醫(yī)改理論研究

1、1 2010.06.272010.06.27醫(yī)改后公立醫(yī)院改革發(fā)展趨勢的思考2我的醫(yī)改價值觀 民族醫(yī)藥角度看待醫(yī)改 對醫(yī)改不樂觀、不悲觀 醫(yī)改不是科學研究，是社會實踐 財政分灶吃飯決定各地模式的差異性 各地醫(yī)改管理者的認知水平?jīng)Q定醫(yī)改進展 速度與模式差異 醫(yī)改方案是各方利益平衡的結果3課程安排 怎樣認識新醫(yī)改 新醫(yī)改對醫(yī)療細分市場的影響 新藥品價格管控模式對醫(yī)療行為的影響 基本藥物制度與公立醫(yī)院改革的沖突 新醫(yī)保對醫(yī)療行為的影響 醫(yī)藥分開的政策走向 對公立醫(yī)院改革的思考4 怎樣理解新醫(yī)改怎樣理解新醫(yī)改5怎樣理解醫(yī)改怎樣理解醫(yī)改 為什么進行醫(yī)改？為什么進行醫(yī)改？ 醫(yī)改方案到底爭論什么？醫(yī)改方案到

2、底爭論什么？ 怎樣解讀醫(yī)改方案怎樣解讀醫(yī)改方案 醫(yī)改進程拖后的原因醫(yī)改進程拖后的原因 醫(yī)改近期工作安排醫(yī)改近期工作安排 醫(yī)改配套方案的說明醫(yī)改配套方案的說明6關于醫(yī)療體制改革動機的思考關于醫(yī)療體制改革動機的思考7n 時間：時間：2005年年7月月28日日n 國務院發(fā)展研究中心國務院發(fā)展研究中心 中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革n 合作方合作方-世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織n 報告結論報告結論-一石激起千重浪一石激起千重浪 中國二十年醫(yī)改基本不成功中國二十年醫(yī)改基本不成功 本輪醫(yī)改的基礎本輪醫(yī)改的基礎-上輪醫(yī)改失敗上輪醫(yī)改失敗8n 世衛(wèi)世衛(wèi)2000年報告年報告 成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性評估

3、成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性評估n 中國：中國： 衛(wèi)生開支占衛(wèi)生開支占GDP5% 公平性評估全球第公平性評估全球第188位位 全球全球191個成員國倒數(shù)第四個成員國倒數(shù)第四n 印度：印度： 衛(wèi)生開支占衛(wèi)生開支占GDP4.2% 公平性評估全球第公平性評估全球第43位位 得出這一結論的理論依據(jù)得出這一結論的理論依據(jù)9n 世界銀行世界銀行2003年報告年報告 中國藥品開支占全部衛(wèi)生開支中國藥品開支占全部衛(wèi)生開支52% 經(jīng)合組織經(jīng)合組織15%、不發(fā)達國家不發(fā)達國家40% 由于大處方，中國由于大處方，中國30%衛(wèi)生資源被浪費衛(wèi)生資源被浪費n 結論結論 中國政府管理缺位中國政府管理缺位 中國醫(yī)改市場化過程管

4、理失中國醫(yī)改市場化過程管理失控 得出這一結論的理論依據(jù)得出這一結論的理論依據(jù)10n福布斯福布斯稅務痛苦指數(shù)稅務痛苦指數(shù) 20022002年全球第三年全球第三 20042004年全球第四年全球第四 20052005年全球第二年全球第二n同期稅收增速為同期稅收增速為18.3%18.3%n中低收入階層個稅占全部個稅中低收入階層個稅占全部個稅70%70%扛桿作用不明顯扛桿作用不明顯n國民收入分配基尼系數(shù)國民收入分配基尼系數(shù) 從從8080年代年代 0.10.1的水平飛升至的水平飛升至0.4170.417，已超過，已超過0.40.4的貧富的貧富 差距警戒線，差距警戒線，20052005年更達年更達0.45

