急性心肌梗死直接PCI術(shù)后血小板減少一例

1、1病史病史患者：男，患者：男，74歲歲主訴：胸部悶堵感主訴：胸部悶堵感1周，加重伴大汗周，加重伴大汗9小時(shí)小時(shí)既往史：室性早搏史既往史：室性早搏史1年，查年，查24h Holter示示2974個(gè)個(gè)/24h。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、腦。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、腦梗塞病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)食梗塞病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。物及藥物過(guò)敏史。入院心電圖入院心電圖3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血常規(guī) WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 2014-1-18(18:55) 8.43 5.06 147 217 57.3 30.62014-1-18(21:32) 8.32

2、 4.70 142 198 70.0 21.4 CK CK-MB TNT Cr K+ Cl- Na+ pro-BNP 2014-1-18 65 1.440 87 4.70 144 2014-1-18 536 50 1.390 80 4.00 104 137 1869.00實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能凝血功能 APTT FIB D-Dimer TT2014-1-18(21:45) 23.6 4.33 596 19.1肝肝功功 TP ALB GLO ALT AST LDH 2014-1-20 54 31 23 40 66 512 血脂血脂 TG TC HDL-C LDL-C Glu2014-1-2

3、0 4.45 1.07 0.92 3.04 5.9初步診斷初步診斷 1.冠狀動(dòng)脈性心臟病，冠狀動(dòng)脈性心臟病， 急性下壁、右室心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死 心功能心功能級(jí)（級(jí)（Killips） 2.心律失常心律失常 室性早搏室性早搏 陣發(fā)性心房顫動(dòng)陣發(fā)性心房顫動(dòng)介入檢查和治療介入檢查和治療2014-1-18 21:2523:25 行急診介入診療行急診介入診療 CAG示左示左主干體部輕度狹窄，前降支主干體部輕度狹窄，前降支中段狹窄中段狹窄約約90%，回旋支近段狹窄回旋支近段狹窄約約50%，前降支，前降支向右向右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段形成冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段形成1級(jí)級(jí)側(cè)支循環(huán)，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)側(cè)支循環(huán)，右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口后

4、閉塞伴血栓口后閉塞伴血栓介入檢查和治療介入檢查和治療臨時(shí)起搏保護(hù)下反復(fù)行血栓抽吸臨時(shí)起搏保護(hù)下反復(fù)行血栓抽吸，病變處球囊擴(kuò)張后造影，病變處球囊擴(kuò)張后造影顯示冠脈血流恢復(fù)顯示冠脈血流恢復(fù)TIMI 2級(jí)，全程可見(jiàn)大量血栓影；級(jí)，全程可見(jiàn)大量血栓影；患者術(shù)患者術(shù)中血壓增高、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難，全身顫抖，考慮過(guò)敏給予中血壓增高、心動(dòng)過(guò)速、呼吸困難，全身顫抖，考慮過(guò)敏給予激素和苯海拉明治療激素和苯海拉明治療因患者冠脈內(nèi)大量血栓，冠脈血流已恢復(fù)因患者冠脈內(nèi)大量血栓，冠脈血流已恢復(fù)TIMI 2級(jí)，未行支架級(jí)，未行支架植入，擬強(qiáng)化抗栓治療后擇期再行造影檢查植入，擬強(qiáng)化抗栓治療后擇期再行造影檢查術(shù)中考慮患者多支

5、病變，右冠血流差，病情危重，植入術(shù)中考慮患者多支病變，右冠血流差，病情危重，植入IABP輔助。術(shù)中應(yīng)用普通肝素輔助。術(shù)中應(yīng)用普通肝素8000IU，并給予欣維寧?kù)o脈，并給予欣維寧?kù)o脈治療治療急診急診CAG血栓抽吸和血栓抽吸和PTCA后后術(shù)后心電圖術(shù)后心電圖術(shù)后心肌酶監(jiān)測(cè)術(shù)后心肌酶監(jiān)測(cè)生化生化 CK CK-MB Cr K+ 2014-1-19 700 51 2014-1-19 955 57 82 4.22014-1-19 994 56 （發(fā)?。òl(fā)病20小時(shí)）小時(shí)）2014-1-19 970 552014-1-19 915 512014-1-20 621 34 75 3.702014-1-21 35

6、8 17 74 4.10治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)術(shù)術(shù)后繼續(xù)予后繼續(xù)予術(shù)后術(shù)后普通肝素和欣維寧?kù)o脈泵入普通肝素和欣維寧?kù)o脈泵入，并給，并給阿司匹林阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物治療氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物治療?；颊呋颊呶丛侔l(fā)胸前區(qū)悶堵感，無(wú)呼吸困難未再發(fā)胸前區(qū)悶堵感，無(wú)呼吸困難IABP泵泵1:1反搏反搏支持，反搏壓維持支持，反搏壓維持100120mmHg肝素肝素監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)： APTT 2014-1-19 30.1 2014-1-19 35.2 2014-1-19 37.2 2014-1-19 36.1 2014-1-19 45.2治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)20日（術(shù)后日（術(shù)后30小時(shí)），小時(shí)），患者牙齦出血

