保險公司車險人傷理賠實(shí)務(wù)手冊

1、車險人傷理賠實(shí)務(wù)手冊序百隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，相關(guān)法律法規(guī)的不斷完善和維權(quán)意識的加強(qiáng)，人身傷害賠償在機(jī)動車輛保險賠款中所占的比重越來越大，人傷案件理賠的技術(shù)含量也越來越高，人傷理賠人員的工作難度也越來越大。為規(guī)范人傷理賠操作流程，明確人傷事故的理賠標(biāo)準(zhǔn)，界定人傷理賠工作的范圍和職責(zé)，總公司公估中心編撰了本書，作為人傷理賠人員的工具書，各級公司在今后的人傷理賠工作中應(yīng)按照本書的內(nèi)容進(jìn)行實(shí)務(wù)處理。XX財產(chǎn)保險股份有限公司公估中心目錄第一章總則6一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨6二、開展人傷理賠的工作內(nèi)容三、開展人傷理賠的方法和途徑6四、人身損害案件的特點(diǎn)6第二章人

2、傷理賠規(guī)定及處理流程7一、人傷理賠制度7二、人傷理賠流程圖8三、人傷報案流程9四、人傷查勘/調(diào)查流程9五、人傷核損流程12六、人傷核賠流程12第三章人傷案件的調(diào)查取證要求13一、對保單要素的調(diào)查核實(shí)13二、對事故經(jīng)過的調(diào)查核實(shí)13三、對傷亡情況的調(diào)查核實(shí)13四、對單證資料的調(diào)查核實(shí)審核的重點(diǎn)14五、調(diào)查取證的手段15第四章人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定15一、醫(yī)療費(fèi)的審核16二、誤工費(fèi)的審核22三、護(hù)理費(fèi)的審核24四、交通費(fèi)的審核25五、住宿費(fèi)的審核26六、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)的審核27七、必要的營養(yǎng)費(fèi)的審核27八、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)的審核27九、殘疾賠償金的審核30十、殘疾輔助器具費(fèi)的審核34H一、喪葬費(fèi)的

3、審核35十二、死亡賠償金的審核35第五章人傷案件核賠規(guī)定36一、核賠人在審核人傷賠案時，應(yīng)遵循車險賠案審核的一般原則36二、人傷案件常見索賠單證審核應(yīng)遵循的主要原則36三、人傷案件協(xié)商賠付的要求37四、常見人傷協(xié)商案件的處理37五、“雙代案件”的人傷理賠要38交強(qiáng)險醫(yī)療費(fèi)審核操作指南38第六章人傷案件中常見問題解析40一、傷者方面40二、醫(yī)療單位方面41三、事故處理部門方面42四、被保險人或車主方面42五、保險公司方面43六、醫(yī)療費(fèi)用逐年增高的原因43七、法律變化造成人傷事故補(bǔ)償費(fèi)用的大幅增加43第七章人傷事故中欺詐案件的識別43一、先出險后保險，篡改出險時間43二、利用各種手段，偽造相關(guān)單證

4、44三、夸大病情，詐領(lǐng)賠款44四、張冠李戴，移花接木44第八章人傷案件處理的相關(guān)單證45機(jī)動車輛險人傷調(diào)查表46二、機(jī)動車輛險人傷案件代查勘調(diào)查委托書47三、機(jī)動車輛險人傷案件代查勘調(diào)查復(fù)函48四、機(jī)動車輛險人傷費(fèi)用核定清單49五、保險車輛人員傷亡索賠須知50第九章人傷案件中相關(guān)法律法規(guī)摘要51一、中華人民共和國民法通則（摘要）51中華人民共和國合同法要）51三、中華人民共和國保險法（摘要）54四、中華人民共和國道路交通安全法（摘要）54五、中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施條例（摘要）55六、交通事故處理程序規(guī)定（公安部令第70號）（摘要）56七、最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若

5、干問題的解釋法釋200320號（摘要）58八、最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋法釋20017號（摘要）60九、中華人民共和國民事訴訟法（摘要）61十、最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國民事訴訟法若干問題的意見法發(fā)（92）22號（摘要）61H一、中華人民共和國婚姻法（摘要）61十二、中華人民共和國繼承法（摘要）62十三、關(guān)于勞動能力鑒定有關(guān)問題的通知（勞社部發(fā)200325號）（摘要）62十四、最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定（法釋200133號）62十五、交通事故受傷人員傷殘評定（GB18667-2002）64十六、人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn).80十七、職工外傷、職業(yè)中

