護師考試輔導：急性腹膜炎病人的護理

1、第二十四章急性腹膜炎病人的護理【大綱】1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.急性腹膜炎（1）分類（2）病因（3）病理生理（4）臨床表現(xiàn)（5）輔助檢查（6）治療要點3.腹腔膿腫（膈下膿、盆腔膿腫、腸間膿腫）（1）病理病因（2）臨床表現(xiàn)（3）治療要點4.護理（1）術前護理（2）術后護理（3）健康教育第一節(jié)解剖生理概要（一）解剖1 .壁層腹膜一一貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁內(nèi)面；2 .臟層腹膜一一覆蓋于內(nèi)臟表面，成為其漿膜層。【壁層腹膜】受體神經(jīng)支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛及反射性腹肌緊張一一診斷腹膜炎的主要臨床依據(jù)iMaaM4【臟層腹膜】神經(jīng)支配屬于

2、自主神經(jīng)，對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，性質常為鈍痛,定位較差，多集中于臍周腹中部;嚴重刺激心率減慢、血壓下降和腸麻痹等?！拘〗Y】壁層、臟層腹膜的區(qū)別（TANG神經(jīng)支配感受刺激痛覺臨床表現(xiàn)壁層體神經(jīng)對各種刺激敏感定位準確局部疼痛、壓痛和反射性腹肌緊張一一診斷腹膜炎的依據(jù)。膈肌中心腹膜受刺激一一肩部放射性疼痛或呃逆。臟層自主神經(jīng)對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等較敏感鈍痛，定位較差鈍痛局限于臍周腹中部；重刺激一一心率變慢、血壓下降和腸麻痹。怎么理解一一【西游記】三盜芭蕉扇【腹膜腔】壁層和臟層腹膜之間的潛在腔隙一一人體最大的體腔。內(nèi)有75100ml黃色澄清液體，起潤滑作用

3、。（二）生理雙向半透性膜；能向腹腔內(nèi)滲出少量液體，含淋巴細胞、巨噬細胞和脫落的上皮細胞。生理作用：1 .吸收和滲出能吸收腹腔內(nèi)的積液、血液、空氣和毒素等。特定情況下可作為給藥途徑。急性炎癥時，腹膜分泌大量的滲出液以稀釋毒素和減少刺激。2 .潤滑。3 .防御：淋巴細胞和吞噬細胞。4 .修復一一“雙刃劍”。利一一滲出液中的纖維蛋白沉積在病變周圍，使炎癥局限并修復受損組織；弊一一形成腹腔內(nèi)廣泛的纖維性粘連如使腸管成角、扭曲或成團塊，引起粘連性腸梗阻。第二節(jié)急性腹膜炎（一）分類A.按臨床經(jīng)過急性、亞急性和慢性；8 .弊病因一一細菌性與非細菌性；C.按累及范圍一一彌漫性與局限性；D.按發(fā)病機制一一原發(fā)性

4、與繼發(fā)性。（二）病因（總結TANG病因常見致病菌1.繼發(fā)性（最常見）最常見：空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂。最多見：大腸埃希菌；其次：厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。一般都是混合性感染，毒性較強。2.原發(fā)性細菌直接感染腹膜：血行播散；上行性感染；直接擴散；透壁性感染。溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。（三）病理生理腹膜充血、水腫，失去原有光澤；隨之產(chǎn)生漿液性滲出液，含大量吞噬細胞、中性粒細胞，加之壞死組織、細菌與凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變混濁成為膿液一一黃綠色、稠厚、有糞臭味。轉歸：炎癥局限一一形成局限性腹膜炎，或膿腫。粘連，嚴重者粘連扭曲成角一一粘連性腸梗阻。趨于惡化一一腹膜嚴重充血

5、水腫并滲出大量液體，引起脫水和電解質紊亂、血漿蛋白降低、貧血，加之發(fā)熱、嘔吐；腹內(nèi)臟器浸泡在膿性液體中，腸管麻痹，形成麻痹性腸梗阻，腸腔內(nèi)大量積液，使血容量明顯減少；細菌入血、毒性介質不被清除；腸管擴張、脹氣，使膈肌抬高而影響心肺功能，加重休克，甚至導致死亡。（四）臨床表現(xiàn)1 .腹痛一一最主要：劇烈，持續(xù)性，難以忍受。2 .惡心、嘔吐：腹膜受刺激引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物；并發(fā)麻痹性腸梗阻時，可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞汁樣物。3 .感染中毒，甚至休克癥狀。4 .體溫、脈搏變化體溫升高、脈搏加快。注意一一年老體弱者體溫可不升高，但脈搏多加快。若脈搏快而體溫反而下降一一病情惡化的

