帕金森病小舞蹈?。ㄕn堂PPT）

1、1帕金森病帕金森?。≒arkinsons disease，PD）2Chen GH, et al. Physiol Behav 2007, 91(5): 644- 651. Chen GH, et al. Neurobiol Aging 2007, 28(4):611-618. Chen GH, et al. Physiol Behav 2005, 85(5): 536-545. Chen GH, et al. Physiol Behav 2004, 82(5):883-890. Chen GH, et al. Physiol Behav 2004, 83(3):531541. Tong H,

2、Chen GH, et al. Physiol Behav 2007;91:290298.Wang YJ, Chen GH, et al. Brain Res 2005, 1031:101108Qin S, Zheng F, Chen GH, et al. J Neurosci Res 2005, 80:838844.3概況 Overview 基底節(jié)病變的兩大征候群：肌張力增高肌張力增高-運動減少綜合征運動減少綜合征 帕金森病 Increased muscle tension - campaign to reduce syndrome Parkinsons disease 肌張力降低肌張力降低

3、-運動過多綜合征運動過多綜合征 小舞蹈病 Reduce muscle tension - too much movement syndrome chorea minor 4概述 PD又名震顫麻痹(agitans paralysis) 常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 *主要臨床特征主要臨床特征：靜止性震顫(static tremor)、運動遲緩(bradypraxia)、肌強直(myotonia)、姿勢步態(tài)異常(posture gait irregularity)5【病因【病因 Etiopathogenisis 】 老化老化ageing 是促發(fā)因素 遺傳遺傳inherit50歲以前發(fā)病可能與遺傳有

4、關(guān) 環(huán)境環(huán)境surrounding 危險因素：殺蟲劑和除草劑、井水、居住農(nóng)村、工業(yè)化學(xué)品廠工作 MPTP(1甲4苯1236四氫吡啶)（抑制線粒體呼吸鏈、促進自由基生成、凋亡）遺傳易感性與環(huán)境因素、年齡老化共同作用遺傳易感性與環(huán)境因素、年齡老化共同作用hereditary susceptibility , environmental factor and aging co-contribution6【病理【病理 Pathology】*黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、缺失變性、缺失 black substance dopaminergic neuron degeneration ,abs

5、ence路易小體路易小體Louis bodies.（胞漿中，嗜酸性，（胞漿中，嗜酸性，-synuclein）7生化生化 Biochemistry 黑質(zhì)、紋狀體多巴胺含量顯著降低黑質(zhì)、紋狀體多巴胺含量顯著降低(帕金森病紋狀體18F-DOPA PET顯像）8生化生化 Dopamine - neurotransmitter acetylcholine system imbalance AChGABA-紋狀體AChGABA紋狀體正常正常帕金森病帕金森病DopamineDopamine9PD基底節(jié)基底節(jié)(Basal nuclei)環(huán)路活動變化環(huán)路活動變化 直接通路活動直接通路活動減弱減弱 間接通路活動間

6、接通路活動增強增強 基底節(jié)抑制性基底節(jié)抑制性輸出增加輸出增加 丘腦丘腦-皮層反饋皮層反饋活動減弱活動減弱10【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn) Clinical manifestation】* * * 中老年發(fā)病中老年發(fā)病 慢性進行性病程慢性進行性病程 靜止性震顫靜止性震顫 肌強直肌強直 動作遲緩動作遲緩 姿勢步態(tài)異常姿勢步態(tài)異常 其他其他11靜止性震顫靜止性震顫 Static tremor 常為首發(fā)癥狀 多由一側(cè)上肢遠端(手指)開始，逐漸擴展到同側(cè)下肢及對側(cè)肢體，下頜、口唇、舌及頭部通常最后受累。 典型表現(xiàn)呈“搓丸樣pill-rolling”動作，節(jié)律為46Hz。 安靜或休息時明顯，隨意運動時減輕，緊張時

