臨床輸血及質(zhì)量控制

1、臨床輸血及質(zhì)量控制要點 輸血科 孫利 前言前言 隨著輸血醫(yī)學的飛速發(fā)展，臨床用血隨著輸血醫(yī)學的飛速發(fā)展，臨床用血量的增加，輸血的安全性成為了臨床輸血量的增加，輸血的安全性成為了臨床輸血所面臨的重大挑戰(zhàn)之一。如何科學、合理所面臨的重大挑戰(zhàn)之一。如何科學、合理地利用寶貴的血液資源，以地利用寶貴的血液資源，以 “缺什么補什缺什么補什么么”為原則。因此，必須加強臨床輸血管為原則。因此，必須加強臨床輸血管理，健全臨床輸血質(zhì)量管理體系，完善臨理，健全臨床輸血質(zhì)量管理體系，完善臨床輸血的各項制度及操作規(guī)范，加強臨床床輸血的各項制度及操作規(guī)范，加強臨床醫(yī)師及輸血專業(yè)人員的培訓，確保臨床輸醫(yī)師及輸血專業(yè)人員的培

2、訓，確保臨床輸血安全。血安全。成分輸血n一種特殊的臨床治療手段一種特殊的臨床治療手段n成份輸血更具有較強的針對性成份輸血更具有較強的針對性n挽救生命，提高治療效果挽救生命，提高治療效果 n使用不當，嚴重的不良反應，危及生命使用不當，嚴重的不良反應，危及生命n全面的了解和正確的認識全面的了解和正確的認識成份輸血定義成份輸血定義 成份輸血的優(yōu)越性成份輸血的優(yōu)越性 人血液成份及其制品人血液成份及其制品- 血液成份 血漿制品 備 注- 有 1、紅細胞 1、“少漿血” 2、濃縮紅細胞 前4種常用，后2種少用 形 3、洗滌紅細胞 4、濾過紅細胞 成 5、年輕紅細胞 6、照射紅細胞 份 2、白細胞 1、白細

3、胞 2、粒細胞 用粒細胞，去淋巴細胞血 3、血小板 1、單（機）采血小板 2、濃縮血小板 1、血漿 1、普通冷凍血漿 2、新鮮冷凍血漿 2、白蛋白 1、白蛋白制品 3、球蛋白 1、靜注丙種球蛋白 2、肌注丙種球蛋白 前者多用，后者少用液 無 4、凝血因子VIII 1、人凝血因子VIII濃縮劑 2、重組人因子VIII制劑 前者多用，后者少用 形 3、豬凝血因子VIII濃縮劑 成 5、凝血因子II、VII、 1、凝血酶原復合物（PCC） 2、人因子IX濃縮劑 份 IX、X 3、重組人凝血因子IX 4、轉(zhuǎn)基因因子IX制劑 6、纖維蛋白原 1、纖維蛋白原制劑 2、冷沉淀 （因子I） 7、抗凝血酶 1、

4、抗凝血酶制劑 8、其他（特殊免疫 相應制劑 球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋 白等）可供選擇的紅細胞制品n紅細胞懸液n洗滌紅細胞n除白細胞紅細胞n照射紅細胞n冰凍保存紅細胞紅細胞輸注適應證 因血紅蛋白水平降低導致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài) n急性失血n慢性貧血n一般Hb100g/L,Hct30%n部分血液?。涸偕系K性貧血、地中海貧血、再生障礙性貧血、地中海貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、白血病等陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、白血病等Hb60g/L自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血(AIHA)、6-磷酸葡萄糖脫氫磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏癥等酶缺乏癥等Hb40g/L臨床輸血實施的原則輸血只能作為不可替代的治療手段，

