溶血性貧血及檢驗HA學(xué)時

1、 一、溶貧總論致溶貧一、溶貧總論致溶貧 二、紅細(xì)胞本身異常二、紅細(xì)胞本身異常 膜異常膜異常 G-6-PDG-6-PD酶缺乏癥酶缺乏癥 珠蛋白肽鏈異常性溶貧珠蛋白肽鏈異常性溶貧 三、三、RBCRBC外在原因致溶貧外在原因致溶貧 一、概一、概 述述 1 1、定義：HAHA是由于各種原因引起的RBCRBC破壞增多，而且超過了BMBM造血代償能力所引起的一類貧血。 2 2、特征： 貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝、脾腫大。 HbHb、Ret Ret 、MCVNMCVN或；WBCWBC及PLTPLT多正常。 PBPB易見有核RBCRBC，RBCRBC可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、染色異常等。 骨髓紅系增生明顯。 二、溶血生理和

2、病理過程二、溶血生理和病理過程（一）溶血生理 衰老RBC 單核巨噬細(xì)胞吞噬 釋放出Hb 鐵鐵珠蛋白珠蛋白原卟啉原卟啉分解分解重新利用重新利用膽綠素膽綠素形成形成還原還原膽紅素膽紅素肝肝G醛酸轉(zhuǎn)移酶醛酸轉(zhuǎn)移酶和和G醛酸結(jié)合醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素（水溶性）（水溶性）經(jīng)膽管排入十二指腸經(jīng)膽管排入十二指腸細(xì)菌還原細(xì)菌還原糞膽原糞膽原大多大多少數(shù)少數(shù)隨糞便排出體外隨糞便排出體外小腸黏膜重吸收入血小腸黏膜重吸收入血門靜脈入肝門靜脈入肝膽管膽管膽色素肝腸循環(huán)腎臟腎臟尿膽原尿膽原（二）溶 血 病 理 1、溶血原因 （ 1）RBC內(nèi)在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽鏈異常 （ 2）RBC外在原因：血漿中有抗自

3、身RBC的抗體、 機(jī)械物理因素等。 2、溶血場所： 血管內(nèi) 血管外 RBC破壞地點： 血管內(nèi) 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 溶血原因： 多為RBC外在 多為RBC內(nèi)在原因 原因性疾病 性疾病 癥狀： 較重、無明顯 較輕、常伴明顯 脾腫大 脾腫大3 3、溶血病理過程 血管外溶血腸粘膜吸收腸粘膜吸收入血腎臟尿膽原血管內(nèi)溶血HP-HbHP-Hb高鐵Hb分解分解高鐵血紅素高鐵血紅素白蛋白腎臟Hb尿含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿氧化氧化單核單核-巨噬巨噬S 膽紅素膽紅素肝臟肝臟腸道腸道糞膽素原糞膽素原游離HbHbRBC白蛋白4、溶血時有以下指標(biāo)發(fā)生改變 血管內(nèi)、外溶血共同指征：血游離膽紅素、尿膽紅素陰性、尿膽原陽性、糞膽

4、原陽性。 血管內(nèi)溶血特有指征：血游離HbHb，HPHP或陰性，高鐵血紅素白蛋白， HbHb尿，尿含鐵血黃素陽性。 5 5、溶血時RBCRBC系統(tǒng)（可能）改變 RBC RBC形態(tài)改變在10%10%以上 RBC RBC破碎、自凝、被吞噬 RBC RBC變性珠蛋白小體形成 RBC RBC脆性發(fā)生改變6 6、溶血時RBCRBC代償性增生（確定）表現(xiàn)RetRet升高達(dá)5%5%20%20%PBPB出現(xiàn)有核RBCRBC等。BMBM幼RBCRBC增生。LDHLDH， RBCRBC肌酸 分類分類 疾病疾病遺傳性遺傳性 遺傳性遺傳性各種各種RBCRBC增多癥。增多癥。 G-6-PDG-6-PD酶、丙酮酸激酶（酶、

5、丙酮酸激酶（PKPK）缺乏癥。）缺乏癥。 地中海貧血、不穩(wěn)定地中海貧血、不穩(wěn)定HbHb病等。病等。膜缺陷膜缺陷酶缺陷酶缺陷HbHb病病獲得性獲得性免疫機(jī)制免疫機(jī)制膜缺陷膜缺陷理化及感染理化及感染因素等因素等 自身免疫性貧血；輸血性溶血病等。自身免疫性貧血；輸血性溶血病等。 PNHPNH 行軍性行軍性HbHb尿，機(jī)械性心瓣膜，藥物溶血，瘧尿，機(jī)械性心瓣膜，藥物溶血，瘧 疾，脾亢等。疾，脾亢等。三、溶血性貧血的分類三、溶血性貧血的分類四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1、急性溶血：起病急，表現(xiàn)為寒顫、高熱、頭痛、嘔吐、腰背痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和急性腎衰，多為血管內(nèi)溶血。2、慢性溶血：起病慢，貧血、黃疸