7、加劇，入睡后消失。12肌強直肌強直 Myotonia 鉛管樣強直鉛管樣強直 被動運動肢體時均勻一致的阻力升高。 齒輪樣強直齒輪樣強直 在鉛管樣強直的基礎(chǔ)上合并有震顫13運動遲緩運動遲緩 Bradykinesia 隨意動作減少，動作緩慢、笨拙 早期精細動作障礙，晚期各種動作均遲緩 “面具臉” mask-like face 語音低沉單調(diào) 寫字過小征 快速重復(fù)性動作時運動速度和幅度進行性降低。14姿勢步態(tài)異常姿勢步態(tài)異常 Pose gait irregularity 平衡功能減退、翻正反射消失引起姿勢步態(tài)不穩(wěn)、易跌跤 屈曲體姿 步伐逐漸變小變慢，啟動、轉(zhuǎn)彎或跨越障礙時步態(tài)障礙特別明顯 “凍僵”現(xiàn)象

8、慌張步態(tài)15其它癥狀其它癥狀 Other symptoms 自主神經(jīng)癥狀(Autonomic nerve symptoms )如便秘、出汗異常、性功能減退及油脂面常見 口水過多、流涎（因吞咽減少） 常伴抑郁 睡眠紊亂常見 晚期可有癡呆（15-30%患者）16【診斷【診斷 Diagnosis】臨床診斷：依據(jù)依據(jù)中老年發(fā)病，緩慢進行性病程，至少具備靜止性震顫、肌強直、運動遲緩中的兩項，結(jié)合對左旋多巴治療敏感17【鑒別【鑒別 Identification】 下列情況下應(yīng)考慮 帕金森綜合征帕金森綜合征 Parkinsons syndrome：長期毒物接觸或用某些藥物（抗精神病藥、利血平、西比靈等）腦部

9、感染、中風(fēng)、外傷等病史起病突然、進展快發(fā)病小于50歲無靜止性震顫，或有突出的姿勢性、動作性震顫。18【鑒別】【鑒別】 下列情況下須考慮 帕金森疊加綜合征帕金森疊加綜合征: Pakinsons superposition syndrome:早期有突出的癡呆早期有姿勢不穩(wěn)，易跌跤有小腦癥狀、早而突出的延髓癥狀早期或突出的體位性低血壓眼球下視或上視障礙以軀干為主的肌強直對左旋多巴反應(yīng)不佳19【鑒別【鑒別 Identification】 需與帕金森病鑒別的疾?。喊榘l(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經(jīng)變性疾?。郝芬左w病、肝豆?fàn)詈俗冃?、多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性。 抑郁癥 Depressive dis

10、order 特發(fā)性震顫 Essential tremor, ET20治療概況治療概況 Treatment overview 藥物藥物Drugs：主要方法 手術(shù)手術(shù)Operations：丘腦腹外側(cè)核或蒼白球損毀、基底節(jié)核團刺激 細胞移植細胞移植Cellular transplant：神經(jīng)干細胞、胚胎中腦細胞、自體腎上腺髓質(zhì)細胞、交感神經(jīng)細胞、混合細胞 基因治療基因治療Gene therapy21藥物治療藥物治療 Drugs treatment* * * 兩條原則兩條原則：小量開始，緩慢遞增，以較小劑量以較小劑量取得較滿意療效取得較滿意療效方案個體化方案個體化：根據(jù)年齡、癥狀類型、程度、職業(yè)、經(jīng)濟

11、能力等擇藥22藥物治療藥物治療* * * 抑制膽堿能活性抑制膽堿能活性Inhibit cholinergic activity 加強多巴胺能活性加強多巴胺能活性 Enhance the activity of dopamine促進釋放促進釋放增加合成增加合成減少分解減少分解激活受體激活受體AChGABA-紋狀體Dopamine23藥物治療藥物治療* * * 抑制膽堿能活性抑制膽堿能活性抗膽堿能藥抗膽堿能藥對震顫和強直有效，但對運動遲緩療效差，用于震顫突出而較年輕者常用藥：安坦(antan)，12mg，每日3次口服主要副作用：口干(唾液分泌減少)、視物模糊(瞳孔擴大)、便秘和排尿困難、記憶力減退