5、有輸血適應癥急性失血應首先采取有效措施（靜脈輸液、吸氧等）同時評估是否需要輸血受血者Hb水平不是決定輸血的唯一指標，應根據(jù)臨床癥狀進行綜合評估，是否需輸血臨床醫(yī)務人員應知道輸注血液及血液制品具有傳播疾病與其他輸血不良反應的危險，只有輸血好處大于所冒風險時，才應進行輸血。貧血紅細胞輸注指征及劑量指征：Hb 5 51 1 0 01 1 0 0/ / L L 無無 須須 輸輸 注注 血血 小小 板板 計計 數(shù)數(shù)1 1 5 51 1 0 01 1 0 0/ / L L 酌酌 情情 輸輸 注注 血血 小小 板板 計計 數(shù)數(shù) 1 11 1 0 01 1 0 0/ / L L 立立 即即 輸輸 注注免疫性血

6、小板輸注無效發(fā)生率血小板輸注無效的原因及預防n原因 1非免疫因素： 脾亢、感染、高熱、DIC等 2、免疫因素 ：HLA（WBC 5.0 108） 、血小板特異性抗原、 ABO抗原（RBC 80IU瑞斯托霉素因子(VWF)60IU纖維蛋白原 (F1) 200300mg纖維蛋白穩(wěn)定因子 (FXIII)80IU纖維結(jié)合蛋白(Fn)60mg冷沉淀輸注的適應證n 先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏甲性血友病血管性血友病(VWD)Fg 缺陷, FXIII缺陷n 獲得性凝血因子缺乏獲得性凝血因子缺乏DIC嚴重肝病尿毒癥n纖維結(jié)合蛋白水平降低纖維結(jié)合蛋白水平降低惡性腫瘤重癥感染DIC嚴重創(chuàng)傷、燒傷大手術(shù)臨床

7、輸血的基本程序輸血前輸血前：符合臨床輸血標準的患者 或可能需要輸血的患者，醫(yī)師必須與患者或家屬談話征得同意，并簽訂輸血治療同意書填寫臨床輸血申請單，檢測輸血前規(guī)定的檢測項目。 采血采血：受血者血標本和申請單，于預定日期前送交輸血科備血（雙方逐項核對） 輸血科輸血科：核對受血者標本與申請單信息，鑒定ABO血型（正、反）并常規(guī)檢查患者RH（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時RH（D）檢查可除外），交叉配血及血樣保存發(fā)血， 取血取血：醫(yī)護人員(或經(jīng)過培訓的專業(yè)人員取血)與輸血科發(fā)血雙方核對并簽字. 輸血輸血：護士輸血前核對、輸血時床邊核對輸血，先慢后快、速度調(diào)整，記錄，開始時間、15分鐘情況、結(jié)束時間

8、。 輸血后輸血后：將交叉配血報告、同意書、記錄單貼在病歷中，填寫輸血反應反饋卡血袋送回輸血科保存（至少保存1天）輸血管理輸血前輸血前： （1）嚴格掌握輸血適應證，對于手術(shù)用血應事先做好計劃。對輸血量及所需各種成分血（紅細胞、白細胞、血小板、血漿等）要嚴格掌握。 （2）輸血前必須對患者進行乙肝表面抗原（HbsAg）、丙型肝炎抗體（HCV）、梅毒抗體（RPR）、艾滋病抗體（HIV）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）檢測，陽性結(jié)果必須記錄并告知患者（家屬）。 （3）患者需要輸血時與患者或家屬談話告知輸血風險，征得同意，并簽訂輸血治療同意書填寫臨床輸血申請單 全血、紅細胞懸液、血漿超過2000ml需請血液科醫(yī)師會