5、0.45。本輪醫(yī)改的政治背景本輪醫(yī)改的政治背景11本輪醫(yī)改的人文背景 中國人口的數(shù)量 人口的城鎮(zhèn)化問題 人口的老齡化問題12本輪醫(yī)改的經(jīng)濟模式轉型背景 毛澤東時代自給自足經(jīng)濟模式 改革開發(fā)三十年出口導向型 今后內需拉動型13醫(yī)改方案之爭到底爭什么？醫(yī)改方案之爭到底爭什么？14什么是醫(yī)療衛(wèi)生制度改革 衛(wèi)生制度的概念： 對促進居民公平獲得有效衛(wèi)生服務的一種國家制度安排，由一系列的公共政策組成 基本組成要素： 衛(wèi)生公平服務遞送體系、籌資體系和監(jiān)管體系衛(wèi)生公平服務遞送體系、籌資體系和監(jiān)管體系 衛(wèi)生制度的基本目的： 提高健康、疾病經(jīng)濟風險保護、響應人群需要，保障社會安全穩(wěn)定 現(xiàn)代衛(wèi)生制度的出現(xiàn)僅有100

6、年左右的歷史15基礎醫(yī)療的核心政策 國家財政三分之二補需方 全面強化縣鄉(xiāng)公立醫(yī)療機構 國家財政補貼標準上調至120元/人 取消基礎醫(yī)療藥品加成 強力推進基本藥物制度 基本藥物統(tǒng)招統(tǒng)配 允許患者憑處方到零售藥店購買藥物16高端醫(yī)療改革的幾個亮點 醫(yī)療服務價值回歸 重建醫(yī)院法人治理結構 允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè) 規(guī)范住院醫(yī)師培訓制度 嚴格控制公立醫(yī)院建設規(guī)模 控制公立醫(yī)院提供特需服務比例17國家醫(yī)改的核心目標把基礎醫(yī)療產(chǎn)品定位為公共產(chǎn)品，向國民提供18近期醫(yī)改工作的安排近期醫(yī)改工作的安排 五次全國醫(yī)改工作會議五次全國醫(yī)改工作會議 各省份基本藥物配套方案陸續(xù)出臺各省份基本藥物配套方案陸續(xù)出臺 各省公立醫(yī)院改

7、革方案討論中各省公立醫(yī)院改革方案討論中 各省基礎醫(yī)療方案形成難產(chǎn)各省基礎醫(yī)療方案形成難產(chǎn) 國家藥品價格方案年內出臺國家藥品價格方案年內出臺 衛(wèi)生部招標規(guī)范沖突衛(wèi)生部招標規(guī)范沖突19第一部分的配套方案 針對醫(yī)療服務和藥品生產(chǎn)流通領域改革 四個部分，9個配套文件：健全公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡（衛(wèi)生部）制定國家公共衛(wèi)生服務項目（衛(wèi)生部）完善農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡（發(fā)改委）完善社區(qū)為基礎的新型城市衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(發(fā)改委)扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展（中醫(yī)藥局）加快基本醫(yī)療保障體系建設（社保部）發(fā)展商業(yè)健康保險（社保部）建立國家基本藥物制度（衛(wèi)生部）規(guī)范及整頓藥品生產(chǎn)與流通秩序（藥監(jiān)局）20第二部分的配套方案 針對現(xiàn)行

