膝關(guān)節(jié)半月板和韌帶損傷以外病變MRI診斷

1、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科 丁曉毅 膝關(guān)節(jié)組成骨的損傷膝關(guān)節(jié)組成骨包括髕骨、股骨、脛骨，以脛骨平臺最易損傷，尤其是外側(cè)平臺。 根據(jù)損傷的程度和成份的不同分為 骨挫傷 軟骨骨折 骨軟骨骨折 骨折骨 挫 傷 是指由于外傷所致的骨髓的出血、水腫和骨小梁的微骨折，而相應(yīng)的軟骨和皮質(zhì)骨為未見異常。骨挫傷MRI表現(xiàn)h 見形態(tài)各異的地圖樣的而非線性的水腫區(qū)，T1加權(quán)上呈低信號，T2加權(quán)、STIR或FS上呈高信號。h 骨挫傷的發(fā)現(xiàn)是很重要的，因它預(yù)示著關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷的可能。另外骨挫傷本身亦可解析膝關(guān)節(jié)外傷后的疼痛等癥狀。MRI和CT軟骨骨折 是指外軟骨連續(xù)性中斷或軟骨缺損 在X線平片和CT上難以發(fā)

2、現(xiàn) 在MRI圖像上見局部的軟骨變薄或缺如 軟骨下骨及骨髓可見水腫表現(xiàn)。骨軟骨骨折 是指關(guān)節(jié)軟骨和其下的骨質(zhì)的損傷，可以由直接的損傷，如韌帶的撕脫、髕骨脫位和非直接損傷所產(chǎn)生的剪切力所致。 多見于青少年骨軟骨骨折MRI表現(xiàn)h軟骨下骨中，在MRI T1加權(quán)上示線性的和關(guān)節(jié)面平行的低信號，T2加權(quán)，STIR、FS-T2加權(quán)等呈高信號h有時可見自軟骨下骨穿過軟骨面并和關(guān)節(jié)面垂直的骨折線。骨 折h以外側(cè)平臺骨折最多見h在MRI圖像中顯示為銳利的、邊緣清楚的、各種線性的水腫信號影。h骨的形態(tài)也發(fā)生改變。膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞Synovial Plicae of the Knee 滑膜皺襞和膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)也可以形成

3、關(guān)節(jié)的癥狀。 MR平掃和或MR關(guān)節(jié)造影可以顯示滑膜皺襞或其他結(jié)構(gòu)，可以幫助確定膝關(guān)節(jié)疼痛的原因（鑒別診斷）。 增厚和纖維變性的滑膜皺襞可以引起關(guān)節(jié)功能紊亂，因此滑膜皺襞應(yīng)該作為鑒別診斷的一個因素。 滑膜皺襞的治療首先應(yīng)該是保守治療，無效后是手術(shù)治療。 正常的滑膜皺襞是一線性的低信號影，在有關(guān)節(jié)積液時顯示更為清楚：分為髕下、髕上和髕中皺襞（出現(xiàn)率依次遞減）。superior plica inferior plica 女,34歲,有無癥狀的內(nèi)側(cè)滑膜皺襞男,14歲,外傷后膝關(guān)節(jié)前方軟組織腫脹,有無癥狀的滑膜皺襞.男,40歲,見內(nèi)外側(cè)滑膜皺襞 內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征Medial Plica Syndrom

4、e 男女都可發(fā)病,是由于內(nèi)側(cè)滑膜皺襞的腫脹、纖維化，使得其柔韌性異常，從而引起臨床癥狀和體檢的異常。 患者的年齡通常較輕，通常進(jìn)行過較長時間的需要膝關(guān)節(jié)反復(fù)伸屈的運動， 如劃船、游泳、自行車、籃球運動等。 癥狀可能在外傷以后所誘發(fā)。 主訴為關(guān)節(jié)間隙以上的髕骨內(nèi)側(cè)疼痛。運動和膝關(guān)節(jié)伸屈 時疼痛加重，并且在休息是可以仍然有疼痛。 體檢：關(guān)節(jié)彈響、可能有關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)；可以觸及有疼痛的纖維索，但要注意，這種纖維條索不一定是特異性的體征。男，39歲，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征男，41歲，內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征骨梗死 骨壞死又稱缺血性壞死、無菌性壞死,按國際骨循環(huán)學(xué)會(ARCO)的定義,骨壞死是指由于各種原因(機械、