9、診同意，并報醫(yī)務科同意。 輸血指針：輸血指針： Hb:100g/L, HCT:30, PT或APTT檢測結(jié)果 輸血管理輸血漿相對禁忌輸血漿相對禁忌：血漿過敏擴容（檢查中必扣分）補充白蛋白嚴重心腎功能不全提高免疫功能住院外科手術(shù)患者住院外科手術(shù)患者：檢測血型（血型篩檢是放置黑色的試管中血型篩檢是放置黑色的試管中）認真學習新浙江省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理考核實施細則認真學習新浙江省醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理考核實施細則 嘉嘉 興興 市市 第第 一一 醫(yī)醫(yī) 院院 （嘉興醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院） 臨臨 床床 輸輸 血血 申申 請請 單單 No：000000預定輸血日期： 年 月 日 時 肯定輸血肯定輸血手術(shù)備用手術(shù)

10、備用酌情備用酌情備用受血者姓名： 性別：（男/女） 年齡： 病案號： 科別： 病區(qū)： 床號： 臨床診斷： 輸血目的： 繼往輸血史（有/無） 孕 產(chǎn) 受血者屬地：（本市/外埠 ） 預定輸血成分（類型）： 預定輸血量： 受血者：ABO血型： Rh(D)血型： 血紅蛋白： ， HCT： ，血小板： ALT： U/L，HBsAg： ， Anti-HCV： Anti-HIV1/2： ，梅毒： 申請醫(yī)師簽名： 主治醫(yī)師審核簽名： 申請日期： 上/下午 時采血者簽名采血者簽名： 收樣本者（血庫）簽名： 注：請醫(yī)師逐項認真準確填寫，請于輸血日前送輸血科/血庫。 受血者姓名： 受血者姓名： No：000000病

11、案號 ： 病區(qū)： 床號 病案號： 病區(qū)： 床號： 血型： No：000000 血液類型： 申請量： 用用 血血 及及 互互 助助 金金 審審 核核 單單姓名 性別 年齡 血型（ABORh） 科別 床號 住院號 診斷 申請用血種類 用血量 醫(yī)師簽名 （此欄由醫(yī)師填寫） 何地病人 市區(qū) 外省市 病人身份證： 無償獻血證號碼： 獻血日期： 年 月 日，獻血地點： 獻血量： ml應交血費 元（大寫），預交用血互助金 元（大寫） （此欄由醫(yī)院輸血科填寫） 已交用血費 元（大寫），收據(jù)號碼 已預交用血互助金 元（大寫），收據(jù)號碼： 醫(yī)院財務科收費處蓋章： 收費員： 年 月 日 （此欄由收費處填寫） 經(jīng)審核

12、按嘉政發(fā)199982號辦法第十五條第十六條免交互助金、免交用血費經(jīng)審核按嘉政發(fā)199982號辦法第十七條第二十條應交互助金、應交用血費同意用血，種類： 少漿血、血漿、血小板、全血 或 數(shù)量： 醫(yī)院輸血科（蓋章） 審核人簽名： 年 月 日 （此欄由醫(yī)院輸血科填寫） 注：凡18-55周歲本人及直系親屬未參加獻血，需交納互助金。 采集血樣采血護士采血護士：必須是初級職稱以上，實習生、進修護士不得進行采集。根據(jù)輸血申請單，拉出條形碼，貼到規(guī)定的試管上，護士雙雙人床邊核對人床邊核對，確認患者姓名、性別、年齡、住院號、床號等信息。采集采集：抽取患者2-3毫升血液放入到貼好條形碼的藍色試管中，（外科血型篩檢

13、是放置黑色的試管中外科血型篩檢是放置黑色的試管中）。不能采血后到辦公室貼標識。再次核對，申請單與輸血標本信息，確認無誤，在輸血申請單上簽采血者姓名。送交輸血科血型鑒定、配血，或于預定日期前送交輸血科備血（均需雙方核對確認）質(zhì)量要求輸血同意書必須是患者或法定委托人簽字申請單患者信息填寫正確，特別是ABO血型和RH陰陽，明確急診輸血、肯定輸血、備用、預訂日期輸血等。必須進行輸血前的規(guī)定檢測，符合輸血指針。采集，按要求容量,放置規(guī)定的試管，采血者簽名。采集過程正確：標本不溶血，不能在輸液處采集血樣。有采集、核對記錄，有簽名。送收血樣送血樣人員：必須使醫(yī)務人員（或經(jīng)過培訓過的專業(yè)人員）。送血樣人員與輸