7、，左上臂肌肉注射處患者牙齦出血，左上臂肌肉注射處少量滲少量滲血伴血腫，血伴血腫，右下肢穿刺部位血腫右下肢穿刺部位血腫IABP泵泵1:1反搏支持，反搏壓波動(dòng)于反搏支持，反搏壓波動(dòng)于100120mmHg無(wú)發(fā)熱，未訴胸痛、呼吸困難無(wú)發(fā)熱，未訴胸痛、呼吸困難竇性心律，可見(jiàn)室性早搏，心率竇性心律，可見(jiàn)室性早搏，心率6580bpm血氧飽和度血氧飽和度波動(dòng)于波動(dòng)于97%100%實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 2014-1-20(05:59) 12.85 3.60 110 1 81.7 11.92014-1-20(08:19) 13.08 3.83 113 1 81

8、.8 11.4 2014-1-20(09:27) 12.08 3.46 102 0 79.2 12.42014-1-20(09:28) 12.11 3.86 111 0 79.6 12.02014-1-20(11:00) 9.0 3.6 115 10 64 18（手工）（手工）2014-1-20(12:10) 13.32 3.77 113 5 93.3 3.8備注：鏡下人工計(jì)數(shù)與儀器計(jì)數(shù)近似，未見(jiàn)聚集備注：鏡下人工計(jì)數(shù)與儀器計(jì)數(shù)近似，未見(jiàn)聚集PLT APTT FIB Dimer TT PT2014-1-20(08:19) 51.6 3.85 1313 多次檢測(cè)不出多次檢測(cè)不出 13.02014

9、-1-20(12:11) 47.7 3.81 1082 100 15.9處理方案處理方案立即停用肝素，予比伐立即停用肝素，予比伐盧定靜脈泵入盧定靜脈泵入給予甲基潑尼松龍給予甲基潑尼松龍40 mg iv drip Bid 3天天丙種球蛋白丙種球蛋白30g ivdrip*1天，丙種球蛋白天，丙種球蛋白10g ivdrip*1天天2014.1.20 15:25 拔出拔出IABP泵泵2014-1-20 19:43 輸輸注血小板注血小板1個(gè)治療個(gè)治療量量床旁行下肢血管超聲檢查及超聲心動(dòng)圖檢查，未見(jiàn)血栓床旁行下肢血管超聲檢查及超聲心動(dòng)圖檢查，未見(jiàn)血栓監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血小板及凝血功能血小板及凝血功能變化變化實(shí)驗(yàn)室檢

10、查實(shí)驗(yàn)室檢查甲潑尼龍甲潑尼龍+丙球靜點(diǎn)丙球靜點(diǎn) 拔除拔除IABP WBC RBC Hb PLT N （%） L (%)2014-1-20(19:43) 10.66 3.53 105 4 94.9 3.1 輸注血小板輸注血小板1個(gè)治療量個(gè)治療量2014-1-21(05:22) 14.01 3.41 101 76 88.9 5.42014-1-21(08:59) 15.95 3.37 103 68 91.2 4.72014-1-21(16:14) 16.98 3.43 102 77 93.8 2.82014-1-22(05:25) 16.31 3.20 96 83 87.6 7.1凝血凝血功能功能

11、 APTT FIB D-Dimer TT2014-1-20(19:43) 38.3 3.68 1165 15.6輸注血小板輸注血小板1個(gè)治療量個(gè)治療量2014-1-21(05:21) 34.2 3.31 1207 242014-1-22(05:49) 24.5 3.00 1210 22.62014-1-22(10:29) 20.1 2.49 4752 16.1實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查加用磺達(dá)肝癸鈉加用磺達(dá)肝癸鈉 WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 2014-1-22 16.92 3.29 97 107 89.8 6.02014-1-23 17.50 3.46 100 136 76

12、.6 15.92014-1-24 11.27 3.99 117 207 64.8 25.62014-1-25 14.23 4.26 127 165 69.8 20.82014-1-26 13.02 4.38 131 312 71.2 19.72014-1-27 12.74 4.11 124 303 76.2 13.52014-1-28 11.91 4.19 126 300 76.7 16.42014-1-29 11.38 3.99 119 298 69.3 20.72014-1-30 10.10 4.09 121 300 70.8 19.62014-2-01 8.07 4.12 121 299

13、 67.1 23.22014-2-04 5.91 4.09 120 228 66.4 23.0實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 APTT FIB D-Dimer TT2014-1-23 19.9 2.41 2755 17.72014-1-24 21.8 3.52 1740 18.12014-1-25 62442014-1-26 18.3 4.81 1371 19.82014-1-27 17612014-1-28 17612014-1-29 15302014-1-30 13852014-2-1 19752014-2-4 26442014-2-5 3234050100150200250300350術(shù)前術(shù)前術(shù)后