6、征象之一。5 .體征十分重要！(1)視急性病容，雙下肢屈曲，不喜動，腹部拒按。腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失。腹脹加重一一病情惡化的一項重要標志。觸腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張一一腹膜炎的標志性體征一一腹膜刺激征。胃腸、膽囊穿孔時可呈“板狀腹”。(3)叩一一胃腸脹氣一一鼓音；胃腸穿孔時腸內(nèi)氣體移至膈下一一肝濁音界縮小或消失；腹腔內(nèi)積液較多移動性濁音。(4)聽一一腸鳴音減弱或消失。(五)輔助檢查1 .血常規(guī)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高；病情危重或機體反應能力下降者一一白細胞計數(shù)可不升高，僅中性粒細胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2 .影像學X線：立位腹平片一一小腸普遍脹氣并有多個小液平面一一腸

7、麻痹征象；胃腸穿孔一一膈下游離氣體CT)一對實質性臟器病變的診斷。病因（總結TANGA.草綠色透明腹水結核B.黃色、渾濁、含膽汁、無臭味胃十二指腸穿孔C.含食物殘渣飽食后穿孔D.血性、胰淀粉酶含量高急性重癥胰腺炎E.稀薄、膿性，略有臭味急性闌尾炎穿孔-.血性、臭味重絞窄性腸梗阻G.不凝血腹腔內(nèi)出血B超一一腹腔積液。3.B超引導下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性質（六）治療原則1 .非手術半臥位、禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、抗生素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等。適應癥:A.病情較輕或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或炎癥已有局限化趨勢；8 .伴有嚴重心肺疾病，不能耐受手術；C.原發(fā)性腹膜炎。9 .手

8、術一一多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎。探查和確定病因、處理原發(fā)病變部位、徹底清理腹腔、充分引流。第三節(jié)腹腔膿腫或腹腔內(nèi)手術后。繼發(fā)于急性化膿性腹膜炎,膈下膿腫和盆腔膿腫多見。、膈下膿腫If3占H（M«）4HMUff.eFnVLUVtVK'MbHT.UItU.n*l+EL4北口KiU-工口/1l（一）病因、病理平臥位時，左膈下間隙處于較低位一一易積聚于此。膿毒血癥；可引起反應性胸腔積液，或引起胸膜炎、膿胸；膿腫腐蝕穿透消化道管壁處一反復出血、腸痿或胃痿。（二）臨床表現(xiàn)1 .全身：發(fā)熱：弛張熱持續(xù)高熱或中等發(fā)熱。脈率快，舌苔厚膩，逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、厭食、盜汗等。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增加

9、。2 .局部：膿腫部位持續(xù)性鈍痛，常位于近中線肋緣下或劍突下。刺激膈肌一一呃逆。影響至胸膜、肺一一胸腔積液和盤狀肺不張，氣促、咳嗽、胸痛等。嚴重時出現(xiàn)皮膚局部凹陷性水腫，皮溫升高。X線一一患側膈肌升高，隨呼吸活動受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔積液。診斷性穿刺一一抽膿、沖洗膿腔、注入抗生素。卜一收修附IEZflHliMU1ZM>>TKAJUaMfVrMl.HHHHr（三）治療原則手術為主一一經(jīng)皮穿刺置管引流術、手術切開引流。K7耳青&5”原由用二、盆腔膿腫（一）病因、病理盆腔處于腹腔最低位，腹腔內(nèi)的炎性滲出物或膿液易積聚。全身中毒癥狀較輕一一盆腔腹膜面積較小，吸收毒素能力有限

10、。（二）臨床表現(xiàn)體溫升高，脈速，出現(xiàn)典型的直腸或膀胱刺激癥狀一一里急后重、排便次數(shù)增多且量少、黏液便、尿頻、排尿困難等。腹部檢查一一常無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指診手一直腸前壁可觸及膨起、有觸痛、有時有波動感的腫塊。B超一一明確膿腫的位置及大小。（三）治療原則較小或未形成時一一非手術，包括抗生素、熱水坐浴、溫鹽水保留灌腸及物理透熱等。較大一一手術切開引流。已婚女性可經(jīng)后穹隆穿刺后切開引流（TANG充）。三、腸間膿腫（一）臨床表現(xiàn)若膿腫周圍廣泛粘連一一粘連性腸梗阻?；摳腥景Y狀一一腹脹、腹痛，并有腹部壓痛或觸及包塊。立位腹平片一一腸壁間距增寬及局部腸管積氣，小腸氣液平面。（二）治療原則1 .非手術一一抗生

11、素、物理透熱及全身支持治療。2 .單房，且較局限并與腹壁貼近時一一B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術；3 .若非手術治療無效或發(fā)生腸梗阻一一剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術。第四節(jié)護理（一）心理支持做好病人及其家屬的安慰解釋工作，穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮/恐懼；講解有關腹膜炎的疾病知識，幫助其勇敢面對疾病，配合醫(yī)護治療，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。體位半臥位單一促使腹內(nèi)滲出液積聚于盆腔，以減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時使膈肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對呼吸和循環(huán)的影響。休克一一平臥位或頭、軀干和下肢均抬高20。知識點前后不完全一致TANG【第三章】頭和軀干抬高20°30°,

