痛風(fēng)與高尿酸血癥—循證與實踐 課件

1、 痛風(fēng)（痛風(fēng)（GoutGout）：）：遺傳性和遺傳性和/ /或獲得性因素引起長期或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。 痛風(fēng)的臨床特點：痛風(fēng)的臨床特點： 高尿酸血癥高尿酸血癥 反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎 慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石 間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石 常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命 高尿酸血癥（高尿酸血癥（HyperuricimiaHyperuricimia） 37370 0C C時血清中時血清

2、中UAUA含量含量 男性男性416416（420420）mol/L (7.0mg/dl)mol/L (7.0mg/dl) 女性女性357357（350350）mol/L (6.0mg/dl)mol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl ( mg/dl60 = mol/L )60 = mol/L ) 這個濃度為這個濃度為UAUA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UAUA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。 高發(fā)病率高發(fā)病率 心血管疾病的重要危險因素心血管疾病的重要危險因素 醫(yī)療費用醫(yī)療費用增加增加 診斷標準尚不理想

3、診斷標準尚不理想 國際國際已有已有的治療指南的治療指南 20世紀80-90年代美國0.271.00 2003 美國痛風(fēng)發(fā)病率2.7，高尿酸血癥218 20002005 英國和德國痛風(fēng)發(fā)病率約1.4 Fosbl EL, The pattern of use of non-steroidal antiinfla-mmatory drugs (NSAIDs) from 1997 to 2005: a nation-wide study on 4.6 million people. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Mar 28. 方衛(wèi)綱 北京地區(qū)部分人群痛風(fēng)的流行病學(xué)

4、調(diào)查北京地區(qū)部分人群痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2006，26（7）781-785邵繼紅 南京市社區(qū)人群高尿酸血癥與痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查南京市社區(qū)人群高尿酸血癥與痛風(fēng)的流行病學(xué)調(diào)查 疾病控制雜志2003,8(7)4袁智敏 廣州地區(qū)人群高尿酸血癥的調(diào)查分析廣州地區(qū)人群高尿酸血癥的調(diào)查分析營養(yǎng)學(xué)報2004, 26(3) 201-203中國正常人血尿酸調(diào)查及其與血脂的關(guān)系中國正常人血尿酸調(diào)查及其與血脂的關(guān)系J.中華內(nèi)科雜志上海市黃浦區(qū)社區(qū)高尿酸血癥與痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查上海市黃浦區(qū)社區(qū)高尿酸血癥與痛風(fēng)流行病學(xué)調(diào)查J.痛風(fēng)相關(guān)費用占美國老年人醫(yī)療總費用的6。 2237例老年痛風(fēng)患者（平均72.4歲）sU

5、A水平6.0 mg/dl6.08.99 mg/dl9 mg/dl痛風(fēng)每次發(fā)作的相關(guān)費用195美元486美元790美元Wu EQ Disease-related and all-cause health care costs of elderly patients with gout. J Manag Care Pharm. 2008 Mar;14(2):164-75. 第第70屆美國風(fēng)濕病學(xué)會年會屆美國風(fēng)濕病學(xué)會年會（ACR/ARHP2006） 1977年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標準。 具備下列1條者 1滑液中白細胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象 2關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶 3有反復(fù)

6、發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間 歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者。 歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會強烈建議,痛風(fēng)確診應(yīng)該基于急性期或者先前發(fā)作目前無癥狀患者的關(guān)節(jié)滑液尿酸結(jié)晶的分析。 臨床癥狀和放射學(xué)所見都不足以確診。白細胞中的尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)液中的尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)液中的尿酸鹽結(jié)晶DANIEL Hypothesis: Uric acid, nephron number, and the pathogenesis of essential hypertension Kidney International (2004) 66, 281287; Yamasaki T, Relation

7、ship between hyperuricemia and metabolic syndrome Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):766-70. 1: Fujimori S. Establishment of therapeutic goal and plan of gout and asymptomatic hyperuricemia Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):729-35. 2:Yamanaka H.Revised version of Guideline for the management of hyperuricemia