6、毒醫(yī)療終結(jié)鑒定標(biāo)準(zhǔn)89十八、人身損害受傷人員誤工損失日評定準(zhǔn)則104十九、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定121二十、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍和關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的見123二十一、機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險條款說明133二十二、機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險理賠實(shí)務(wù)141二十三、機(jī)動車商業(yè)保險行業(yè)基本條款（A款）149第一章總則一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨：1 .目的：為了加強(qiáng)保險車輛人傷案件醫(yī)療核損的專業(yè)化管理要求，提升分公司醫(yī)療核損人員的專業(yè)技術(shù)水平，指導(dǎo)分公司醫(yī)療核損人員的操作技巧，提升分公司客戶服務(wù)質(zhì)量，有

7、效控制不合理的人傷賠付費(fèi)用，提高結(jié)案率、降低賠付率、增加續(xù)保率，以達(dá)到控制公司經(jīng)營風(fēng)險的目的。2 .宗旨：實(shí)現(xiàn)保險車輛事故中涉及人傷處理的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理，明確醫(yī)療、傷殘、死亡等各項費(fèi)用賠付標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)與醫(yī)院、交警隊、司法鑒定機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)療保險部門、法院等的合作及監(jiān)督，使客戶得到及時、有效、合理的救治，控制醫(yī)療搶救費(fèi)用，合理控制人傷案件后續(xù)費(fèi)用等各項賠償，為客戶提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)公司高水平的管控和服務(wù)。二、開展人傷理賠的工作內(nèi)容：1、向被保險人提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)其處理涉及人傷案件的相關(guān)事宜，提高車險服務(wù)品質(zhì)，提升品牌信譽(yù)。2、按照“提前介入，過程跟蹤，突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)”的

8、原則，加強(qiáng)對交通事故定點(diǎn)醫(yī)院、法醫(yī)及交警部門的協(xié)調(diào)和監(jiān)督，防止人傷案件中虛假水分和不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。3、加強(qiáng)人身傷亡案件的介入與管控，防范人傷案件的道德風(fēng)險，提高車險的理賠質(zhì)量，提高客戶滿意度，降低人傷賠付率，從而提高車險的經(jīng)營效益。4、協(xié)調(diào)與交警、法醫(yī)、醫(yī)院、社會保險等相關(guān)部門的關(guān)系，提升車險的社會效益。三、開展車險人傷理賠的方法和途徑1、事先告知，主動預(yù)防在案件處理過程中，及時告知被保險人有關(guān)人傷案件處理的注意事宜，預(yù)防其因有保險而產(chǎn)生的放任態(tài)度；同時，通過事先告知與被保險人或其他當(dāng)事人進(jìn)行有效溝通，也可以減少理賠處理中的糾紛。2、提前介入、過程跟蹤。人傷事故的特點(diǎn)是治療周期長，賠償項目確

9、定復(fù)雜，所需單證較多。因此，保險公司在接到報案后，應(yīng)立即指派核損人員與被保險人及傷者接觸，了解其治療醫(yī)院、傷者個人情況及傷情，必要時應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師見面，了解治療方案，預(yù)估治療費(fèi)用，對每一治療階段的用藥及治療手段等費(fèi)用進(jìn)行跟蹤記載，并指導(dǎo)被保險人收集相關(guān)索賠單證，避免在結(jié)案后產(chǎn)生糾紛。同時，提前介入的方式也體現(xiàn)保險公司為傷者排憂解難、為客戶著想的服務(wù)意識，能夠得到被保險人的支持和配合。3、積極聯(lián)絡(luò)外部單位人傷事故涉及公安交警部門、醫(yī)療單位、司法部門和相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)，對于傷亡者的賠償往往是通過多方面的調(diào)查取證和溝通協(xié)商的結(jié)果，因此，保險公司應(yīng)主動與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，了解事故處理的全過程，盡量取得事故認(rèn)

10、定及費(fèi)用核定的證據(jù)，保證在理賠時處于主動地位。4、聯(lián)系實(shí)際，合理賠付雖然國家已經(jīng)制定了相對完善的法律法規(guī)作為處理人傷事故的依據(jù)，但各省市還有相應(yīng)的規(guī)定和辦法，各級保險公司還應(yīng)認(rèn)真研究本地政府及公安部門在處理此類事故的地方法規(guī)，了解當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，結(jié)合具體案情，合理處理賠案。三、人身損害案件的特點(diǎn)1、案件涉及面廣交通事故的損害賠償通常涉及保險人、被保險人、受害方（傷者）、致害方（肇事司機(jī)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傷殘評定機(jī)構(gòu)和公安交通管理部門、司法機(jī)關(guān)等，在確定事故責(zé)任、賠償標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等方面，涉及的范圍較廣，糾紛也比較多。2、處理案件需要多方面的知識和能力人身損害賠償案件中，主要圍繞人員傷亡展開理賠處理

