié)積液消失，體溫正常。如抽出液變得更為混濁，甚至成為膿性治療無效，應采用灌洗療法或切開引流。2.關節(jié)腔灌洗適用于表淺的大關節(jié)，如膝關節(jié)。3.關節(jié)切開引流適用較深的大關節(jié)，穿刺插管難以成功，如髖關節(jié)。4.功能鍛煉：可做持續(xù)性關節(jié)被動活動，3周后即鼓勵患者做主動運動。5.擇期手術矯形急性血源性骨髓炎一、概述好發(fā)部位

3、長骨的干骺端（股骨下端、脛骨上端）發(fā)病機理原發(fā)感染灶處理不當或抵抗力降低敗血癥骨營養(yǎng)A長骨干骺端致病菌溶血性金葡菌（最常見）臨床表現1.疼痛，表面皮膚轉為紅、腫、熱及壓痛。體溫可升高122.原已閉合的竇道口可開放，排出多量膿液，有時掉出死骨3.死骨排出后竇道口自動封閉，炎癥逐漸消退。4.血培養(yǎng)可能陽性，局部膿腫分層穿刺確診意義X線14d內（-），1cm（-）核素呈像99mTc呈像發(fā)病48h就有+結果局部膿腫分層穿刺選用有內芯穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內，以免降單純軟組織膿腫的細菌帶入骨內，抽出混濁液體或血性液可作檢查與細菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現多是膿細胞即可明確診

4、斷。任何性質穿刺液都應作細菌的培養(yǎng)和藥物敏感實驗。二、治療1.抗生素治療早期足量聯合2.手術治療（1）目的1）引流膿液，減少毒血癥癥狀2）阻止急性骨髓炎轉變?yōu)槁怨撬柩?。無論有無骨內膿腫，不要用探針去探髓腔，也不要用刮匙去刮髓腔。（2）治療原則1）抗生素治療2）手術治療：在抗生素治療后4872小時仍不能控制局部癥狀時需要手術治療。手術方法有鉆孔引流或開窗減壓3）全身輔助治療：輸血4）局部輔助治療：皮膚牽引或石膏托固定慢性血源性骨髓炎一、概述病史由急性反復發(fā)作演變而來低毒性細菌感染在發(fā)病時即表現為慢性骨髓炎臨床表現經竇道排出死骨確診X線片正是有無死骨、形狀、數量、大小、部位、包殼生長情況CT顯示

5、出膿腔與小型死骨二、治療1.原則：清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。亦稱病灶清除術。2.手術指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者。3.手術禁忌證重要！（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作抗生素治療為主，積膿時切開引流。（2）大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者不宜手術取出死骨。為什么？過早取掉大塊死骨會造成長段骨缺損。近來已有在感染環(huán)境下植骨成功的報告，因此可視為相對性禁忌證。骨與關節(jié)結核一、概述1.好發(fā)年齡：兒童與青少年，30歲以下占80%，繼續(xù)發(fā)于肺或消化道結核。2.好發(fā)部位：脊柱，約占50%，其次是膝關節(jié)、髖關節(jié)與肘關節(jié)。二、臨床表現1.癥狀（1）全身：低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏及貧血等1）兒童起

6、病急驟，高熱及毒血癥狀2）青少年起病前往往有關節(jié)外傷史（2）局部：多為單發(fā)。病變部位疼痛，活動后加劇1）兒童常有“夜啼”2）髖關節(jié)結核患兒可以指認膝關節(jié)部位有疼痛2.體征（1）淺表關節(jié)腫脹、積液，并有壓痛，關節(jié)常處于半屈狀態(tài)緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關節(jié)呈梭形腫脹。（2）全關節(jié)結核發(fā)展的結果1）“冷膿腫”或“寒性膿腫”：膿液、結核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質，因缺乏紅、熱等急性炎性反應，故名。2）脊柱結核的冷膿腫壓迫脊髓肢體癱瘓。（3）膿腫向體表潰破竇道1）必然結果混合性感染（高熱）2）重度結果重度混合性感染（慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死）（4）病理性脫位與病理性骨折后遺癥1）關節(jié)腔纖維性粘連纖維性強直關節(jié)功能障礙；2）關節(jié)攣縮于非功能位，最常見的畸形：屈曲攣縮與椎體破壞脊柱后凸畸形（駝背）；3）兒童骨骼破壞產生肢體長度不等。三、輔助檢查及診斷1.實驗室檢查（1）膿或關節(jié)液涂片找抗酸桿菌，結核分支桿菌培養(yǎng)陽性金標準。（2）結核菌素試驗（PPD）對兒童特別是1歲以下可作為診斷依據。（3）血沉（ESR）在病變活動期明顯增快檢測病變是否靜止