見(jiàn)證取樣送檢委托單(范本)14129

1、建筑鋼筋試件見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源委托日期聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件名稱強(qiáng)度等級(jí)牌號(hào)代號(hào)規(guī)格鋼筋標(biāo)志表面形狀生產(chǎn)廠家送樣數(shù)量代表批量使用部位原檢驗(yàn)編號(hào)熱扎鋼筋HRB33514螺紋鄂鋼1組10T檢查井熱扎鋼筋HRB33516螺紋鄂鋼1組10T檢查井熱扎鋼筋HRB33518螺紋鄂鋼1組10T檢查井檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣

2、的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）墻體材料見(jiàn)證取樣送樣委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源委托日期2013年11月13日 聯(lián)系電話檢驗(yàn)編號(hào)樣品名稱規(guī)格強(qiáng)度等級(jí)密度等級(jí)送樣數(shù)量代表批量生產(chǎn)廠家使用部位灰砂磚240×115×

3、;53MU101組10萬(wàn)塊武漢鴻旺興建材有限公司砌筑檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）水泥試件見(jiàn)證取樣送樣委托單委托編號(hào)：

4、工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源委托日期2013年11月13日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)廠家牌號(hào)品種等級(jí)出廠編號(hào)送樣數(shù)量代表批量出廠日期使用部位華新水泥PO32.51組200t2013年11月2日砌筑檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引

5、起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）骨料見(jiàn)證取樣送樣委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源委托日期2013年11月13日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)樣品名稱規(guī)格產(chǎn)地送樣數(shù)量代表批量使用部位河砂中粗砂巴河1組400M3砌筑、回填檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施

6、工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）（砂漿）配合比見(jiàn)證取樣送樣委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)戴根生送樣人(簽字)韓微樣品來(lái)源委托日期2013年11月13日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)水泥砂石摻和料摻和料外加劑使

7、 用 部 位華新水泥(P·O32.5)巴 河（中粗砂）石灰膏（武漢）砌筑、抹灰委托單位的 要 求設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)砼拌合物稠度抗 滲等 級(jí)砂漿稠度（mm）其 它 要 求坍落度（mm）維勃稠度（s）M7.5水泥砂漿收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和

8、見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）砂漿試件見(jiàn)證取樣送樣委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源委托日期2013年11月18日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送 樣數(shù) 量代 表批 量養(yǎng)護(hù)方法使用部位70.7×70.7×70.7M7.5水泥砂漿2013年11月16日28d1組2003標(biāo)準(zhǔn)砌筑檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單

9、位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）混凝土試件見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源委托日期年 月 日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編

10、 號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送 樣數(shù) 量代 表批 量養(yǎng)護(hù)方法使用部位150*150*150C302013年11月18日28d1組5M2標(biāo)養(yǎng)150*150*150C302013年11月27日28d1組10M2標(biāo)養(yǎng)150*150*150C302013年12月1日28d1組5M2標(biāo)養(yǎng)檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然

11、后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）混凝土試件見(jiàn)證取樣送委托單委托編號(hào)：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)上海新光工程咨詢有限公司見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源委托日期年 月 日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送 樣數(shù) 量代 表批 量養(yǎng)護(hù)方法使用部位150*150*150C302013年11月18日6001組5M2同條件1250圓形檢查井井筒、井蓋150

12、*150*150C302013年11月27日6001組10M2同條件1500圓形檢查井井筒、井蓋150*150*150C302013年12月1日6001組5M2同條件2000圓形檢查井井筒、井蓋檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，

13、其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）其它建筑材料見(jiàn)證取樣送樣委托單委托編號(hào)：913工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建設(shè)單位監(jiān)理單位見(jiàn)證單位(蓋章)見(jiàn)證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來(lái)源委托日期年 月 日 聯(lián)系電話檢 驗(yàn) 編 號(hào)樣品名稱規(guī)格型號(hào)送樣數(shù)量代表批量生產(chǎn)廠家使用部位回填砂檢驗(yàn)項(xiàng)目收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說(shuō)明1、見(jiàn)證單位為建設(shè)單位或監(jiān)理單位，見(jiàn)證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見(jiàn)證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見(jiàn)證人員有

14、責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見(jiàn)證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見(jiàn)證單位和見(jiàn)證人。否則，其報(bào)告-律無(wú)效。第一聯(lián)：存檔（黑）第二聯(lián)：交試驗(yàn)室（綠）第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證（黃）第四聯(lián)：交見(jiàn)證單位（紅）D800段管道回填（標(biāo)高17.54720.218） （C1）17.54718.847：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 （C2）17.84718.02：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 （C3）18.0218.32:左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 （C4）18.3218.62：左右兩側(cè)

15、各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 （C5）18.6218.82：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 （C6）18.8219.12：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 （C7）18.1219.32：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 （C8）18.8219.12：中間取一組 壓實(shí)度87% 2013年11月17日 （C9）18.1219.32：中間取一組 壓實(shí)度87% 2013年11月17日 （C10）19.3219.62：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 （C11）19.6219.92：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度9

16、5% 2013年11月17日 （C12）19.9220.218：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日D800段管道回填（標(biāo)高18.1120.417 樁號(hào)：） 標(biāo)高18.1118.31：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月12日 18.3118.51：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月13日 18.5118.81:左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月14日 18.8119.11：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月15日 19.1119.31：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月16日 19.3119.61:左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年

17、11月17日 19.6119.81：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月18日 19.3119.61:中間取一組 壓實(shí)度87% 2013年11月19日 19.6119.81：中間取一組 壓實(shí)度87% 2013年11月21日 19.8120.11：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月22日 20.1120.417：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月23日D1200段管道回填（標(biāo)高17.85820.638）17.85818.058：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月26日18.05818.190：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月27日18.1918.49：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度9

18、5% 2013年11月28日18.4918.79：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月29日18.7919.09：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年12月7日19.0919.39：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年12月8日19.3919.69：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年12月9日19.6919.89：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年12月10日19.3919.69：中間一組 壓實(shí)度87% 2013年12月11日19.6919.89：中間一組 壓實(shí)度87% 2013年12月12日19.8920.19：一組 壓實(shí)度95% 2013年12月13日20.1920.49：一組 壓實(shí)度95% 2013年12月14日20.4920.638：一組 壓實(shí)度95% 2013年12月14日D1350段管道回填（標(biāo)高17.45420.442）17.45417.754：一組 壓實(shí)度95% 17.75418.02：一組 壓實(shí)度95%2013年12月2日18.0218.32：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95%2013年12月4日18.3218.62：左右兩側(cè)各一組