8、醫(yī)療管理和運行體制改革，八部分，11個配套文件：深化公立醫(yī)院管理體制改革（衛(wèi)生部）規(guī)范公立醫(yī)院運行機制（衛(wèi)生部）轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制（衛(wèi)生部）完善政府衛(wèi)生投入機制（財政部）鼓勵社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展（衛(wèi)生部）完善藥品和醫(yī)療服務價格形成機制（發(fā)改委）加強醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管（衛(wèi)生部）促進醫(yī)藥科技發(fā)展（衛(wèi)生部）加強衛(wèi)生人才隊伍建設（衛(wèi)生部）加快醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設（衛(wèi)生部）完善醫(yī)藥衛(wèi)生法律法規(guī)體系。 （衛(wèi)生部）21 醫(yī)改對醫(yī)療細分市場的影響醫(yī)改對醫(yī)療細分市場的影響22醫(yī)改后醫(yī)療市場認知衛(wèi)衛(wèi)生生事事業(yè)業(yè) 社會保障化基礎醫(yī)療社會保障化基礎醫(yī)療高端醫(yī)療高端醫(yī)療社會保障化社會保障化高端醫(yī)療高端醫(yī)療非社會保

9、障化非社會保障化補充基礎醫(yī)療補充基礎醫(yī)療社社會會醫(yī)醫(yī)療療救救助助23醫(yī)改對醫(yī)療細分市場的影響醫(yī)改對醫(yī)療細分市場的影響24醫(yī)療市場的發(fā)展趨勢細分市場：市場化的高端醫(yī)療提供主體：（1）公立大醫(yī)療逐漸淡出至10% （2）私立大醫(yī)療逐漸成為主體服務主體：中產(chǎn)階級及富裕人群保障措施：醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)用藥主體：中高端價位藥品、專利藥品、定制化藥品購買主體：個人、商業(yè)保險商業(yè)模式：非統(tǒng)招非統(tǒng)配 25市場發(fā)展趨勢細分市場：社會保障化高端醫(yī)療提供主體：公立非營利規(guī)模醫(yī)院，私立可有限參與， 定點藥店服務主體：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療大部，公費醫(yī)療全部，社區(qū)新農(nóng)合小部保障措施：用藥主體：醫(yī)保目錄產(chǎn)品+基本藥物大醫(yī)院版+少部分醫(yī)保用

10、藥購買：第三方醫(yī)保機構+個人商業(yè)：統(tǒng)招非統(tǒng)配26市場發(fā)展趨勢細分市場：社會保障化基本醫(yī)療提供主體：社區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療，私立小醫(yī)療可參與服務主體：城鎮(zhèn)職工小部，社區(qū)新農(nóng)合大部保障措施：1、事業(yè)單位績效考核工資 2、基本醫(yī)療衛(wèi)生硬件建設用藥主體：基本藥物基礎版+?購買主體：第三方醫(yī)保機構+個人商業(yè)模式：統(tǒng)招統(tǒng)配27市場發(fā)展趨勢細分市場：市場化的基礎醫(yī)療提供主體：私立小醫(yī)療+藥店+公立基本醫(yī)療服務主體：非醫(yī)保的個性化基礎醫(yī)療需求保障措施：市場需求與公立醫(yī)療的缺陷用藥主體：廣告產(chǎn)品，非醫(yī)保的中端用藥購買主體：個人商業(yè)模式：非統(tǒng)招非統(tǒng)配28 新藥品價格管控模式對醫(yī)療行為新藥品價格管控模式對醫(yī)療行為的影響的影

11、響29內容安排 世界藥品價格管理趨勢 上輪醫(yī)改失敗的核心原因 醫(yī)改背景下的藥品價格模式探索 未來藥品價格核心思想 新藥品價格管控模式對醫(yī)療行為的影響30藥品價格管控模式 直接控制 如法國、葡萄牙、西班牙、意大利、加拿大； 間接控制 如荷蘭、德國、英國等； 市場定價 如美國等。31關于藥品價格的一些結論 只有藥價虛高才能掩護政府財政撤退 集中降價是控制藥品價格過度上漲的一種方式 招標采購降價作用是有限的 天價蘆筍片是政府誘導的必然結果 將醫(yī)改失敗歸結于以藥養(yǎng)醫(yī)是政府的謊言32醫(yī)改后的產(chǎn)業(yè)價格管理思想一個意見改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見三個辦法藥品價格管理辦法 醫(yī)療服務價格管理辦法關于加強

