醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作方案

1、羅店醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員：組 長：湯曉暉副組長：汪繼祖成 員：李亞梅 鄒 華 趙淮平 杜景云 周 鳴 周正平 陸惠良 錢浩明 陳海兵 龔明富實施部門：醫(yī)務(wù)科二、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核機制（一）分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房：一次/月；（二）醫(yī)務(wù)科制定檢查內(nèi)容，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)進行有針對性督查；（三）定期進行院醫(yī)技科室二級質(zhì)控檢查一次/三月；（四）醫(yī)務(wù)科單獨或協(xié)助業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/一月；（五）臨床醫(yī)技科主任一級質(zhì)控自查：一次/一月；三、強化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育（一）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃：每月一次；（二）全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)：每一二月一次，每半年考核；（三）規(guī)范年輕住院醫(yī)師院規(guī)

2、范化培訓(xùn)制度，見習(xí)醫(yī)師出科考核。四、 督導(dǎo)落實重點醫(yī)療管理制度（一）會診制度：要求對疑難危重病人、特殊病人，跨科病人、療效不好的病人進行及時會診。（二）首診負責(zé)制度的落實；（三） 三級醫(yī)師值班制的落實情況；（四） 三級醫(yī)生查房制度落實情況；（五） 病歷書寫規(guī)范的落實；（六） 疑難危重病例的討論制度；（七）術(shù)前討論制度的落實；手術(shù)審批制度。五、醫(yī)療費用控制管理制度醫(yī)療費用總量控制、藥比控制、門診均次費用、住院均次費用、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、少兒住院基金等控制每月檢查。六、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制（一） 現(xiàn)場反饋和處理；（二） 科主任會通報；（三） 每月一次科室內(nèi)書面公示；（四） 每季一次全院

3、醫(yī)療質(zhì)量講評和醫(yī)療安全意識教育；羅店醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作方案一、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員：組 長：湯曉暉副組長：汪繼祖成員：李亞梅 鄒 華 喬寶成 趙淮平 杜景云 周 鳴 周正平 陸惠良 錢浩明 陳海兵 龔明富臨床住院總醫(yī)師參加考核實施部門：醫(yī)務(wù)科二、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量檢查考核長效機制1、分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房：一次/月；2、醫(yī)務(wù)科制定檢查內(nèi)容，對醫(yī)療質(zhì)量進行有針對性的重點檢查；3、定期進行院二級質(zhì)控檢查；4、醫(yī)務(wù)科單獨或協(xié)助業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導(dǎo)：一次/一月5、臨床醫(yī)技科主任一級質(zhì)控自查：一次/一月。三、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育1、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃：每月一次；2、全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)

4、：每一二月一次，每半年考核，50%考核到科室；3、規(guī)范年輕住院醫(yī)師院規(guī)范化培訓(xùn)制度，加強對年輕醫(yī)師出科考核。四、 督導(dǎo)落實重點醫(yī)療管理制度1、會診制度：每天落實專人對疑難危重病人、特殊病人，跨科病人、療效不好的病人及時會診。2、首診負責(zé)制度的落實；轉(zhuǎn)院制度落實（轉(zhuǎn)院后必須做好登記）；交接班制度落實（接病人前必須把好關(guān)）；查對制度落實（特殊藥品等定期查對登記）；3、三級醫(yī)師值班制的落實情況（值班人員午間休息不得離院）；4、病歷書寫規(guī)范的落實；5、疑難危重病例的討論制度；6、術(shù)前討論制度的落實；各項告知制度落實。五、醫(yī)療費用控制管理制度醫(yī)療費用總量控制、藥比控制、門診均次費用、住院均次費用、城鎮(zhèn)職

5、工醫(yī)療保險、少兒住院基金等控制每月檢查，使用自費藥物必須爭得患者或家屬同意并簽字。六、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制1、 現(xiàn)場反饋和處理；2、 科主任會通報；3、每月一次科室內(nèi)書面公示；4、每季一次全院醫(yī)療質(zhì)量講評和醫(yī)療安全意識教育；5、每月獎懲兌現(xiàn)。羅店醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核實施細則第一章、總  則第一條、為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，全面提高我院醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)合醫(yī)務(wù)工作特點，制訂本細則。第二條 本條例適用于在我院工作的所有臨床醫(yī)、藥、技人員。第三條、本條例由醫(yī)務(wù)科組織實施。第二章 考核辦法第四條  醫(yī)務(wù)科對全院臨床醫(yī)技科室醫(yī)