5、生物等)使骨循環(huán)中斷,骨的活性成分缺失及隨后修復(fù)的一系列復(fù)雜病理過程. 骨梗死常對稱發(fā)生，好發(fā)于股骨下段和脛骨上段，但病變常一側(cè)較重，另一側(cè)相對較輕。 骨梗死的病因很多，雖然我們對它的病理改變認(rèn)識已比較清楚，但對其發(fā)病機制、自然病程還不是十分了解。 骨梗死的病因和發(fā)病機制 機械性血管中斷：主要見于骨折和關(guān)節(jié)脫位 血栓形成和栓塞：主要來于血栓和栓子、循環(huán)的脂肪、氮氣氣泡（減壓?。?、異常形狀的細(xì)胞（如導(dǎo)致鐮狀細(xì)胞的疾病）。 血管壁的損傷或受壓：如果血管壁被永久或甚至?xí)簳r的損傷（如血管炎，放射性損傷，或某些導(dǎo)致血管痙攣的物質(zhì)的釋放） 靜脈閉塞：當(dāng)靜脈壓力超過動脈壓力時，動脈血流將減少，隨后的骨缺血將

6、導(dǎo)致骨壞死。 其他：酒精濫用、激素引發(fā)的骨梗死、器官移植后、胰腺炎、痛風(fēng)、自發(fā)性骨梗死以及小兒疾病。骨梗死的病理改變和自然病史 當(dāng)骨松質(zhì)在髓腔內(nèi)壞死時，骨梗死將導(dǎo)致細(xì)胞的壞死和隨后組織的酸化及溶菌酶的釋放。解離的鈣和死亡的髓腔脂肪釋放的游離脂肪酸形成不溶的“肥皂泡”。 骨梗死后在沒有周圍存活組織的新生血管和肉芽組織伸入死骨區(qū)前，骨的結(jié)構(gòu)保持原有的骨架，骨內(nèi)沒有破骨細(xì)胞吸收，也沒新生骨生長，稱為細(xì)胞性骨壞死； 當(dāng)骨梗死區(qū)有肉芽組織伸入吸收死骨時，即在死骨的邊緣出現(xiàn)破骨吸收帶或囊變，在肉芽組織對死骨進(jìn)行吸收的同時，隨之產(chǎn)生新生骨帶或新生骨環(huán)繞在吸收帶的周圍。 在骨梗死的基礎(chǔ)上，病變可長期處于靜息和

7、非侵襲狀態(tài)，也可發(fā)生惡變（骨肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等）和伴發(fā)骨髓炎等。影像學(xué)表現(xiàn) 早期X和CT未見異常，MR示水腫。 X線表現(xiàn):平片改變主要呈云霧狀骨質(zhì)硬化,邊界不清。 CT表現(xiàn)：松質(zhì)骨內(nèi)出現(xiàn)匐行的、周邊為帶狀硬化緣的骨質(zhì)吸收區(qū)，中間可見死骨或鈣化，也可表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)呈地圖狀分布的圈狀或斑片狀高密度區(qū) 。 MRI表現(xiàn)：異常信號區(qū)呈“地圖樣”表現(xiàn)，早期為水腫，典型的梗死病變中心呈短T1骨髓信號,周邊環(huán)繞花邊狀長T1信號帶,也可為T1WI低信號硬化灶,內(nèi)有斑點狀長T2信號; 還可出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)面受累侵蝕。男，44歲男，31歲，膝酸脹女 ,31歲右膝關(guān)節(jié)酸脹多年骨梗死退行性骨關(guān)節(jié)