11、，其中除要求理賠人員具有比較專業(yè)的醫(yī)療知識外，還需要懂得與人身損害賠償相關(guān)的專業(yè)知識，同時需要具備洞察力和溝通能力，能夠妥善處理理賠糾紛。3、相關(guān)法律法規(guī)關(guān)于人傷處理的規(guī)定存在“邊緣地帶”o目前有關(guān)人傷案件的處理方面的法律法規(guī)還存在一些不明確的地方或有些方面僅做出了原則性的規(guī)定，且各地的公安及司法部門在處理事故時的政策尺度不一，因此，在處理人身損害事故時往往會產(chǎn)生糾紛。4、處理人傷案件涉及到兩個不同的法律關(guān)系一是被保險人（即肇事方）與第三者（即受害人）之間的民事?lián)p害侵權(quán)關(guān)系，受民事相關(guān)法律法規(guī)約束；二是被保險人與保險人之間的合同關(guān)系，受合同法、保險法的約束。法律關(guān)系的不同，導(dǎo)致被保險人需要支付

12、給受害人的賠償與其可以從保險合同中獲得的賠償之間存在一定的出入，從而產(chǎn)生糾紛。5、案件處理周期普遍較長由于人身損害案件中涉及到受害人的治療和身體恢復(fù)過程，以及與受害方的損害賠償協(xié)商過程，因此，相對與財產(chǎn)損失案件中對于財產(chǎn)損失鑒定的過程來看，人傷案件一般相對較長，一般會在3-6個月，有的會長達(dá)幾年，甚至更長。6、同一損害事實(shí)，因相關(guān)賠償因素不同而賠償金額迥異由于存在個體體質(zhì)的差異性，導(dǎo)致醫(yī)療方案和醫(yī)療費(fèi)用的不同；不同的戶籍身份導(dǎo)致殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)的差異；不同的職業(yè)和收入造成誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)的差異；不同的出險地賠付標(biāo)準(zhǔn)也不一樣等等。這些因素決定人傷案件的損失的確定，不可能

13、像車損、物損一樣，通過一次或兩次的查勘和跟蹤就能明確下來。實(shí)際上,人傷案件損失的發(fā)生是一個動態(tài)過程，從事故的發(fā)生到調(diào)解結(jié)案一直在不斷地變化中。第二章人傷理賠規(guī)定及處理流程人傷案件的處理是一個動態(tài)過程，從接報案開始就要嚴(yán)格按照規(guī)定操作規(guī)定和流程介入處理，嚴(yán)控每一個環(huán)節(jié)的人傷賠付，要對案件進(jìn)行全過程服務(wù)跟蹤，按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指導(dǎo)和賠付，切實(shí)減少保戶不必要的支出，同時做到保戶明明白白賠付。一、人傷理賠制度（一）提前介入、控制重點(diǎn)環(huán)節(jié)的查勘原則提前介入是指發(fā)生交通事故后，對人傷案件可能涉及的賠償項目，采取積極主動的措施，剔除各種虛假水分，防止損失的進(jìn)一步擴(kuò)大。通過事前介入，可以防止出現(xiàn)被保險人在

14、調(diào)解中承擔(dān)的不合理費(fèi)用得不到保險人認(rèn)可的現(xiàn)象，避免了雙方在索賠時的糾紛，有利于提高客戶滿意度和保險公司的形象。在傷者住院期間，事前介入的重點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)用的審核，對于濫用藥品、濫行檢查、小傷大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、掛床住院的現(xiàn)象，要及時與院方或主治醫(yī)師溝通，必要時要向有關(guān)部門（如當(dāng)?shù)匦l(wèi)生管理部門、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險管理部門等）反映；在傷者出院后至調(diào)解結(jié)案期間，事前介入的重點(diǎn)是，傷殘評定結(jié)論的合理性，出院證明中二次手術(shù)費(fèi)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)的合理性，對不合理的結(jié)論，在調(diào)解以前要求重新認(rèn)定。一般來說，以下案件必須進(jìn)行事前介入：1、估計損失金額在3000元以上的2、傷者住院治療的；3、一次事故造成3人以上受傷的；4、