8、 and gout Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):643-6. 3:Nakajima H, Introduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and gout with special reference to its policy Nippon Rinsho. 2003 Jan;61 Suppl 1:442-9. Review. 4: Nakajima H. Management of hyperuricemia in occupational health: with r

9、eference to guidelines for the management of hyperuricemia and gout Sangyo Eiseigaku Zasshi. 2003 Jan;45(1):12-9. Review. 5: Cummins D, Myelosuppression associated with azathioprine-allopurinol interaction after heart and lung transplantation. Transplantation. 1996 Jun 15;61(11): 1661-2. 6: Nakajima

10、 H, Introduction of the new guideline for the management of hyperuricemia and gout with special reference to its policy Nippon Rinsho. 2003 Jan;61 Suppl 1:442-9. Review. 7: Nakajima H. Management of hyperuricemia in occupational health: with reference to guidelines for the management of hyperuricemi

11、a and gout Sangyo Eiseigaku Zasshi. 2003 Jan;45(1):12-9. Review. 痛風(fēng)一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性痛風(fēng)一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性一般認為是遺傳缺陷所引起，有一般認為是遺傳缺陷所引起，有4080%的患者有的患者有家族史。除約家族史。除約12%患者的遺傳缺陷已經(jīng)明確主要患者的遺傳缺陷已經(jīng)明確主要是嘌呤合成代謝的關(guān)鍵酶基因發(fā)生突變所引起，是嘌呤合成代謝的關(guān)鍵酶基因發(fā)生突變所引起，屬于性染色體隱性遺傳病外，絕大多數(shù)原發(fā)性患屬于性染色體隱性遺傳病外，絕大多數(shù)原發(fā)性患者的分子生物學(xué)異常還不清楚，一般認為屬于多者的分子生物學(xué)異常還

12、不清楚，一般認為屬于多基因遺傳?；蜻z傳。繼發(fā)性痛風(fēng)是由于某些疾病、藥物或飲食因繼發(fā)性痛風(fēng)是由于某些疾病、藥物或飲食因素所導(dǎo)致尿酸生成增多和素所導(dǎo)致尿酸生成增多和/或尿酸排泄減少所致?；蚰蛩崤判箿p少所致。在原發(fā)性痛風(fēng)中，尿酸生成增多所致者占在原發(fā)性痛風(fēng)中，尿酸生成增多所致者占20%，尿酸排泄減少所致者占尿酸排泄減少所致者占80%。繼發(fā)性痛風(fēng)中，尿。繼發(fā)性痛風(fēng)中，尿酸生成增多所致者占酸生成增多所致者占40%，尿酸排泄減少所致者，尿酸排泄減少所致者占占60%。 Cheng等應(yīng)用家系連鎖分析方法,對21個臺灣土著民族痛風(fēng)家系、共91 例患者進行了痛風(fēng)易感基因染色體定位研究,發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)的易感基因定位于染

13、色體 區(qū)。 這是國際上首次應(yīng)用全基因組掃描方法對痛風(fēng)易感基因進行染色體定位。 n痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎所致的疼痛,主要是由于尿酸鹽和雙水焦磷酸 鈣結(jié)晶所誘導(dǎo)釋放的所導(dǎo)致；n新型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎動物模型研究結(jié)果提示,阻斷IL-1可 以明顯降低痛風(fēng)大鼠的關(guān)節(jié)疼痛。因此,IL-1可能作為急性 痛風(fēng)發(fā)作治療的新切入點。Akahoshi T. Pathological mechanisms of gouty arthritis Nippon Rinsho. 2008 Apr;66 (4):705-10.尿酸結(jié)晶在缺乏抗原提呈細胞和外在抗原的情況下,可以直接活化和促進人類原始T細胞增殖,使其過度表達CD70,這在T細