8、炎（OA） OA是老年患者骨骼肌肉系統(tǒng)最常見的疾病。根據(jù) WTO1997年統(tǒng)計，在西方國家影響健康的疾病中，占女性的第4位，男性的第8位。 45-64歲人群，發(fā)病率25-30% 65歲以上人群，發(fā)病率達(dá)60% 75歲以上人群，有OA表現(xiàn)的占80%臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)疼痛:運動或負(fù)重后加劇,休息后緩解(休息痛或夜間痛提示病情嚴(yán)重) 晨僵(30min) 關(guān)節(jié)功能影響體征 關(guān)節(jié)骨性腫大 關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)壓痛 關(guān)節(jié)活動時捻發(fā)音或摩擦感 功能受限 局部炎癥表現(xiàn)較輕X線表現(xiàn) X線平片：軟骨下骨硬化，囊性變、判別關(guān)節(jié)間隙的寬窄;并間接了解軟骨的變化。 線基本表現(xiàn)還有軟骨下骨、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和關(guān)節(jié)半脫位。 CT線表現(xiàn)

9、和X線一致，但比X線更好和更早地顯示病變。 骨質(zhì)增生、硬化、囊變、關(guān)節(jié)積液、游離體、骨贅形成。MRI表現(xiàn) 軟骨的變性、缺損 軟骨下骨的水腫、囊變、硬化 半月板退變 滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液缺損評價NoyesNoyes評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)OuterbridgeOuterbridge評價系統(tǒng)評價系統(tǒng)分級分級表表 現(xiàn)現(xiàn)分級分級表表 現(xiàn)現(xiàn)0 0正常正常0 0正常關(guān)節(jié)軟骨正常關(guān)節(jié)軟骨I I軟骨內(nèi)異常信號或軟骨表面異軟骨內(nèi)異常信號或軟骨表面異常色澤常色澤I I關(guān)節(jié)軟骨膨脹變軟關(guān)節(jié)軟骨膨脹變軟IIAIIA軟骨缺陷累及少于軟骨全層軟骨缺陷累及少于軟骨全層50%50%IIII關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)裂隙，但裂隙未關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)裂隙，但

10、裂隙未進(jìn)入軟骨下骨，病變區(qū)直徑小進(jìn)入軟骨下骨，病變區(qū)直徑小于于0.5inch0.5inchIIBIIB軟骨缺陷累及全層軟骨缺陷累及全層50-99%50-99%之間之間IIIAIIIA軟骨全層缺損但沒有骨質(zhì)病變軟骨全層缺損但沒有骨質(zhì)病變IIIIII裂隙已開始進(jìn)入軟骨下骨，但裂隙已開始進(jìn)入軟骨下骨，但軟骨下骨未裸露，病變區(qū)直徑軟骨下骨未裸露，病變區(qū)直徑大于大于0.5inch0.5inchIIIBIIIB軟骨全層缺損伴相鄰軟骨下骨軟骨全層缺損伴相鄰軟骨下骨質(zhì)異常質(zhì)異常IVIV存在軟骨下骨裸露存在軟骨下骨裸露T1WdSTIRFS-SPGRFS-PDT2*GRET2W骨關(guān)節(jié)炎軟骨MR與標(biāo)本對照軟骨軟骨M

11、RMR可精確顯示骨關(guān)節(jié)炎軟骨病變狀況可精確顯示骨關(guān)節(jié)炎軟骨病變狀況組織學(xué)測量組織學(xué)測量 股骨遠(yuǎn)端和脛骨平臺截骨標(biāo)本股骨遠(yuǎn)端和脛骨平臺截骨標(biāo)本對照對照MRMR分析獲得分析獲得 101010mm10mm2 2包括骨質(zhì)的軟骨組織樣本包括骨質(zhì)的軟骨組織樣本 HEHE、甲苯胺藍(lán)染色、甲苯胺藍(lán)染色I(xiàn)III型膠原和蛋白多糖免疫組織化學(xué)測定型膠原和蛋白多糖免疫組織化學(xué)測定參數(shù)參數(shù)軟骨缺損軟骨缺損NoyesNoyes評分及最大徑評分及最大徑IIII型膠原和蛋白多糖表達(dá)等級評定型膠原和蛋白多糖表達(dá)等級評定軟骨MR與軟骨基質(zhì)成分變化的相關(guān)性軟骨纖維化軟骨纖維化股骨髁軟骨磨損股骨髁軟骨磨損軟骨軟骨MRMR可部分顯示軟