6、、肝脾腫大三大癥狀。疾病過程中常，多為血管外溶血。并發(fā)膽石癥、溶血危象 在慢性溶血過程中，由于感染、藥物誘發(fā)使溶血加重溶血危象； 也可出現(xiàn)急性BMBM造血功能衰竭，表現(xiàn)為RetRet、全血細(xì)胞、BMBM增生低下再障危象。五、實五、實 驗驗 室室 診診 斷斷 1 1、肯定溶血的證據(jù)： 血清游離膽紅素、糞及尿膽原、HbHb尿。PBPB：HbHb、RetRet、出現(xiàn)有核RBC RBC ，大RBCRBC、RBCRBC畸形、破碎。BMBM：各階段有核RBCRBC。 2、肯定溶血部位：是血管外或血管內(nèi) 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 血膽紅素 N or HP HP or () N or URO URO N or

7、糞膽原 N or Hb Hb尿 + Rous試驗 + N 血漿游離HbHb N3 3、尋找溶血的原因：做出確定性實驗定義：是一類由于RBCRBC自身異常而致破壞過多，且 超過了BMBM代償能力，而引起的各種HAHA。分類：包括RBCRBC膜異常、代謝酶異常、珠蛋白肽鏈 異常。特性：多為血管外溶血，但也有血管內(nèi)溶血，也可 二者同時存在。RBCRBC本身異常性本身異常性HAHA 二、RBC 膜 的 結(jié) 構(gòu) 人類RBC 膜有50%脂質(zhì)，50%為蛋白質(zhì)，其中脂質(zhì)雙層形成基本結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層中或襯于內(nèi)表面。 如果RBCRBC膜上某種骨架蛋白的量或結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，RBCRBC的形態(tài)和功能就會出現(xiàn)異

8、常，而發(fā)生溶血。 遺傳性球形遺傳性球形RBCRBC增多癥（增多癥（HSHS）一、概念：HSHS是由于遺傳因素使RBCRBC膜中某種骨架蛋白缺陷而引起RBCRBC由雙凹盤形變成球形致RBCRBC柔韌性減低，變形性差，容易在脾臟阻留破壞而引起的溶血性貧血。 特征：PBPB中球形RBCRBC RBCRBC脆性 脾切治療效果好 二、臨 床 表 現(xiàn)1 1、起病慢，有脾大家族史，常在體檢中被發(fā)現(xiàn), ,我國北方地區(qū)多見。2 2、貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。三、實 驗 室 檢 查1 1、PBPB：球形RBCRBC（10%10%以上）、Ret Ret 、易見嗜多色RBCRBC及有核RBCRBC、MCVMCV、

9、MCHNMCHN、MCHC MCHC 。成熟RBCRBC呈小細(xì)胞高色素改變。2 2、BMBM：典型增生貧血BMBM象，紅系增生明顯，G/EG/E，易見染色及結(jié)構(gòu)異常的RBCRBC。3 3、特征性實驗：RBCRBC脆性。血血 象象HA血象血象RBC RBC 脆脆 性性 實實 驗驗1、是在體外檢查RBC膜對低滲溶液抵抗力的方法。2、原理：RBC對低滲溶液抵抗力大小取決于RBC的S/V比值。比值大，脆性??；比值小，脆性大。3、方法：略4、臨床意義： 脆性：遺傳性球形RBCRBC癥，自身免疫性溶貧。 脆性：IDAIDA、地中海貧血。100%溶血脆性減低脆性減低脆性正常脆性正常脆性增加脆性增加 0.32

10、 0.44 0.64 0.9%NaCl開始溶血RBC脆性示意圖脆性示意圖：P N HP N H一、概念：是一種后天獲得性RBC膜缺陷性疾病，這種異常膜缺陷RBC對血清中補(bǔ)體溶血敏感性增高，而引起慢性血管內(nèi)溶血。我國北方中青年男性較多見。 特征：與睡眠有關(guān)的間歇性Hb尿。 造血干細(xì)胞的PIGA基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli- nositol，GPI）錨磷脂合成障礙。 CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻擊復(fù)合物的組裝， CD55（衰變加速因子）：抑制補(bǔ)體C3轉(zhuǎn)化酶的形成 及其穩(wěn)定性。 都是補(bǔ)體惹得禍都是補(bǔ)體惹得禍 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制部分P