12、植入性醫(yī)療器械價格監(jiān)測的管理意見33“差別差率”價格管控方式簡介 新定價政策背景簡介 新定價辦法影響范圍、分類 出廠價構成 明確期間費用和銷售利潤率 零售價構成 流通差價率差別差率34“零差率”價格政策體系簡介 政策背景 調整政府定價方式，方法 改革流通環(huán)節(jié)加價方式 零售單位銷售處方藥實行零差率 改革報銷政策 后上市仿制藥重低定價 其他說明35未來藥品價格管控模式簡介未來藥品價格管控模式簡介36價格管理的核心原則價格管理的核心原則 實現(xiàn)出廠價、最高零售價和環(huán)節(jié)加價三重實現(xiàn)出廠價、最高零售價和環(huán)節(jié)加價三重管理模式管理模式37嚴控工業(yè)虛高開價格的手段嚴控工業(yè)虛高開價格的手段 兩率管理兩率管理 國家

13、對工業(yè)開出藥品實際兩率管理 期間費用率與銷售利潤率 兩率管理實行雙標準分級 藥品類別 創(chuàng)新程度 設定計入成本的最高標準38嚴控商業(yè)企業(yè)暴利嚴控商業(yè)企業(yè)暴利 流通差價率流通差價率 對流通環(huán)節(jié)執(zhí)行流通差價率管理 流通差價指出廠與零售之間的價差39嚴控商業(yè)企業(yè)暴利嚴控商業(yè)企業(yè)暴利 流通差價率流通差價率流通差價率（額）核算標準流通差價率（額）核算標準含稅出廠（口岸）價格含稅出廠（口岸）價格最高流通差價率（額）最高流通差價率（額）0-50-5元元40%40%5-205-20元元30%+0.530%+0.5元元20-10020-100元元25%+1.525%+1.5元元100-500100-500元元20

14、%+6.520%+6.5元元500-1000500-1000元元15%+31.515%+31.5元元1000-100001000-10000元元8%+101.58%+101.5元元1000010000元以上元以上901.5901.5元元40基本藥物制度與公立醫(yī)院改革的沖突基本藥物制度與公立醫(yī)院改革的沖突41 衛(wèi)生公平服務體系衛(wèi)生公平服務體系 公立醫(yī)院 基本藥物制度 42實施方案提出實施方案提出 2009200920112011重點重點抓好五項改革抓好五項改革43 衛(wèi)生發(fā)展提供了良好機遇衛(wèi)生發(fā)展提供了良好機遇44安徽:革除以藥養(yǎng)醫(yī)五配套(32個縣試點) 管理改革：農(nóng)村一鄉(xiāng)一院、一村一室；城市一辦

15、一中心；功能：基本衛(wèi)生服務 定崗定編：衛(wèi)生院=1%0 0;中心= o.75%0 ( 0 ( 專業(yè)人員不低于專業(yè)人員不低于80%)80%) 基本藥物:農(nóng)村基本藥物307+172種，城市307+114種；村、站全部使用，院、中心主要使用(70%、80%)；基本藥物零差率 績效考核:機構與財政補助掛鉤;個人與收入掛鉤 改革保障制度:核定任務,核定收入,按績效考核補助(基本建設、設備購置、人員經(jīng)費、業(yè)務經(jīng)費等) 村醫(yī):每1300戶籍人口1名村醫(yī),8000元/年.人45基本藥物定義 適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品 政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和合使用基