14、血科人員一起核對：血樣與申請單信息是否一致；核對申請單填寫完整性、血樣標識的完整性；血標本量、有無溶血等。有以下情況輸血科應拒收：標識不清楚、不完整；無采血者簽名;標本量不夠、溶血等血液質(zhì)量問題。輸血科 血型鑒定與配血輸血科人員:初級職稱以上人員(上崗證)血型鑒定:ABO正反定血型,Rh(D)鑒定.交叉配血:必須能檢測出不完全抗體的方法不規(guī)則抗體檢測:抗人球蛋白試驗,不規(guī)則抗體篩查試驗,不規(guī)則抗體定性試驗.對交叉配血不合者,有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。需檢測不規(guī)則抗體篩查試驗。（衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定）輸血科認真核對申請單信息與輸血標本二人上班時，必須對血型鑒定、交叉配血進

15、行交叉復檢、復核簽名。一人值班時，必須自己進行復檢、復核。檢測完畢,再次核對申請輸血單、標本、血、血型結(jié)果、交叉配血結(jié)果，血袋外觀是否符合要求。確認無誤，簽名。發(fā)血核對輸血科人員與取血護士（或經(jīng)過專門培訓的人員送血）送（領(lǐng)）血者。（嚴禁由家屬取送血、及輸血標本）共同核對.發(fā)血者與取血者共同核對所有信息：主要有：輸血報告單上的受血者姓名、年齡、病區(qū)、床號，的血型、與供血者的血袋號、供血者號碼、血型、種類、血量、交叉配血結(jié)果。有效期、血袋有無破損、異常等信息確認無誤（與送血者，送血者與臨床接受者核對無誤后）簽名。嘉興第一醫(yī)院交叉配血報告單嘉興第一醫(yī)院交叉配血報告單姓 名： 住院號： ABO血型：

16、樣本號： 性 別： 科 別： Rh(D)血型： 檢查目的： 年 齡： 床 號： 送檢醫(yī)師： 檢驗日期：醫(yī)師申請血量： 實發(fā)血量標 識 號 ABO血型 Rh(D)血型 血液類型 血量 單位 123456交叉配血結(jié)果：主次管在 polybrene法 中無凝集、無溶血 ： 報告時間： 打印時間：配 血 者： 復 核 者、發(fā)血者： 護士核對：1 2 3 4 5 6 （1、2、3、4、5、6、） 護士輸血：1 2 3 4 5 6 （1、2、3、4、5、6） 輸血前核對護士治療室核對內(nèi)容護士治療室核對內(nèi)容：主班護士與另一名護士在輸血前核對患者資料與血袋、輸血報告單相關(guān)信息：受血者姓名、性別、年齡、科別、床

17、號、住院號，血型交叉配血記錄，血袋血型，輸血單上血型，供血者號碼，是否相同。血液類別、血量、有效期、血袋有無異常、破損等，確認無誤將血液送到床邊準備輸血床邊對患者的最終核對，兩名護士執(zhí)行床邊對患者的最終核對，兩名護士執(zhí)行：輸血前必須再次核對患者姓名、性別、年齡、血型并與輸血報告單、血袋標簽再次核對，清醒患者，血型確認，昏迷患者必須查看床號、腕帶或其他識別標志，確認無誤后方可輸血。要點：必須雙人核對，床前核對，輸血報告姓名血型與患者必須雙人核對，床前核對，輸血報告姓名血型與患者姓名、血型是否同型、血袋外觀等。姓名、血型是否同型、血袋外觀等。輸血注意點（1）充分做好輸血前的各項準備工作）充分做好輸