11、NH是由于造血干細(xì)胞基因突變產(chǎn)生了膜異常的干細(xì)胞克隆再分化成異常的RBCRBC、WBCWBC、PLT PLT 而表現(xiàn)為PBPB中三少，這一類注意與AA區(qū)別。 三、臨床表現(xiàn)： 起病慢，2040歲男性多見。 間歇性HbHb尿發(fā)作：與睡眠有關(guān)。 血栓形成。 感染，可加重溶血。四、實 驗 室 檢 查PBPB：HbHb 、 RetRet、RBCRBC呈雙形性改變；部分病例 中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，PLTPLT正?；?。BMBM：HbHb尿頻繁發(fā)作的病歷增生明顯活躍，尤其紅系 可達(dá)50%50%，以中晚幼紅細(xì)胞為主；不伴有HbHb尿的 病歷增生減低，各系細(xì)胞減少。特殊檢查：發(fā)作期HbHb尿陽性 RousRous

12、試驗常持續(xù)陽性 確定性試驗：HamsHams試驗陽性RBC RBC 酶酶 缺缺 乏乏 癥癥正常RBCRBC的糖代謝分兩條途徑 無氧糖酵解：為代謝的主要途徑，約占90%90%，是RBCRBC生存的主要能量來源。 戊糖旁路：給RBCRBC提供還原能力，約占5%-10%5%-10%。此途徑產(chǎn)生的還原型輔酶（NADPHNADPH）和谷胱甘肽（GSHGSH），可以防止RBCRBC產(chǎn)生的 H H2 2O O2 2等氧化劑對RBCRBC的損壞。 G-6-PDG-6-PD酶缺乏癥酶缺乏癥 一、概念 是由于與RBC戊糖旁路代謝有關(guān)的G-6-PD酶基因遺傳性缺陷而引起的HA。發(fā)病率有地區(qū)性差異，河南南部地區(qū)發(fā)病率

13、較高。 特征： 血管外及血管內(nèi)溶血均有 慢性血管內(nèi)溶血的實驗可以陽性 高鐵Hb還原實驗陽性 海恩茨小體（Heinz）陽性率二、病機(jī)G-6-P6-磷酸磷酸G酸酸G-6-PDNADPNADPHGSHGSSGH O H O谷光甘肽谷光甘肽POX酶酶注：注：此途徑主要產(chǎn)生有抗氧化能力的此途徑主要產(chǎn)生有抗氧化能力的NADPHNADPH和和GSHGSHHHHRBCRBC戊糖旁路能量代謝途徑戊糖旁路能量代謝途徑1 1、如果G-6-PDG-6-PD缺乏，則不能將有毒的H H2 2O O2 2分解成水，致使氧化劑H H2 2O O2 2聚集于RBCRBC內(nèi)，使HbHb氧化、變性，沉淀形成HeinzHeinz小體

14、。2 2、這類RBCRBC的變形性，存活期（至15-2015-20天），易被脾臟阻留或誘因存在時在血管內(nèi)被破壞而發(fā)生溶血。三、臨 床 類 型蠶豆?。汉Q豆嘧啶糖苷，有強(qiáng)氧化性。藥物致溶血：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥、VitKVitK、抗瘧疾藥 感染致溶血：傷寒、大葉性肺炎、傳單等。以上誘因多致血管內(nèi)溶血；平時是慢性血管外溶血。四、實驗室檢查1 1、PBPB和BMBM同總論2 2、溶血常規(guī)檢查：RousRous、HbHb尿、膽紅素等。3 3、特殊檢查：高鐵HbHb還原實驗、變性珠蛋白小體檢測。4 4、確診實驗：G-6-PDG-6-PD酶活性定量檢測。Heinz小體小體(變性珠蛋白小體）變性珠蛋白小體）高

15、鐵高鐵HbHb還原試驗還原試驗6-磷酸磷酸G酸酸G-6-PDNADPNADPH還原型還原型美蘭美蘭氧化型氧化型美蘭美蘭高鐵高鐵Hb亞鐵亞鐵Hb高鐵高鐵Hb還原酶還原酶注：實驗中首先加入亞硝酸鈉將亞鐵注：實驗中首先加入亞硝酸鈉將亞鐵HbHb氧化為高鐵氧化為高鐵HbHb還原還原還原HHHG-6-P珠蛋白肽鏈異常性溶貧（珠蛋白肽鏈異常性溶貧（HbHb?。┎。?HbHb肽鏈異常包括質(zhì)異常和量異常： 珠蛋白肽鏈量異常地中海貧血 珠蛋白肽鏈質(zhì)異常異常HbHb病地中海貧血地中海貧血 一、概念：是由于控制某個多肽鏈合成的基因突變使珠蛋白肽鏈合成減少，而致溶貧。 發(fā)病情況： 地中海貧血發(fā)病率0.7%0.7% 地

