2020年心肺復(fù)蘇領(lǐng)域研究進(jìn)展全文

1、2020年心肺復(fù)蘇領(lǐng)域研究進(jìn)展(全文)摘要目標(biāo)溫度管理是心臟驟停復(fù)蘇后昏迷患者的重要治療手段，能夠減輕 院外心臟驟停是世界范圍內(nèi)一個(gè)重大難題，心肺復(fù)蘇(CPR)治療心臟驟停的療效確切，目前已得到廣泛應(yīng)用。CPR研究領(lǐng)域在2020年有多方面的新進(jìn)展，本文就心臟驟停流行病學(xué)、基礎(chǔ)生命支持、高級(jí) 生命支持及復(fù)蘇后管理等多方面研究進(jìn)行回顧，迅速了解國際復(fù)蘇領(lǐng) 域的研究動(dòng)態(tài)。關(guān)鍵詞心臟驟停；心肺復(fù)蘇；基本生命支持；高級(jí)生命支持；復(fù) 蘇后護(hù)理1院外心臟驟停的流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示,院外心臟驟停(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)全球成年人的平均發(fā)病率為每年每10萬人5

2、5次。在 中國，有超過2.3億人患有心血管疾病，每年有55萬人經(jīng)歷心臟驟停。 在世界范圍內(nèi)，OHCA后的生存率仍然很低。在中國，OHCA的生存 率不到1%。早期快速識(shí)別、啟動(dòng)高質(zhì)量的 CPR,以及自動(dòng)體外除顫 器(automated external defibrillator, AED)的使用，顯著改善了 OHCA幸存者的生存率和長期預(yù)后。此外，隨著體外心肺復(fù)蘇(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)及目標(biāo)溫 度管理(targeted temperature management, TTM) 等技術(shù)的成熟， 越來越多的OHCA患

3、者從中獲益。此外，全球范圍內(nèi)，旁觀者CPR率從13%到82%不等。總體而言，33%的患者實(shí)現(xiàn)了自主循環(huán)恢復(fù) (return of spontaneous of circulation, ROSC)，出院后的生存率為 8%。旁觀者實(shí)施呼吸心肺復(fù)蘇術(shù)(14%)比單純按壓心肺復(fù)蘇術(shù)(8%) 生存率更高。2新型冠狀病毒肺炎流行下的CPR新型冠狀病毒大流行迫使臨床醫(yī)生、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和政府官員制定了 與診斷檢測和機(jī)械通氣等服務(wù)的常規(guī)護(hù)理截然不同的危機(jī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。 包括對(duì)是否進(jìn)行旁觀者CPR，是否進(jìn)行胸外按壓，是否進(jìn)行氣管插管 等進(jìn)行了多方面的討論，盡管目前尚無實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明胸外按壓與氣溶 膠產(chǎn)生相關(guān)，但多種觀

4、點(diǎn)建議應(yīng)當(dāng)在保護(hù)好醫(yī)護(hù)人員的前提下進(jìn)行 CPR，比如穿戴好防護(hù)服及面罩等，選用經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行氣管插 管等。一項(xiàng)綜述研究了新冠肺炎疫情對(duì) OHCA的影響，研究表明，新 冠肺炎期間OHCA發(fā)生率升高，旁觀者CPR率下降，救護(hù)車到達(dá)時(shí) 間延長，氣管插管率下降，聲門上氣道使用率上升，患者 ROSC率下 降，病死率增加。一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究納入了 5019例危重新冠肺炎患者，其中有701 例(14%)發(fā)生了院內(nèi)心臟驟停，401例(57.1%)接受了 CPR，CPR 時(shí)最常見的心律是無脈搏電活動(dòng)(49.8%)和停搏(23.8%)，48例 (12.0%)生存至出院，僅7.0%出院時(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)正?；蜉p度受

5、損。3基本生命支持系統(tǒng)高質(zhì)量的CPR仍然是有效的基本生命支持系統(tǒng)(basic life support，BLS)的基石。2020年美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南推薦患 者進(jìn)行CPR的地點(diǎn)、患者體位、按壓部位和手勢、按壓周期和控制中 斷時(shí)間、按壓深度和頻率及胸廓回彈等幾個(gè)方面均與之前一致。除此 之外，除顫仍然是心臟驟停最有效的治療方法之一。在我國，由于缺 乏公眾CPR普及，公共場所AED配備不足，OHCA患者生存率顯著 低于歐美國家。因此，全面普及 CPR知識(shí)勢在必行。4高級(jí)生命支持系統(tǒng)4.1 藥物血管升壓劑(腎上腺素)和抗心律失常藥物(胺碘酮或利多卡因)在心臟驟停期間的確切作用和價(jià)值仍然存在爭議。盡