18、血前的各項準備工作輸血的適應征、輸血的溫度與速度，都必須在輸血前做出決定。輸血用具應在輸血前要準備好，而且符合無菌、無熱原要求。輸血器要裝有符合標準的過濾器。輸血前，雙人在床邊再核對一次配血單和血，內(nèi)容同血液發(fā)放。 輸血注意點（2）輸血必須嚴格按操作規(guī)程進行）輸血必須嚴格按操作規(guī)程進行血液不能在室溫下放置過久，一般不超過半小時。為使血流通暢，輸血前要輕輕旋轉(zhuǎn)血袋，將血液混勻。按無菌操作常規(guī)做局部消毒和靜脈穿刺。輸血管內(nèi)不能含汽泡，輸血器各接頭處不能漏氣。采用密閉式輸血，速度要適當。除等滲鹽水外，其它液體（含治療用藥）不能混合輸用。當輸血管不慎脫落時，必須立即采取防污染措施，并及時以無菌手續(xù)更換

19、新輸血器。 （3）在連續(xù)輸用非同一供血者的血液時，雖然配血相合，也不能混合輸用。）在連續(xù)輸用非同一供血者的血液時，雖然配血相合，也不能混合輸用。這一點也適用輸注血漿這一點也適用輸注血漿輸血過程及記錄要點在輸血開始前在輸血開始前，應告知受血者一旦出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、呼吸短促活感到不適時，應立即通知護士或醫(yī)生。輸血速度：輸血速度：先慢后快先慢后快，前15分鐘，慢滴15滴/分，觀察受血者無反應后，可適當加快，依據(jù)病情而定。血液輸注過程監(jiān)測血液輸注過程監(jiān)測：開始輸血15分鐘內(nèi)床頭密切觀察,5分、15分監(jiān)測、后至少30分鐘一次，輸血結(jié)束后4小時再一次。記錄：日期、時間（開始時間、在（開始時間、在15分鐘情況

20、、結(jié)束時間，準確到分），分鐘情況、結(jié)束時間，準確到分），血袋數(shù)量、血袋編號、血液種類、輸注量，受血者的一般情況、體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、液體出入量等,有無輸血不良反應，輸血護士簽名。如懷疑發(fā)生輸血不良反應需及時處理并詳細記錄，并將結(jié)果反饋給輸血科。輸血袋送回輸血科，并送接受人員雙簽名，輸血科保存一天，統(tǒng)一處理。輸血袋送回輸血科，并送接受人員雙簽名，輸血科保存一天，統(tǒng)一處理。第一醫(yī)院輸血不良反饋單患者姓名_性別_年齡_科室_病案號_血型_診斷_供血者_血型_儲血號_輸血量_ ml_輸用何種血：1.紅細胞懸液于 單位 2.濃縮血小板 袋子 3.冷沉淀 袋， 4.全血 ml 5.血 漿 ml 6

21、.其他：不良反應： 無 有 （發(fā)熱，過敏，溶血，細菌，血紅蛋白尿其他）輸血史： 無 有 次數(shù) 其他孕_ 產(chǎn)_注本回報單務必請臨床醫(yī)師認真填寫，及時送回輸血科/血庫。發(fā)血日期 年 月 日 填報人可能出現(xiàn)的輸血風險輸血相關(guān)病毒感染風險檢測病毒種類的局限性新病毒不斷被發(fā)現(xiàn)檢測技術(shù)的局限性輸血相關(guān)肺損傷輸血相關(guān)性移植物抗宿主病TA-GVHD輸血異常情況處理減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水溶液維持靜脈通路立即通知值班醫(yī)師和輸血科人員及時檢查，治療、搶救，并查找原因，做好記錄。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，立即停止輸血，疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水溶液維持靜脈通路及時報告用靜脈注射生理鹽水溶液維持靜脈通路及時報告上級醫(yī)師，積極搶救的同時，核對輸血報告單、血上級醫(yī)師，積極搶救的同時，核對輸血報告單、血袋標簽等。袋標簽等。立即