12、禁忌：青光眼、前列腺肥大慎用：老年24 加強多巴胺能活性加強多巴胺能活性 促進釋放促進釋放 Encourage release金剛烷胺金剛烷胺 (Adamantanamine)輕度改善少動、強直、震顫，早期患者可單獨或與安坦合用劑量50mg- 100mg ，23次/日。副作用少見：不寧、神志模糊、下肢網(wǎng)狀青斑、踝部水腫等藥物治療藥物治療* * *25 加強多巴胺能活性加強多巴胺能活性 增加合成增加合成 Increase synthesize 左旋多巴及其復(fù)方左旋多巴及其復(fù)方被多巴胺能神經(jīng)元攝取后變成多巴胺最基本藥，對三主征均有效年輕人遲用，高齡者早用多種劑型：標(biāo)準(zhǔn)片、控釋片、水溶片；美多巴（芐

13、絲肼）、心寧美（卡比多巴）小劑量開始(62.5-125mg，bid-tid)遠期并發(fā)癥：癥狀波動癥狀波動和異動癥異動癥最常見26副反應(yīng)副反應(yīng)Side effect癥狀波動癥狀波動 Symptoms fluctuation 劑末惡化劑末惡化：藥的有效時間縮短，癥狀隨血藥濃度發(fā)生波動。對策對策：增加服藥次數(shù)、改用緩釋劑、加其它輔助藥物“開開-關(guān)關(guān)”現(xiàn)象現(xiàn)象：癥狀在突然突然緩解(“開”)與加重(“關(guān)”)之間波動，“開”期常伴多動。多見于病情嚴(yán)重者，與服藥時間、藥物血漿濃度無關(guān)。對對策策：處理困難，試用多巴胺受體激動劑27副反應(yīng)副反應(yīng)異動癥異動癥（運動障礙）（運動障礙）舞蹈樣動作（頭面部、四肢、軀干）

14、，三種形式：劑峰運動障礙：血藥濃度高峰期的多動現(xiàn)象（藥過量或受體超敏）。減單次劑量，晚期加受體激減單次劑量，晚期加受體激動劑動劑雙相運動障礙：劑峰和劑末均出現(xiàn)。加單次藥量加單次藥量和次數(shù)；加受體激動劑；無效者手術(shù)和次數(shù)；加受體激動劑；無效者手術(shù)肌張力障礙：足或小腿痛性肌痙攣，多發(fā)于晨服藥前。睡前用復(fù)方控釋劑或長效受體激動劑；起睡前用復(fù)方控釋劑或長效受體激動劑；起床前用標(biāo)準(zhǔn)片；發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙床前用標(biāo)準(zhǔn)片；發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙可增減復(fù)方的用量可增減復(fù)方的用量28 加強多巴胺能活性加強多巴胺能活性 多巴胺受體激動劑多巴胺受體激動劑 Dopamine receptor agoni

15、st 療效不如復(fù)方左旋多巴，兩者常合用年輕的早期患者可單用常用藥：溴隱亭、培高利特小量開始，漸增劑量至獲滿意療效而不出現(xiàn)副作用副作用與左旋多巴相似，但癥狀波動和運動障礙發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率高 藥物治療藥物治療* * *29 加強多巴胺能活性加強多巴胺能活性 減少降解減少降解 Reduce the degradation 單胺氧化酶單胺氧化酶B抑制劑抑制劑丙炔苯丙胺（司來吉蘭、司吉寧）阻止DA降解成HVA而增加DA含量2.55mg，每日2次與左旋多巴有協(xié)同作用，減少癥狀波動潛在的神經(jīng)保護作用，延緩疾病進展藥物治療藥物治療* * *30 加強多巴胺能活性加強多巴胺能活性 兒茶酚

16、胺甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（Catecholamine methyltransferase inhibitors ,COMT）答是美（托卡朋）和柯丹（恩托卡朋）單用無效，抑制左旋多巴在外周的代謝起效而需與左旋多巴制劑合用100200mg，每日3次副作用：頭痛、多汗、口干、腹痛腹瀉、肝功能損害藥物治療藥物治療* * *31手術(shù)治療手術(shù)治療深部腦刺激術(shù)深部腦刺激術(shù)丘腦腹外側(cè)核或蒼白丘腦腹外側(cè)核或蒼白球損毀術(shù)球損毀術(shù)32預(yù)后預(yù)后 Prognosis 目前治療只能改善癥狀，無法治愈。 經(jīng)過治療，病程可達10-20年 多數(shù)在疾病的前幾年可繼續(xù)工作，數(shù)年后逐漸喪失工作能力。至疾病晚期，由于全身僵硬、活動困難，終至