14、胞和B細胞相互作用的過程中發(fā)揮了很大作用。尿酸在非抗原依賴性系統(tǒng)中直接促進T細胞增殖活化的新發(fā)現(xiàn),對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和其他與高尿酸血癥相關(guān)疾病的機械性炎性反應(yīng)性應(yīng)答的研究有重要意義。Zare F Uric acid, a nucleic acid degradation product, down-regulates dsRNA-triggered arthritis. J Leukoc Biol. 2006 Mar;79(3):482-8.1.1. 秋水仙堿。秋水仙堿。首選藥物。對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有特殊的抑 制炎癥和止痛效果，對其他關(guān)節(jié)炎效果不顯，可用于鑒別診斷。多口服給藥，若口服不耐受，可靜

15、脈給藥。2. 2. 非類固醇類抗炎藥非類固醇類抗炎藥（NSAIDNSAID）。）。效果不如秋水仙堿，但副作用小，發(fā)作48小時后也有效。如消炎痛、布洛芬、芬必得等。3. 3. ACTHACTH或糖皮質(zhì)激素。或糖皮質(zhì)激素。一般不用，容易停藥反跳。只有上述兩類藥物無效、禁忌或特別嚴重、反復(fù)發(fā)作時才用。 項Febuxostat用于治療對別嘌呤醇過敏痛風(fēng)患者的大規(guī)模臨床試驗 研究者觀察治療48個月的結(jié)果,并評估長期每天應(yīng)用Febuxostat的療效,這是目前關(guān)于Febuxostat治療痛風(fēng)時間最長的臨床試驗。Ichida K. New antihyperuricemic medicine: febuxo

16、stat, Puricase, etc Nippon Rinsho. 2008 Apr;66(4):759-65. 在116例患者中,男性占91%,白人占85%,平均年齡為53歲(2378歲)。所有劑量組(Febuxostat 40 mg/d、80 mg/d和120 mg/d)第1年第2年第3年第4年sUA6.0 mg/dl的患者比例78%76%84%90% 在這些病例中,Febuxostat治療降低sUA和 維持sUA6.0 mg/dl的療效持續(xù)至48個月, 痛風(fēng)發(fā)作和痛風(fēng)石減少也持續(xù)至48個月。 尿酸酶尿酸酶 (Rasburicase) RasburicasePerez-Ruiz F, N

17、ew treatments for gout Joint Bone spine, 2007Jul; 74(4)：313-5. Rasburicase治療前, 平均尿酸水平608.1 110.7mol/L，治療第6個月時,所有患者的尿酸水平都維持在360 mol/L以下。 研究結(jié)果顯示, Rasburicase用于痛風(fēng)的治療安全性好,且患者的耐受性也較好。Dincer HE Asymptomatic hyperuricemia: to treat or not to treat. Cleve Clin J Med. 2002 Aug;69(8):594, 597.ReviewRichardson

18、 Treatment of Asymptomatic Hyperuricemia When do you have a good reason to provide therapy? Can Fam Physician. 1991 February; 37: 459463. Campion EW Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the normative aging study J . Am J Med,1987; 82(3): 421 - 426.Pollmann G Therapy of hyperuricemia

19、 and gout Wien Med Wochenschr. 1997;147 (16): 382-7 Review Harris MD Siegel LB, Alloway JA. Gout and hyperuricemia. Am Fam Physician. 1999 Feb 15;59(4):925-34. Review 如果間歇期不降低血尿酸濃度（5-6mg/dl），隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長癥狀更重。痛風(fēng)的診斷與治療 Kamatani N Diagnosis and treatment of Hyperuricemia and gout. Nippon N

20、aika Gakkai Zasshi. 2007 Mar 10;96 (3):510-4.l 關(guān)于降尿酸藥是持續(xù)抑或間歇服用的問題一直存在爭 議。有研究證實持續(xù)服用別嘌呤醇比間斷服用者更能有 效控制痛風(fēng)發(fā)作。l 還有研究提示在服藥期間血尿酸下降，停藥后尿酸快 速上升，并導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。提示間斷服用別嘌呤醇易 誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。l 目前推薦采取持續(xù)治療并維持血尿酸420mol/L 是值 得推薦的治療方案。 CommentComment：Not exactly a wealth of information yet. The longer duration study by Bull & Sco