6、管如此，腎上腺素仍然是心臟驟停治療的中流砥柱。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，腎上 腺素增加了腦血流量和腦組織氧合，但這種影響隨著重復(fù)劑量的增加而減弱。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，胺碘酮和利多卡因與安慰劑相比，顯著提高了入院和出院的生存率，并且在靜脈給藥時(shí)有利于改善出院 時(shí)的神經(jīng)功能預(yù)后。4.2 骨內(nèi)通路 在CPR期間給藥的最佳途徑也存在爭議。當(dāng)患者的外 周循環(huán)差或通路因灌注不良而受損時(shí)，成功建立靜脈通路是具有挑戰(zhàn) 性的。在這種情況下，骨內(nèi)（intraosseous，IO）通路提供了一種通 過骨髓腔內(nèi)、不會(huì)塌陷的靜脈叢進(jìn)入血管的途徑。一項(xiàng)研究表明，腎 上腺素通過骨內(nèi)給藥或靜脈給藥（intravenous，IV）對(duì)

7、ROSC的效 果沒有顯著差異。目前的復(fù)蘇指南建議，只有在靜脈給藥困難或不可 能的情況下，才通過骨內(nèi)途徑給藥。國際復(fù)蘇聯(lián)盟（ILCOR）同樣建 議首選靜脈給藥途徑；對(duì)骨內(nèi)部位（脛骨和肱骨）的選擇沒有給出指4.3 氣道管理 由于CPR期間氣道管理的重要性，已經(jīng)進(jìn)行了許多研 究來比較不同的氣道干預(yù)策略，包括袋瓣面罩、聲門上氣道與氣管插 管。來自美國EMS高級(jí)氣道管理電子健康記錄系統(tǒng)的觀察數(shù)據(jù)顯示，CPR期間氣管插管（n = 26 932）總成功率為79.4%（ 95% CI 78.9 ±79.8），聲門上氣道首次置入成功率為 91.2%（ 95% CI 90.6 ±91.9），C

8、PR期間7362例患者氣管插管成功率為91.2%（ 95% CI 90.6 ± 91.9）。由Wang等主導(dǎo)的一項(xiàng)薈萃分析囊括了 11項(xiàng)試驗(yàn)，共納入16 225例患者，包括7 361例接受氣管插管的患者，7 475例接受聲門上氣道治療的患者，以及1 201例接受袋瓣面罩通氣的患者。薈萃 分析顯示，氣管插管、聲門上氣道或袋瓣面罩通氣在患者出院前的生 存率方面沒有顯著差異；與氣管插管或袋瓣面罩通氣相比，聲門上氣 道可提高自主循環(huán)恢復(fù)率；與袋瓣面罩通氣相比，氣管插管可提高自 主循環(huán)恢復(fù)率。上述研究結(jié)果可能與氣管插管成功率相關(guān)。因此，在 CPR期間可以使用聲門上氣道或氣管插管，聲門上氣道被列

9、為最有利 的氣道干預(yù)的初始方法。4.4 CPR中的超聲應(yīng)用CPR中的超聲可用于確定CPR中心臟驟停的可逆原因。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography, TTE)對(duì)于識(shí)別阻塞性病變至關(guān)重要，包括張力性氣胸、心臟填塞、深靜脈血栓形成、肺栓塞、低血容量等潛在的停搏原因。但由于完善TTE的過程中需要中斷胸外按壓，且不能可靠地預(yù) 測不良結(jié)果，尚無改善預(yù)后的證據(jù)，因此部分研究不推薦超聲心動(dòng)圖 的應(yīng)用。一項(xiàng) meta分析表明，與TTE相比，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 (transesophageal echocardiography, TEE)可以提供連續(xù)、高質(zhì)量 的心臟圖像，最