12、骨基質(zhì)變化可部分顯示軟骨基質(zhì)變化骨關(guān)節(jié)炎軟骨下骨的水腫的病理聯(lián)系骨關(guān)節(jié)炎的水腫分為6區(qū)域 第一區(qū)域：和周圍正常的骨髓組織相比，呈STIR高信號、T2WI中等信號 、邊緣不清的T1WI低信號。 第二區(qū)域：和周圍正常的骨髓組織相比，呈STIR高信號、T2WI中等信號 、邊緣清楚的T1WI低信號。 第三區(qū)域： 邊界清楚的囊樣信號，呈STIR和T2WI呈明顯高信號、T1WI呈低信號。 第四區(qū)域： 為三個序列中均為低信號區(qū)域，周邊有STIR上高信號帶包繞。 第五區(qū)域： 周圍的正常信號區(qū)。 第六區(qū)域：更遠(yuǎn)的正常信號區(qū)（對側(cè)平臺或股骨髁）Marco Zanetti Radiology. 2000;215:8

13、35-840 Marco Zanetti Radiology. 2000;215:835-840 病理表現(xiàn) 骨髓水腫：表現(xiàn)為細(xì)胞為嗜伊紅物質(zhì)的聚集，脂肪細(xì)胞的腫脹和開始分解。 骨髓的壞死：表現(xiàn)為泡沫細(xì)胞形成，脂肪細(xì)胞腫脹和細(xì)胞核消失。 骨髓的纖維化：正常的脂肪組織被膠原纖維所替代和梭形細(xì)胞的形成。 骨髓內(nèi)出血。 囊腫形成：囊內(nèi)有嗜堿性和粘液樣物質(zhì)。 骨小梁的異常：硬化壞死、 新骨形成、骨質(zhì)吸收。 還可間雜有正常的：骨髓、骨小梁、血管、脂肪組織。Marco Zanetti Radiology. 2000;215:835-840 MR上所示的水腫改變并非是單一的水腫，而是多種病理表現(xiàn)同時存在。骨關(guān)

14、節(jié)炎MR表現(xiàn)炎性病變 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 其他 最大的關(guān)節(jié)，滑膜組織最豐富80的膝關(guān)節(jié)結(jié)核為滑膜型。骨型結(jié)核多股骨下端和脛骨上端的骨結(jié)核侵襲關(guān)節(jié)所致。膝關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生率僅次于髖關(guān)節(jié)結(jié)核，是第三好發(fā)的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的10。和髖關(guān)節(jié)結(jié)核不同的是兒童和少年較少見，成人多見；在成人的關(guān)節(jié)結(jié)核中，膝關(guān)節(jié)要多于髖關(guān)節(jié) 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎結(jié)核性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎 pigmented villonodular synovitis 是一種滑膜增殖異常的疾病。 通常發(fā)生在20-40歲的成人中。 最常見于膝關(guān)節(jié)，隨后是髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。