17、不能起床。 死因為肺炎、骨折等各種并發(fā)癥。33小舞蹈病小舞蹈?。⊿ydenham choreaSydenham chorea）34 乙型溶血性鏈球菌 (beta-hemolytic streptococcal infection )感染引起的自身免疫反應(yīng)所致。病因及發(fā)病機制 Etiopathogenisis35多發(fā)生在5-15歲的兒童，病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A組溶血性鏈球菌感染史。急性或亞急性起病，自限性病程。主要臨床特點包括舞蹈樣不自主運動、肌張力低和肌無力。多伴有較明顯的精神癥狀，如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹、注意力下降、偏執(zhí)-強迫行為等。有時精神癥狀出現(xiàn)在舞蹈征之前。臨床表現(xiàn) C

18、linical manifestation 36可伴其他急性風(fēng)濕熱表現(xiàn)，如低熱、關(guān)節(jié)炎、心瓣膜炎、風(fēng)濕結(jié)節(jié)等，小舞蹈癥也可作為風(fēng)濕熱唯一的首發(fā)表現(xiàn)。輔助檢查：喉拭培養(yǎng)檢出鏈球菌、血白細胞增加，血沉加快，血清抗 “O”滴度增加。由于小舞蹈病的發(fā)生多在鏈球菌感染后2-3 個月，甚至可長達6-8個月，不少病人在發(fā)生舞蹈動作時，不再能用血清學(xué)顯示鏈球菌感染。不自主舞蹈動作常在發(fā)病2-4周內(nèi)加重，多在3-6月內(nèi)自發(fā)緩解。約20%的病人復(fù)發(fā)，通常在2年內(nèi)。少數(shù)在初此發(fā)病十年后再次出現(xiàn)輕微的舞蹈樣癥狀。37兒童Children或青少年Adolescent有風(fēng)濕熱 (Rheumatic fever)或鏈球菌感

19、染史急性或亞急性起病的舞蹈征伴肌無力(amyasthenia)、肌張力低(muscular hyp-tension)和精神癥狀(psychiatric symptom)合并其他風(fēng)濕熱表現(xiàn)自限性病程。診斷 Diagnosis38 對無風(fēng)濕熱或鏈球菌感染史、單獨出現(xiàn)的小舞蹈病須和其他原因引起的舞蹈癥鑒別：少年亨亭頓舞蹈病Juvenil Hontindens chorea神經(jīng)棘紅細胞增多癥Neuroacanthocytosis肝豆?fàn)詈俗冃訩innier-Wilson syndrome癥狀性舞蹈病Symptoms chorea （藥物、感染、腦缺氧、核黃疸）鑒別診斷 Differential diag

20、nosis39 一般治療General treatment：輕者臥床休息。環(huán)境安靜，降低室光，避免刺激，防止外傷，適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥 對癥Symptomatic treatment：對舞蹈樣運動明顯可用丙戊酸鈉、卡馬西平、氯丙嗪、氟哌啶醇等 對因：無論病癥輕重，均給抗鏈球菌治療，目的在于最大限度地防止或減少小舞蹈病復(fù)發(fā)與控制心肌炎、心瓣膜病的發(fā)生。治療 Treatment40主要參考文獻 Fuxe K, Marcellino D, Genedani S, etc. Adenosine A(2A) receptors, dopamine D(2) receptors and their interactions in Parkinsons disease. Mov Disord. 2007 Oct 31;22(14):1990-2017. Fountas KN, Smith JR. Neuronal networks of the basal ganglia and the value of recording field potentials from them. Acta Neurochir Suppl. 2007;97(Pt 2):155-161. Cioni B. Motor cortex st