15、死亡的人傷案件?？刂浦攸c(diǎn)環(huán)節(jié)是指根據(jù)人傷案件的特點(diǎn)，將醫(yī)療核損的工作流程分為不同的三個階段，即住院查勘階段、調(diào)解結(jié)案階段、賠案審核階段，每個階段重點(diǎn)不同。住院查勘階段的重點(diǎn)是防止不合理醫(yī)療費(fèi)的產(chǎn)生；調(diào)解結(jié)案階段的重點(diǎn)是防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償費(fèi)、殘疾輔助器具費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等的產(chǎn)生；賠案審核階段的重點(diǎn)是按照車險賠案審核的一般原則，審核人傷案件中各種證明材料的真實(shí)有效性，防止虛假人傷賠案的產(chǎn)生。（二）堅持過程跟蹤、隨訪制度，提高人傷案件處理的準(zhǔn)確度過程跟蹤是指發(fā)生交通事故后，從傷者住院到結(jié)案期間，所有涉及人傷賠付的環(huán)節(jié)，都必須追蹤了解傷者病情和案件的進(jìn)展，及時向被保險人反饋信息并提出

16、指導(dǎo)意見，防范各環(huán)節(jié)中可能出現(xiàn)的漏洞。具體的講，在傷者住院期間，主要追蹤了解傷者傷情并作出估損，醫(yī)療方案、醫(yī)療費(fèi)用是否合理，視具體情況與醫(yī)院進(jìn)行有效的溝通，積極爭取介入醫(yī)療方案；了解傷者和護(hù)理人員的工資收入情況；了解與撫養(yǎng)關(guān)系相關(guān)的家庭背景。傷者出院康復(fù)期間，追蹤了解后續(xù)治療費(fèi)，二次手術(shù)費(fèi)以及傷殘評定的情況。在調(diào)解期間，將追蹤獲得的信息反饋被保險人，并提出理賠指導(dǎo)意見。隨訪主要是對診斷治療方案和已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，了解傷者康復(fù)情況，對不合理部分及時向主管醫(yī)師或主管部門反映；同時向主管醫(yī)師了解以后的治療方案，并提出合理的建議；對病情輕微，“小傷大養(yǎng)”的傷者，應(yīng)積極與醫(yī)院溝通，在不影響傷情的

17、前提下，爭取早日出院或轉(zhuǎn)入門診治療；對存在原發(fā)性或慢性疾病或“以傷養(yǎng)病”的傷者,應(yīng)告知保險理賠知識和相關(guān)的法律法規(guī)，爭取讓醫(yī)院分別治療。人身損害與物損不同，人體受傷時由于突然受到外力侵害，會出現(xiàn)昏迷、休克、大量出血等癥狀，一般來說，傷者在入院急救時期，查勘工作只能做到對傷者人員初步情況進(jìn)行了解，但隨著急救處置的進(jìn)行，傷情會穩(wěn)定或緩解，因此，適時隨訪顯得尤為重要。隨訪一般可根據(jù)傷情適時進(jìn)行，對于首次開始隨訪的一般時間要求是：1、對于處于突然休克或昏迷狀態(tài)的傷者，在其蘇醒后。2,對于進(jìn)行手術(shù)的傷者，在其手術(shù)后。3、對一般住院傷者，要求48-72小時內(nèi)隨訪、人傷理賠流程圖一報案艮案人員接受報案,詢問

18、涉及的人傷情況口人傷調(diào)度強(qiáng)制三責(zé)險重傷或群死群傷輕傷接交警墊付通知，人傷調(diào)查員做好相關(guān)審查登記人傷調(diào)查員調(diào)查后出具人傷案件調(diào)查記錄，并經(jīng)審定可確定一次性賠償人傷調(diào)查員定期進(jìn)行跟蹤調(diào)查，并逐次做好人傷案件調(diào)查記錄核賠員核賠核賠員審財務(wù)付款人傷調(diào)查員與保戶聯(lián)系，了解傷者傷情及醫(yī)院名稱、科室、床號等，并做好登記。賠付結(jié)案三、人傷報案流程（一）、發(fā)生保險事故后，統(tǒng)一撥打95569報案。（二）、涉及人身傷害案件，由信息員給客戶作簡單的人傷案件理賠指引，同時將案件調(diào)度給人傷調(diào)查員進(jìn)行查勘。四、人傷查勘/調(diào)查流程（一）、報案及調(diào)度安排1、接報案人員在接到報案后，按照要求完整填寫理賠系統(tǒng)中規(guī)定的登記要素，弁迅