16、中海貧血發(fā)病率0.1%0.1% 特點：1 1、靶形RBC10%,RBC10%,為小細(xì)胞均一性貧血。 2 2、RBCRBC脆性。 3 3、屬血管外溶血。 4 4、癥狀：貧血、黃疸、肝脾腫大。二、病機(jī)（以 - -地中海貧血為例） ： 由于控制 鏈合成的基因缺陷致 鏈合成減少。 正常情況下 與 鏈合成是同步的即1 1：1 1關(guān)系。 此時 ： =2-5=2-5：1 1、即 鏈過剩堆集在幼RBCRBC和RBCRBC中形成包涵體原位溶血原位溶血Hb合成不合成不足易被脾臟清除易被脾臟清除貧血、黃疸、貧血、黃疸、肝脾腫大肝脾腫大 三、實驗室檢查： 1 1、PBPB：RBCRBC呈小細(xì)胞低色素改變，屬小細(xì)胞均一

17、性 貧血， RetRet，靶形RBC10%RBC10%，WBCWBC及PLTPLT正常。 2 2、BMBM：增生活躍，紅系增生明顯，粒/ /紅 3 3、RBCRBC脆性 4 4、HbHb定量分析： 地中海貧血HbAHbA、HbFHbF及HbAHbA 地中海貧血HbAHbA、HbF HbF 、HbAHbA 異常異常HbHb病病 1 1、概念：是由于控制某個多肽鏈的基因突變，而引起珠蛋白肽鏈發(fā)生結(jié)構(gòu)異常而致HAHA性疾病。 2 2、發(fā)病情況：全世界已鑒定出600600多種，多無表現(xiàn)，僅一部分產(chǎn)生臨床癥狀。最常見的危害最大的是不穩(wěn)定HbHb病及HbSHbS?。ㄧ牋罴?xì)胞綜合征）。RBC自身異常自身異常

18、膜異常膜異常酶異酶異常常珠珠Pr肽鏈異常肽鏈異常先天異常：先天異常：遺傳性球形遺傳性球形RBCRBC癥，血管外溶血，癥，血管外溶血，RBCRBC脆性脆性后天異常：后天異常：PNHPNH，血管內(nèi)溶血，血管內(nèi)溶血，HamsHams陽性陽性。戊糖旁路代謝酶：戊糖旁路代謝酶：G-6-PDG-6-PD酶，血管內(nèi)和血管外溶血酶，血管內(nèi)和血管外溶血均有，高鐵均有，高鐵HbHb還原實驗陽性，還原實驗陽性，HeinzHeinz小體陽性。小體陽性。無氧酵解代謝酶：無氧酵解代謝酶：PKPK酶，血管外溶血酶，血管外溶血。量減少：量減少：地中海貧血，血管外溶血。地中海貧血，血管外溶血。RBCRBC脆性脆性，靶形，靶形R

19、BC10%RBC10%，HbHb電泳異常。電泳異常。質(zhì)異常：質(zhì)異常：不穩(wěn)定不穩(wěn)定HbHb病，血管外溶血，病，血管外溶血，HeinzHeinz小體小體陽性。陽性。RBCRBC外在原因致溶貧外在原因致溶貧 定義：是一類由RBCRBC以外原因而致RBCRBC破壞過多，超過骨髓的代償能力時而引起的溶血性貧血。 血漿免疫因素（致免疫性HAHA） 分類 物理機(jī)械因素、脾亢 化學(xué)因素、感染因素 特征：血管外和血管內(nèi)溶血均有。免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血 是由抗體參與的溶血反應(yīng)所致的貧血。這類免疫反應(yīng)是由于RBCRBC表面抗原或外來的與RBCRBC結(jié)合抗原（如藥物）, ,在有或無補(bǔ)體參與下，與相應(yīng)的抗體發(fā)

20、生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致RBCRBC凝集、破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血；或在單核- -巨噬細(xì)胞內(nèi)被破壞而發(fā)生血管外溶血。 分類： 1 1、自身免疫性HAHA（AIHAAIHA） 2 2、藥物免疫性HAHA 3 3、同種免疫性HAHA一、概念 由于免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體使紅細(xì)胞破壞或被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬而致溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血（自身免疫性溶血性貧血（AIHAAIHA） 二、特 點 1 1、血常規(guī)：典型溶血改變。 2 2、血細(xì)胞涂片：球形RBCRBC、RBCRBC有自凝、被吞 噬現(xiàn)象。 3 3、CoombsCoombs試驗陽性。 4 4、血管內(nèi)及血管外溶血均有。三、病 因 及 分 類病因：即自身抗體產(chǎn)生的原因 1 1、原發(fā)：病因不清 2 2、繼發(fā)：感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。 病毒、細(xì)菌等致病因素作用于RBCRBC膜，使RBCRBC膜的抗原性發(fā)生改變，產(chǎn)生抗自身RBCRBC的抗體或病毒、細(xì)菌刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體與RBCRBC抗原之間發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。 腫瘤（CLL、淋巴瘤、MM等）