12、下肢才B高15°20°。鎮(zhèn)靜、止痛已確診、治療方案已定和手術后的病人，可用哌替咤類鎮(zhèn)痛藥。診斷不明或病情觀察期間一一暫不用鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋病情。禁食、胃腸減壓胃腸道穿孔病人必須禁食，留置胃腸減壓。胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃腸壁的血液循環(huán)，有利于炎癥局限，促進胃腸功能恢復。糾正水、電解質紊亂根據(jù)病人的出入量和生理需要量計算需補充液體總量，以糾正水和電解質紊亂。病情嚴重者可輸血漿、白蛋白或全血，以糾正低蛋白血癥和貧血。注意監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血細胞比容、血清電解質以及血氣分析等指標，及時調整輸液的成分和速度，維持尿量每小時3

13、050ml?？咕幬镏委熇^發(fā)性腹膜炎多為混合性感染，抗感染治療時需考慮致病菌的種類，根據(jù)細菌培養(yǎng)出的菌種及藥物敏感試驗結果選用抗生素是比較合理的。補充熱量和營養(yǎng)支持炎癥、應激狀態(tài)下，分解代謝增強，急性腹膜炎病人的代謝率約為正常人的140%當熱量補充不足時，體內(nèi)大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力和愈合能力下降。長期禁食時，可考慮經(jīng)腸外途徑補給人體所需的營養(yǎng)素。（二）術后一一大幅精簡TANG病情觀察密切監(jiān)測生命體征的變化，經(jīng)常巡視病人，傾聽主訴，觀察腹部體征的變化，有無膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)等，及時發(fā)現(xiàn)異常予以處理。對危重病人特別注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測和維護。體位全麻清醒后或硬膜外麻醉病人平臥

14、6小時后血壓、脈搏平穩(wěn)可改為半臥位，并鼓勵病人多翻身、多活預防腸粘連。引流管護理正確連接各引流裝置，有多根腹腔引流管時，貼上標簽標明各管位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脫出或受壓；觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀；對負壓引流者保證有效負壓；經(jīng)常擠捏引流管以防血塊或膿痂堵塞。飲食術后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，腸蠕動恢復后，拔除胃管，給予水及流質飲食，逐步恢復正常飲食。留置胃腸減壓期間定時予以口腔護理。補液和營養(yǎng)支持合理補充水、電解質和維生素，必要時輸新鮮血，血漿并給予腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持，以維持術后機體康復需要和提高防御能力。繼續(xù)應用有效抗生素控制腹腔內(nèi)感染。（三）健康教育1 .飲食指導講解術后飲食方

15、面的知識，鼓勵其循序漸進、少量多餐，進食富含蛋白質、能量和維生素的食物，促進手術創(chuàng)傷的修復和切口愈合。2 .活動解釋術后早期活動的重要性，鼓勵病人臥床期間進行床上活動，體力恢復后盡早下床走動，促進腸功能恢復，防止術后腸粘連。3 .復診和隨診術后定期門診復查。出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛、體溫升高、腹痛、停止排氣排使等癥狀及時就診。腹膜炎一一單元回顧【實戰(zhàn)演習】急性腹膜炎的主要體征是A.腹部壓痛B.腸鳴音亢進C.腹膜刺激征D.移動性濁音E.腹肌緊張【正確答案】C腹膜刺激征是指A.腹痛、腹脹、腸鳴音亢進B.壓痛、反跳痛、腹肌緊張C.腹脹、壓痛、反跳痛D.惡心、嘔吐、腹瀉、壓痛E.發(fā)熱、腹痛、壓痛【正確答

16、案】B繼發(fā)性腹膜炎最常見的致病菌是A.葡萄球菌B.變形桿菌C.鏈球菌D.大腸桿菌E.綠膿桿菌【正確答案】D患者男，28歲，因突發(fā)腹痛，持續(xù)加重來院就診，查體：上腹部腹膜刺激征明顯，腹部立位X線平片可見膈下游離氣體，初步診斷為A.急性胰腺炎B.膽石癥C.胃穿孔D.腸梗阻E.闌尾炎穿孔【正確答案】C患者女，45歲。急性腹膜炎入院已休克?，F(xiàn)取中凹臥位，具體的頭、軀干（上身）和下肢分別抬高A.上身5°10°、下肢10°20°B.上身5°10°、下肢20°30°C.上身10°15°、下肢20°30°D.上身15°20°、下肢15°25°E.上身20°30°、下肢15°20°【正確答案】E急性腹膜炎診斷未明時不可采取以下哪項措施A.禁食B.持續(xù)胃腸減壓C.半臥位D.補液維持水電平衡E.用鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛【正確答案】E急性腹膜炎發(fā)生休克的主要原因是A.劇烈