16、本藥物 其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物46建立基本藥物制度的范圍建立基本藥物制度的范圍n 基本藥物的確定、生產(chǎn)和流通：技術策略基本藥物基本藥物遴選遴選- -基本衛(wèi)生基本衛(wèi)生- -成本效果成本效果- -經(jīng)濟水平經(jīng)濟水平- -安全性安全性基本藥物基本藥物生產(chǎn)生產(chǎn)- -誰生產(chǎn)誰生產(chǎn)- -誰出資誰出資- -如何計劃如何計劃基本藥物基本藥物流通和配流通和配送送- -建立配送、建立配送、銷售網(wǎng)絡銷售網(wǎng)絡基本藥基本藥物使用物使用- -對使用者對使用者的補助的補助（基本衛(wèi)（基本衛(wèi)生服務財生服務財政補助）政補助）47國家基本藥物政策體系 關于建立國家基本藥物制度的實施意見 國家基本藥物目錄管理辦法（

17、暫行） 國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備部分） 國家基本藥物制度采購有關的若干意見（暫行） 醫(yī)療機構使用基本藥物管理辦法（暫行） 國家基本藥物質量監(jiān)督管理辦法 國家基本藥物臨床應用指南 國家基本藥物處方集 國家基本藥物零售指導價格48基本藥物的作用1.管理辦法第四條 國家基本藥物目錄的制定應當與基本公共衛(wèi)生服務體系、基本醫(yī)療服務體系、基本醫(yī)療保障體系相銜接。2.真正作用促進公平衛(wèi)生獲得促進合理用藥49基本藥物制度的變遷 征詢意見終端全部使用 正式意見終端全部配備使用 目錄沖突550至600個產(chǎn)品 目錄分級基層版與高端版 定價沖突基本藥物零差率 產(chǎn)品沖突基層更傾向于使用非基本 劃定紅線基層

18、只能使用基本 地域沖突經(jīng)濟發(fā)達省份無法滿足需求 做出讓步地方可對基本藥物做出增補50基本藥物制度的亮點 目錄的數(shù)量 引用市場化機制統(tǒng)一零售價之下的省統(tǒng)采 設定基本藥物標底價，避免企業(yè)惡性戰(zhàn)爭 加強基本藥物購銷合同管理 明確基層醫(yī)院使用基本藥物產(chǎn)品512010年任務: 進一步推進52國家近期相繼出臺一系列的配套政策國家近期相繼出臺一系列的配套政策u 基本藥物采購配送的規(guī)定基本藥物采購配送的規(guī)定u 基本藥物配備使用的規(guī)定基本藥物配備使用的規(guī)定u 基本藥物臨床應用指南和處方集基本藥物臨床應用指南和處方集u 基本醫(yī)療藥品保障目錄基本醫(yī)療藥品保障目錄53基本醫(yī)療藥品保障目錄基本醫(yī)療藥品保障目錄 基本醫(yī)療

19、藥品保障目錄將包括兩部分內容：基本醫(yī)療藥品保障目錄將包括兩部分內容：國家的醫(yī)療保險目錄。國家的醫(yī)療保險目錄。各地各地“新農(nóng)合新農(nóng)合”的報銷目錄。的報銷目錄。 “新農(nóng)合新農(nóng)合”的報銷目錄將分縣、鄉(xiāng)、村三級目錄。的報銷目錄將分縣、鄉(xiāng)、村三級目錄。縣級目錄品種范圍控制在縣級目錄品種范圍控制在80080012001200種之間，主要包括種之間，主要包括基本藥物目錄里的所有目錄；基本藥物目錄里的所有目錄；鄉(xiāng)目錄主要包括基本藥物目錄的基層部分，大概鄉(xiāng)目錄主要包括基本藥物目錄的基層部分，大概300300500500種；種；村級目錄在使用基本藥物基層部分的同時，還可適當村級目錄在使用基本藥物基層部分的同時，還