6、療質(zhì)量進行定期和不定期抽查，檢查形式為：1、定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組進行醫(yī)療質(zhì)量檢查；2、協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量行政查房；3、配合分管院長質(zhì)量檢查；4、各種臨時性不定期抽查；5、臨床科室質(zhì)量自查每月一次，由科主任組織實施，抽查每個住院醫(yī)師3份在院病史，當(dāng)月25日交醫(yī)務(wù)科。第五條、 醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員由醫(yī)務(wù)科召集參加每月一次醫(yī)療質(zhì)量檢查活動。第六條 、醫(yī)療質(zhì)量評價采取記分制，每分折合人民幣10元。第七條、醫(yī)務(wù)科對業(yè)務(wù)科室的考核實行科主任負責(zé)制，即科主任對醫(yī)務(wù)科檢查發(fā)現(xiàn)的問題負責(zé)。第三章、 獎  勵第八條、  三人以下檢查組及各種臨時性抽查對臨床科室針對本條

7、例制訂的條款進行的有實質(zhì)內(nèi)容的醫(yī)療質(zhì)量檢查，年終扣分最低的科室獎勵100分，兌現(xiàn)亦由科主任負責(zé)。第九條、避免他人重大事故獎10分，避免他人嚴重差錯獎5分，兌現(xiàn)個人。第四章、罰  則第十條、醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，一次扣2分。第十一條、科室醫(yī)療質(zhì)量管理1、拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理考核一次3分；2、考核三級醫(yī)師在崗在位，無業(yè)務(wù)需要擅自離崗一次扣2分。3、新病人、手術(shù)病人無交接班記錄扣4分，記錄不完整每次扣2分。4、床位醫(yī)師不按規(guī)定巡視、查房，對分管病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點病人病情不熟悉

8、，一次扣5分。分管病人不知曉床位醫(yī)師姓名查實報實1次扣2分。5、麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人不進行術(shù)前訪視，術(shù)后不隨訪，查實一例扣5分。6、住院總醫(yī)師未認真做好各種記錄本，一本扣2分；7、醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科，社會科查實后責(zé)任人扣210分；第十二條 醫(yī)技質(zhì)量：1、常用藥品、器具等無故供應(yīng)中斷，無不良后果者，按品種每項2分；2、醫(yī)技科室私自外借報告單等病歷資料，按份每份扣罰2分；3、急診、特殊樣本、嚴重異常報告單等未及時通知臨床科室一次扣2分；4、各種化驗特檢報告單無故不按時報送，一次扣2分；5、各種化驗特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由責(zé)任人承擔(dān)費用并扣罰5分；

9、第十三條 環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：住院、出院病案考核參照住院病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)扣分。第十四條  門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：門診病案考核參照科室管理、質(zhì)量考核細則扣分。第十五條   終末病歷質(zhì)量按質(zhì)量考核細則扣分執(zhí)行。第十六條   門急診處方質(zhì)量考核細則扣分執(zhí)行，麻醉處方必須有本人和代配人身份證明號碼。第十七條   業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：1、無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動或考試一次每次扣5分（要求臨床科室醫(yī)師參加50%）；2、考試作弊扣10分；3、考試成績不合格每次扣5分;4、科室無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣科室10分（醫(yī)技科室人員參加科室學(xué)習(xí)50%以上）。第五章 附

10、  則第十八條   每扣或獎1分相當(dāng)于人民幣10元。獎勵經(jīng)費從醫(yī)務(wù)科質(zhì)量考核扣款支出。第十九條   有關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部醫(yī)院管理年活動指南、病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、羅店醫(yī)院院紀(jì)院規(guī)實施細則等有關(guān)文件精神為準(zhǔn)。第二十條   既往有關(guān)制度與本條例相沖突者，以本條例為準(zhǔn)。第二十一條 本條例自2007年3月1日起執(zhí)行。羅店醫(yī)院醫(yī)務(wù)科二OO七年三月羅店醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核實施細則第一章、 總  則第一條、為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，全面提高我院醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，根據(jù)方案

11、要求制訂本實施細則。第二條、本條例適用于在我院工作的所有臨床醫(yī)、藥、技人員。第三條、本條例由醫(yī)務(wù)科組織實施。第二章、考核辦法第四條、醫(yī)務(wù)科對全院臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進行定期和不定期抽查，檢查形式為：（1）定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組進行醫(yī)療質(zhì)量檢查；（2）協(xié)助醫(yī)療質(zhì)量行政查房；（3）配合分管院長質(zhì)量檢查；（4）各種臨時性不定期抽查。第五條、醫(yī)療質(zhì)量管理考核小組成員每參加一次醫(yī)療質(zhì)量檢查活動。第六條、醫(yī)療質(zhì)量評價采取記分制，每分折合10元，盡量兌現(xiàn)個人。第七條、考核不能確定個人的兌現(xiàn)科室，科室負責(zé)人對科室工作負有連帶責(zé)任，凡科內(nèi)扣罰，科室主任承擔(dān)15%，副主任承擔(dān)5%無副主任科主任承擔(dān)20%。第