19、速完成出險信息查詢工作。2、在完成登記工作后，及時通知調(diào)度統(tǒng)一安排查勘人員予以查勘，視案情決定是否提前介入處理，對于有人員住院治療的案件，均應(yīng)要求赴醫(yī)院查勘。3、對于屬于強(qiáng)制三責(zé)險范圍內(nèi)需支付搶救費(fèi)的，應(yīng)繕制強(qiáng)制三責(zé)險搶救費(fèi)用支付申請報告。4、人傷調(diào)查員在接到調(diào)度后，趕赴事故現(xiàn)場或就診醫(yī)院進(jìn)行查勘，并告知被保險人有關(guān)索賠事宜和處理依據(jù)。(二)查勘/調(diào)查工作流程：1、查勘前準(zhǔn)備工作流程(1)人傷案件調(diào)查員接到人傷案件調(diào)度通知后，及時電話與被保險人聯(lián)系，了解傷者姓名、人數(shù)、所住醫(yī)院、科室、并做相應(yīng)的記錄。根據(jù)傷者所住醫(yī)院的區(qū)域分別歸類，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。(2)核實(shí)出險情況，了

20、解傷員受傷情況以及就診醫(yī)院、所屬險種和相應(yīng)的保險限額，以便進(jìn)一步調(diào)查。認(rèn)真審核出險車輛信息表及報案記錄，了解事故類型、出險經(jīng)過、傷亡情況，核對承保信息、投保要素，識別風(fēng)險點(diǎn)，并在查勘過程中重點(diǎn)調(diào)查。(3)填寫車險人傷案件跟蹤報告及理賠系統(tǒng)中要求的其他單證資料。(4)準(zhǔn)備好查勘用相關(guān)資料，包括介紹信和數(shù)碼相機(jī)等設(shè)備。2、展開查勘/調(diào)查流程(1)對于傷情較輕未住院治療的人員，通過電話或面談向當(dāng)事人進(jìn)行了解，并將了解情況記載在人傷案件跟蹤報告中。(2)對于傷情較重、住院治療的人員，應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)事人了解受傷人員情況，記錄收治醫(yī)院、科室。對于非急救傷者，在受理報案的兩天內(nèi)赴醫(yī)院向當(dāng)事人進(jìn)行了解，了解傷者

21、傷情、醫(yī)療用藥、治療項目、治療進(jìn)程等。對超出范圍的醫(yī)療項目和費(fèi)用，應(yīng)及時與院方及經(jīng)治醫(yī)師溝通；對于處于急救狀況的傷者，可在其急救結(jié)束后及時前往調(diào)查。通過與醫(yī)院方的溝通，全面了解傷情，包括創(chuàng)傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。向經(jīng)治醫(yī)師了解已經(jīng)或即將進(jìn)行的重大手術(shù)項目和貴重藥品名稱、醫(yī)療器材的產(chǎn)地和檔次等，陳述保險理賠范圍和標(biāo)準(zhǔn)，如有可能，與醫(yī)院共同制定治療方案和用藥范圍。向經(jīng)治醫(yī)師及院方管理部門了解傷者是否需要營養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn)，并詳細(xì)記載。向傷者及其陪護(hù)人員闡明保險理賠原則和理賠范圍、標(biāo)準(zhǔn)，明確各自承擔(dān)的費(fèi)用部分，并以文字方式進(jìn)行記錄，盡可能由雙方簽字確認(rèn)。對重大傷情隨時跟蹤，并與主治醫(yī)師分階

22、段協(xié)商用藥范圍和標(biāo)準(zhǔn)，了解住院時間和后續(xù)治療方案，對于需要再次手術(shù)或院外繼續(xù)治療的，共同商定后續(xù)治療費(fèi)用情況；根據(jù)首次查勘情況以及案件進(jìn)展情況，及時安排復(fù)查，所有復(fù)查的結(jié)果均應(yīng)及時告知被保險人。對于可能涉及以后評殘的，應(yīng)告知被保險人關(guān)于評殘的注意事項，要求被保險人提前通知保險人關(guān)于傷者的評殘日期、評殘機(jī)構(gòu)等情況，密切跟蹤評殘過程，并關(guān)注結(jié)果，及時采取下一步的處理措施。對于治療結(jié)束需要評定傷殘等級的，協(xié)同被保險人或傷者共同到具備資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)，關(guān)注評定結(jié)果。對于特殊案情一次性協(xié)商處理對公司較為有利的，可以根據(jù)掌握的情況酌情協(xié)商一次性賠付結(jié)案，但必須經(jīng)首席核賠人審核同意，并按照權(quán)限規(guī)定上報審批。(