15、 通常為單關(guān)節(jié)發(fā)病，偶有多關(guān)節(jié)發(fā)病的報道。 以男性多發(fā)。約有50的病例有外傷病史。 大體中，灰色或黃色的軟組織腫塊。 鏡下，低倍鏡下見絨毛樣和結(jié)節(jié)樣的形態(tài)。高倍鏡下為顯著的基質(zhì)細(xì)胞增生，并伴有纖維母細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和不同程度的含鐵血黃素沉著。 多個同義詞：巨細(xì)胞瘤（giant cell tumor）、纖維瘤(fibroma)、纖維黃色瘤(fibroxanthoma)、腱鞘黃色瘤（xanthoma of the tendon sheath）。 滑膜內(nèi)皮瘤（synovial endothelioma ）,滑膜黃色瘤（synovial xanthoma）,黃色瘤樣巨細(xì)胞瘤（xa

16、nthomatous giant cell tumor）,纖維血黃素肉瘤（fibrohemosideric sarcoma）,慢性出血性絨毛樣滑膜炎（chronic hemorrhagic villous synovitis）,滑膜纖維黃色瘤（fibrous xanthoma of the synovial membrane）。 1941年，Jaffe等提出了色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis）、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑囊炎（pigmented villonodular bursitis）和色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性腱鞘炎（pigmented vil

17、lonodular tenosynovitis）來描述滑膜、滑囊和腱鞘中以纖維基質(zhì)，含鐵血黃素沉著，纖維組織細(xì)胞增生和巨細(xì)胞形成為特征的病理改變。 軟組織腫脹或關(guān)節(jié)積液，但關(guān)節(jié)間正常、無骨質(zhì)疏松，可有或無骨質(zhì)的侵蝕和囊變。 骨質(zhì)的侵蝕和軟骨下骨的囊變有時可以很嚴(yán)重，尤其是在關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)很緊湊的關(guān)節(jié)，如髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。 X線表現(xiàn)可以很輕微、缺乏特異性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液 軟組織腫脹或關(guān)節(jié)積液. 滑膜增厚，軟組織腫塊形成. 骨質(zhì)的侵蝕和軟骨下骨的囊變. 由于含鐵血黃素的沉積，CT上可為高密度的腫塊，但是這種密度改變?nèi)狈μ禺愋? CT增強掃描的意義不大。. MRI上，由于含鐵血黃素的順磁性作

18、用，在SE序列的T1WI和T2WI中都表現(xiàn)為低信號，在GRE序列中信號將更低。T2WI中也可出現(xiàn)高信號，但代表著關(guān)節(jié)積液。 絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎彌漫性彌漫性彌漫性彌漫性彌漫性部分層面高信號各序列均為低信號繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄手術(shù)前手術(shù)后中等信號局限性局限性局限性血友?。╯ynovial osteochondromatosis） 滑膜化生軟骨。 原因目前尚不清楚，有多種學(xué)說，但是最可能的是一種滑膜的化生或腫瘤。 它大多是單關(guān)節(jié)發(fā)病，為一慢性侵襲性過程，也可以發(fā)生于其他有滑膜的組織，如滑囊和腱鞘。 最常見的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。男性多于女性，男：女2：1，好發(fā)年齡為3050歲。 大體中，滑膜內(nèi)有許多絨毛或結(jié)節(jié)。這種軟骨結(jié)節(jié)大小有一定自限性，最大直徑為23厘米 有一個細(xì)蒂和滑膜相連，并且其軟骨化生的血供也來自于這一細(xì)蒂。 在光鏡下，軟骨結(jié)節(jié)大多為透明軟骨，少部分為粘液樣，常見有軟骨基質(zhì)的鈣化、骨化，在骨化中可以出現(xiàn)脂性的髓腔。 滑膜軟骨瘤病極少部分可變?yōu)閻盒裕蔀榛ぼ浌侨饬觥?可為多年關(guān)節(jié)疼痛和運動障礙關(guān)節(jié)內(nèi)積液少見，如有則常為血性。 常見有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成，出現(xiàn)游離體后使關(guān)節(jié)軟骨機械性破壞而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。 手術(shù)治療以后的復(fù)發(fā)較常見，往往需要多次的手術(shù)治療。 診斷標(biāo)準(zhǔn)是：關(guān)節(jié)內(nèi)有四個以上的游離體，且其形態(tài)較為