21、tt implies that maintaining a serum uric acid level below 6 mg/100 mL (350 mol/L) eventually depletes body stores and gives good relief from acute attacks. The Paulus probenecid study did not appear to show any reduction in attacks without addition of prophylactic colchicine.bandolier：Allopurinol, o

22、xipurinol, benzbromarone and probenecid for lowering uric acidReferenceDesignIncluded patientsoutcomesResultsHE Paulus et al, 1974 Randomised, double blind comparison of probenecid 500 mg three times a day plus placebo versus probenecid plus colchicine for up to six months 53 men with gout and serum

23、 uric acid above 7.5 mg/dLUric acidResults reported only for men with significant and sustained falls in uric acid (38/52), when mean reduction was to 6.3 mg/dL from about 8.8 mg/dL. Acute attacks 0.5/month with probenecid alone, and 0.2/month with probenecid plus colchicine. Pretreatment attacks av

24、eraged 3-4/12 months. Table 1:Table 1:別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療Reference DesignIncluded patientsoutcomesResultsArntz et al, 1979 Random comparison of 100 mg allopurinol, 20 mg benzbromarone and the combination in a crossover trial with four week treatment periods Twelve patients with hy

25、peruricaemia and type IV hyperlipidaemia Uric acid Significant falls for all treatments, but more so for the combination. Table Table 2 2: :別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療Reference DesignIncluded patientsoutcomesResultsSchepers, 1981 Non-random crossover of probenecid 1000 mg, allopurinol 300

26、 mg daily, benzbromarone 100 mg daily in six patients. One week of treatment with two week wash out. Serum uric acid of 450 mol/L or more. Uric acid Claims benzbromarone superior to other two treatments Table Table 3 3: :別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療ReferenceDesignIncluded patientsoutcomesR

27、esultsBull & Scott, 1989 Random (last digit of hospital number) to continuous daily allopurinol 300 mg (10) or allopurinol 300 mg (10) for two months every year. Aim of continuous treatment was uric acid below 6 mg/100 mL. Duration 2-4 years. At least three attacks of classical gouty arthritis w

28、ith hyperuricaemia. Patients new to allopurinol. Acute attacks 20 attacks versus 26 attacks (continuous /intermittent) in first two years. No attacks per 166 patient months thereafter for continuous, versus 10/140 months for intermittent. Table Table 4 4: :別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療Refer

29、enceDesignIncluded patientsoutcomesResultsBerg, 1990 Randomised comparison of 100 mg allopurinol plus 20 mg benzbromarone daily compared with 300 mg allopurinol over 24 weeks. Serum uric acid above 6 mg/100 mL in 30 patients with asymptomatic hyperuricaemia. Uric acid In both groups mean uric acid f

30、ell from over 7 mg/100 mL to about 5.5 mg/100 mL. Table Table 5 5: :別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療ReferenceDesignIncluded patientsoutcomesResultsWalter-Sack et al, 1996 randomised, double blind crossover study of rapid release allopurinol 300 mg/day and 384 mg/day of oxipurinol sodium for 14

31、 days each. Plasma uric acid above 7.5 mg/100 mL in men Uric acid Mean pretreatment levels of about 8.5 mg/100 mL fell to about 5.5-6.0 mg/dL with treatment. Table Table 6 6: : 別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療別嘌醇、苯溴馬隆和丙磺舒在痛風(fēng)中的治療 小劑量的曲安奈德(triamcinolone acetonide)治療19例痛風(fēng)發(fā)作男性患者，在注射治療后24 h 60%患者的癥狀緩解，48 h后則全部緩解。 另一組禁忌應(yīng)用NSAID的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者，給予靜脈應(yīng)用甲潑尼龍或口服潑尼松，結(jié)果顯示治療12-