12、三章、罰  則第八條、 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會專家成員無正當(dāng)理由不服從安排，推諉或拒絕參加全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，一次扣2分。第九條、科室醫(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)：1、拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無故不參加醫(yī)療質(zhì)量管理例會一次扣2分；2、考核三級醫(yī)師在崗在位，不在崗扣4分。3、值班醫(yī)生無交接班記錄扣2分，記錄不完整每次扣1分;4、值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣2分； 5、麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣2分；6、違規(guī)出具病情證明扣5分；7、違規(guī)開藥或檢查，遭到患者投訴，一次扣2分；8、值班不著裝，脫崗、串崗、私

13、自換班上報、一次扣2分；9、醉酒后上崗扣2分；10、值夜班22：30以前到值班室休息扣1分；11、違背醫(yī)療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；12、遺失病歷扣30分； 13、住院總醫(yī)師未認真做好各種記錄本，一次扣2分；14、科室內(nèi)疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，有明顯跨科疾病不及時請相關(guān)科室會診，1次扣2分，被請科室不在規(guī)定時間內(nèi)到場一次扣2分；， 15、醫(yī)療工作投訴到醫(yī)務(wù)科每次扣當(dāng)事人2分；16、醫(yī)療工作被投訴科室有責(zé)任及時向醫(yī)務(wù)科提供事情經(jīng)過、科室討論意見、科室處理決定、病歷等相關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛科室相關(guān)人員不積極配合醫(yī)務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣2分；17、有明顯手術(shù)指征而在非手術(shù)科室采

14、取非首選治療方法；出現(xiàn)糾紛一例扣5分；18、門急診醫(yī)生未按專病專收的原則收治病人，一例扣2分，危重病人在門急診留觀時間超過48小時，一例扣2分。第十條、醫(yī)技質(zhì)量：1、常用藥品、器具等無故供應(yīng)中斷，無不良后果者，按品種，每項2分；2、醫(yī)技科室私自外借、處理處方、報告單等病歷資料每份扣罰2分；3、穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知檢驗科未及時到場者一次扣1分；4、各種化驗特檢報告單無故不按時報送，一次扣1分；5、各種化驗特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由責(zé)任人承擔(dān)費用并扣罰2分；第十一條、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1、整份病歷書寫字跡難以辨認，扣2分；1、住院志未按

15、時完成（24小時內(nèi)）延遲1天扣1分；2、住院記錄、醫(yī)囑錯字、別字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮改、粘貼等）等，一份病歷累計每五處扣1分；3、上級醫(yī)師審簽不及時，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時內(nèi)審簽，延遲簽名2處扣1分,簽名不規(guī)范(辨認不清、無日期、無修改處數(shù)、順序錯誤),三處扣1分；4、病程記錄完成不及時，延遲一天扣0.5分；5、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；6、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；7、上級醫(yī)師未及時查房，延遲1天扣1分；無查房扣2分。8、上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1

16、分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；9、上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計不全面，不能反映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)；10、 醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分；11、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分；12、醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該有患者及家屬簽字按手印處未落實一處扣1分；13、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整(藥物品種、劑型、劑量、用法)錯誤扣1分；14、醫(yī)囑中畫線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每3處扣

17、1分；15、疑難病例討論、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會診記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后上級醫(yī)師查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會診單、知情同意書等未及時完成，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁（項）處理，扣3分；填寫不規(guī)范（空項、錯填、涂改等）每5處扣1分。16、病歷中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結(jié)果，一張扣2分；17、模仿上級醫(yī)生或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分；18、醫(yī)生開具的申請單、化驗單不合格，一張扣1分，化驗單、特檢報告單不及時歸類粘貼，每1張扣1分；19、其它不符合

18、醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣0.5-3分；20、每份住院病歷最高扣分10分。第十二條、門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)：1、無正當(dāng)理由不書寫門診病歷，扣4分；2、門急診患者一般資料漏項、錯項每1處扣0.5分;3、過敏史未填寫扣0.5分；4、應(yīng)由患方填寫的內(nèi)容由醫(yī)護代填又無正當(dāng)理由，扣0.5分；5、門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣1分；6、門急診病歷無就診時間、科別、頁碼等每1處扣0.5分，7、在院外其它醫(yī)療機構(gòu)印制的病歷上書寫病歷，扣1分；8、門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認不清，扣1分；9、請會診無記錄,扣2分，10、中英混寫每1處扣1分;11、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔檢結(jié)果不及時在病歷中反映，一起扣1分；12、其它不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。13、每份門急診病歷最高扣分5分