20、可適當增加民族藥、地方特殊疾病用藥，但必須經(jīng)衛(wèi)生部批增加民族藥、地方特殊疾病用藥，但必須經(jīng)衛(wèi)生部批準。準。 54 為促進按照國家基本藥物臨床指南及處方集使用基本藥物，衛(wèi)生部將要求：u 醫(yī)療機構使用基本藥物的情況將納入醫(yī)療機構登記等級評審的內容來予以考核；u 醫(yī)師使用基本藥物情況將納入年終考核內容，并與職稱評定職務聘任等掛鉤。u 醫(yī)療機構、醫(yī)師不按規(guī)定配備使用基本藥物的將被予以處理。55 醫(yī)保制度改革對公立醫(yī)院的影響醫(yī)保制度改革對公立醫(yī)院的影響562007200319981996199419781960195319501949計計劃劃經(jīng)經(jīng)濟濟時時期期建立公費醫(yī)療制度建立公費醫(yī)療制度建立勞保醫(yī)療制

21、度建立勞保醫(yī)療制度建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度“兩江兩江”試試點點市市場場經(jīng)經(jīng)濟濟時時期期56個城市擴大試點個城市擴大試點建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險57托底層托底層主體層主體層補充層補充層58醫(yī)保制度改革的影響 醫(yī)保制度的變革 醫(yī)保工作的重要性 醫(yī)保制度設計的核心思想 現(xiàn)行醫(yī)保制度的問題 醫(yī)保制度的分類 新模式的探索 新模式對醫(yī)療行為的影響59醫(yī)保制衡作用 常規(guī)六類措施 作用于醫(yī)生 1、稽核制度 2、信息管理系統(tǒng) 3、醫(yī)保用藥目錄 作用于醫(yī)院 1+2+3 4、定點協(xié)議管理 作用于患

22、者 5、選擇定點醫(yī)院 6、優(yōu)化結算方式60醫(yī)保制衡作用 新四類措施 強化醫(yī)生有效管理 1、定點醫(yī)師制度 2、診療常規(guī) 3、醫(yī)院分類管理 4、發(fā)布醫(yī)療信息61政策探索的影響 早期南京的探索 第一完整方案的作用 上?？股厥褂迷瓌t 山東濰坊的單病種限價 杭州邵逸夫醫(yī)院醫(yī)療標準化（JCI） 改項目收費為病種收費62 醫(yī)藥分開的政策走向醫(yī)藥分開的政策走向63醫(yī)藥分開醫(yī)藥分開 定義：定義：實行醫(yī)藥分開核算、分別管理實行醫(yī)藥分開核算、分別管理。要在逐步規(guī)范財政補助方要在逐步規(guī)范財政補助方式和調整醫(yī)療服務價格的基礎上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零式和調整醫(yī)療服務價格的基礎上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，

23、獨立核算、照章納稅。售企業(yè)，獨立核算、照章納稅?？上葘︶t(yī)院藥品收入實行收支兩可先對醫(yī)院藥品收入實行收支兩條線管理，條線管理，藥品收支結余全部上繳衛(wèi)生行政部門，納入財政專戶藥品收支結余全部上繳衛(wèi)生行政部門，納入財政專戶管理，合理返還，主要用于彌補醫(yī)療成本以及社區(qū)衛(wèi)生服務、預管理，合理返還，主要用于彌補醫(yī)療成本以及社區(qū)衛(wèi)生服務、預防保健等其他衛(wèi)生事業(yè)，各級財政、防保健等其他衛(wèi)生事業(yè)，各級財政、衛(wèi)生行政部門不得扣留或挪衛(wèi)生行政部門不得扣留或挪作他用作他用。選自選自20002000年國務院八部委年國務院八部委關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見 64應當區(qū)分的概念應當區(qū)分的概念概念概念目標目標目的目的醫(yī)藥分業(yè)醫(yī)藥分業(yè)把藥學職業(yè)從醫(yī)學職業(yè)把藥學職業(yè)從醫(yī)學職業(yè)中分出來或把調配處方中分出來或把調配處方從醫(yī)療實踐中分出來。從醫(yī)療實踐中分出來。是是專業(yè)和業(yè)務上的分工專業(yè)和業(yè)務上的分工醫(yī)師有處方權但無調配醫(yī)師有處方權但無調配處方權，藥師有調配處處方權