14、術(shù)后36小時(shí)小時(shí)40小時(shí)小時(shí)50小時(shí)小時(shí)60小時(shí)小時(shí)68小時(shí)小時(shí)術(shù)后術(shù)后3天天4天天5天天6天天7天天8天天9天天10天天11天天12天天單位單位 109/L血小板數(shù)量變化趨勢(shì)血小板數(shù)量變化趨勢(shì)治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)患者未再發(fā)生出血，未發(fā)現(xiàn)血栓形成患者未再發(fā)生出血，未發(fā)現(xiàn)血栓形成左上肢血腫已吸收左上肢血腫已吸收術(shù)后術(shù)后未發(fā)未發(fā)胸前區(qū)悶堵，無(wú)胸痛及呼吸困難胸前區(qū)悶堵，無(wú)胸痛及呼吸困難繼續(xù)阿司匹林繼續(xù)阿司匹林+氯吡格雷，阿托伐他汀、依姆多氯吡格雷，阿托伐他汀、依姆多等藥物等藥物治療治療25天后復(fù)查天后復(fù)查CAG，并行，并行PCI治療，術(shù)中比伐盧定抗凝，治療，術(shù)中比伐盧定抗凝，于前降支植入支架一枚于前降支

15、植入支架一枚PCI第二次術(shù)后第二次術(shù)后24小時(shí)復(fù)查小時(shí)復(fù)查血常規(guī)血常規(guī)WBC RBC Hb PLT N （%） L (%) 5.5 4.1 122 178 60.5 25.3凝血功能凝血功能APTT FIB Dimer TT PT 13.6 2.05 2309 31.5 13.63個(gè)月和個(gè)月和6個(gè)月隨訪個(gè)月隨訪患者無(wú)心血管事件患者無(wú)心血管事件血小板正常血小板正常血小板減少原因血小板減少原因肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）？ IABP機(jī)械破壞？機(jī)械破壞？替羅非班所致（替羅非班所致（GIT）？）？血栓消耗？血栓消耗？HIT的診斷的診斷目前國(guó)內(nèi)外均不能普遍開(kāi)展目前國(guó)內(nèi)外均不能普

16、遍開(kāi)展HIT的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，故臨床診斷仍是最重要的診斷方法。目測(cè)，故臨床診斷仍是最重要的診斷方法。目前最常用的臨床診斷方法為前最常用的臨床診斷方法為4Ts法評(píng)分系統(tǒng)法評(píng)分系統(tǒng)HIT的診斷：的診斷：”4T”臨床評(píng)分系統(tǒng)臨床評(píng)分系統(tǒng)-12分1分0分血小板減少Thrombocytopenia血小板計(jì)數(shù)降低50%，最低值介于20100*109/L之間血小板計(jì)數(shù)降低介于3050%之間或最低值介于1019*109/L之間血小板計(jì)數(shù)降低30%,或最低值10d或時(shí)間不能確定，或30100d之內(nèi)再次接觸肝素的第1d血小板計(jì)數(shù)減少，但是近4d之內(nèi)無(wú)使用肝素Warkentin TE, Circulation

17、 2004,110:e454HIT的診斷：的診斷：”4T”臨床評(píng)分系統(tǒng)臨床評(píng)分系統(tǒng)-22分1分0分血栓形成或其他后遺癥Thrombosis or other sequelae明確的新血栓形成、皮膚壞死，或靜脈注射負(fù)荷劑量普通肝素后出現(xiàn)急性全身反應(yīng)血栓形成進(jìn)展或再發(fā)，皮膚紅斑，或可疑的血栓形成無(wú)其他引起血小板減少的原因Other cause forthrombocytopenia無(wú)證據(jù)可能明確“4T”臨床評(píng)分系統(tǒng)：總分臨床評(píng)分系統(tǒng)：總分08分。分。68分為分為HIT高風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)，45分為中度風(fēng)險(xiǎn)，分為中度風(fēng)險(xiǎn)，03分為低風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)“4T”評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)者評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)者(03分分)：HIT概率很低；概率很低；“4T”評(píng)分中度風(fēng)險(xiǎn)者評(píng)分中度風(fēng)險(xiǎn)者(45分分)：抗體陰性者診斷：抗體陰性者診斷HIT的的概率為概率為0.6%，抗體陽(yáng)性者，診斷，抗體陽(yáng)性者，診斷HIT的概率達(dá)的概率達(dá)58.2%；“4T”評(píng)分高度風(fēng)險(xiǎn)者評(píng)分高度風(fēng)險(xiǎn)者(68分分)：抗體陰性者診斷為：抗體陰性者診斷為HI