10、大限度地減少胸部按壓中斷時(shí)間，提供關(guān)于胸部按壓 位置和質(zhì)量的實(shí)時(shí)反饋，以及促進(jìn)體外生命支持(extracorporeal life support, ECLS)的啟動(dòng)。這些特質(zhì)使TEE非常適合于復(fù)蘇，并有可能 改善心臟驟停的預(yù)后。因此，未來的研究應(yīng)該包括評(píng)估TEE引導(dǎo)復(fù)蘇的診斷價(jià)值、血流動(dòng)力學(xué)和臨床影響的更大規(guī)模的研究。4.5 ECPR在心臟驟停期間，通過手動(dòng)或機(jī)械按壓進(jìn)行傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇（C-CPR ）是循環(huán)支持的主要方式。然而，即使采用最佳技術(shù)，C-CPR也只提供 正常心輸出量的15%至25% 或心臟指數(shù)為0.62 L/ （ min-m ）, 從而導(dǎo)致重要器官缺血性損傷的迅速發(fā)展（這通常被稱為

11、低流量狀 態(tài)）。低流量狀態(tài)的時(shí)間越長，器官缺血時(shí)間越長，預(yù)后越差。相反， ECPR可以提供接近正常水平的腦部和末梢器官灌注。但是，這種方 法具有侵入性，費(fèi)用昂貴，需要大量的人力資源，這也限制了ECPR的應(yīng)用。一項(xiàng)納入了 78項(xiàng)研究、涉及6261例ECPR患者的薈萃分析表明，所 有成年ECPR患者的綜合生存率為29%，在隨訪的任何時(shí)候，24%的 幸存者都獲得了良好的神經(jīng)學(xué)預(yù)后。一項(xiàng)隊(duì)列研究比較了接受明尼蘇 達(dá)大學(xué)ECPR （ UMN-ECPR ）組與藥物研究（即胺碘酮、利多卡因或 安慰劑研究）組生存率及神經(jīng)功能預(yù)后等的差異。調(diào)查數(shù)據(jù)提示，與 標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，在所有專業(yè)CPR持續(xù)時(shí)間60分鐘時(shí)，E

12、CPR可提 高OHCA患者的生存率。盡管與只接受標(biāo)準(zhǔn) CPR的患者相比，ECPR 患者情況有所改善，但接受ECPR的患者隨著專業(yè)CPR持續(xù)時(shí)間的延 長，神經(jīng)功能方面的預(yù)后可能變差，超過30分鐘后，每增加10分鐘， 病死率增加25%。因此，與標(biāo)準(zhǔn)的高級(jí)心臟生命支持（ACLS ）治療 相比，體外膜肺氧合（ECMO ）介導(dǎo)的復(fù)蘇可以提高OHCA患者和難 治性心室顫動(dòng)或心動(dòng)過速患者的生存率。ECPR相關(guān)的并發(fā)癥很重要，因?yàn)樗劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)很高，而且與之相關(guān)的 預(yù)后很差。出血是OHCA患者ECPR最常見的并發(fā)癥（8%70%）。 其他并發(fā)癥包括插管不成功（2%51%）、肢體缺血（3%15%）、 插管部位感染或插

13、管相關(guān)感染（8%22% ）等。一項(xiàng)薈萃分析表明， ECPR相關(guān)腦損傷的發(fā)生率很高（27%）,其中最常見的是缺氧缺血 性腦損傷（23%）,其次是缺血性卒中（6%）、癲癇發(fā)作（6%）和 腦出血（4%）。該研究分析出現(xiàn)ECPR相關(guān)腦損傷的原因，一方面可 能與心臟驟停缺乏腦血流，且ECPR前持續(xù)低流量時(shí)間較長相關(guān)；另 一方面，在體外循環(huán)中，患者的血液暴露在體外循環(huán)中會(huì)導(dǎo)致凝血障 礙和促炎狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和非生理性持續(xù)血流的微循環(huán)障礙。 另一項(xiàng)薈萃分析表明，與靜脈-靜脈（V-V ） ECMO相比，靜脈-動(dòng)脈（V-A ） ECMO更易致腦損傷。5復(fù)蘇后管理研究表明，神經(jīng)損傷是心臟驟?；颊哌M(jìn)行CPR后6個(gè)月內(nèi)死亡最顯著 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。早期誘導(dǎo)亞低溫（therapeutic hypothermia , TH ） 是減少心臟驟?；颊逤PR后中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷的有效