23、3)對于案情嚴(yán)重、復(fù)雜的，向處理事故的交警部門了解出險、施救經(jīng)過；必要時尋找目擊者或相關(guān)知情者進(jìn)行詢問筆錄。(4)查勘/調(diào)查工作必須分階段持續(xù)進(jìn)行，根據(jù)需要一般每5-7天對傷者進(jìn)行一次探望了解，向主治醫(yī)師了解傷者的治療時間和恢復(fù)情況。(5)對于涉及到補(bǔ)償費(fèi)用的部分，應(yīng)進(jìn)行深入調(diào)查，包括傷亡者的戶籍所在地、工作及情況、家庭成員數(shù)量及勞動能力情況等，對涉及外地人員的，應(yīng)及時委托當(dāng)?shù)豖X機(jī)構(gòu)代為調(diào)查。(6)了解傷者治療期間的護(hù)理人數(shù)、護(hù)理級別及護(hù)理人員收入情況，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。(7)案件中可能出現(xiàn)的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)等，本環(huán)節(jié)均應(yīng)及時查勘。人傷調(diào)查員在調(diào)查中應(yīng)根據(jù)傷情提醒傷者或被保險人，合理確定

24、費(fèi)用。(8)每次跟蹤了解情況及時記錄在人傷案件跟蹤表中。(9)根據(jù)查勘情況預(yù)估傷情預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用，并及時記錄在系統(tǒng)中的人傷案件估損單中。附一、搶救費(fèi)擔(dān)保函服務(wù)對已經(jīng)開展擔(dān)保服務(wù)的公司嚴(yán)格按照擔(dān)保管理規(guī)定處理。擔(dān)保函分交強(qiáng)險擔(dān)保函和商業(yè)險擔(dān)保函，交強(qiáng)險擔(dān)保函根據(jù)國家法律規(guī)定處理。商業(yè)險擔(dān)保具體見擔(dān)保操作管理規(guī)定。追加擔(dān)保時被保險人必須負(fù)主責(zé)以上并且不得超過公司的最高擔(dān)保額。附二、查勘細(xì)則1 .人傷調(diào)查人員接到調(diào)度后，應(yīng)仔細(xì)審閱保單抄件，核實(shí)保單起止日期、出險時間、報案時間、出險所屬險別、出險地點(diǎn)等要素，初步判斷是否屬保險責(zé)任。2 .工作時間在接到調(diào)度后30分鐘內(nèi)進(jìn)行電話查勘，了解是門診還是住院案

25、件，將公司的賠償標(biāo)準(zhǔn)和需要提交的索賠資料告知客戶。3 .對門診案件了解傷者姓名、性別、年齡、職業(yè)、就診醫(yī)院、診斷結(jié)果、目前已花費(fèi)用及繼續(xù)治療費(fèi)用估計。填寫機(jī)動車輛人傷查勘報告并將查勘結(jié)果錄入系統(tǒng)。4 .對住院案件工作時間要求在48小時內(nèi)、節(jié)假日在72小時內(nèi)同被保險人一起到醫(yī)院查勘、重大或特大交通事故需要第一時間到醫(yī)院和交警隊查勘，向被保險人、傷者、主管醫(yī)生投遞告知書、填寫受傷人員登記表并且盡量要傷者或傷者家屬對所填資料簽名且加蓋手??；死亡案件到交警事故處理大隊了解事故的真實(shí)性和死者基本情況，根據(jù)查勘結(jié)果編制機(jī)動車輛人傷查勘報告后在易保系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行費(fèi)用預(yù)估（根據(jù)跟蹤的情況在7天內(nèi)修改預(yù)估）、查勘結(jié)

26、果錄入易保系統(tǒng)。對當(dāng)時報損門診案件在調(diào)度后三天內(nèi)電話跟蹤1次，如果治療結(jié)束則案件調(diào)查結(jié)束，如果住院則按住院案件查勘；住院案件在首次查勘后第7天、第14天進(jìn)行電話跟蹤查勘，如果病情惡化的要安排醫(yī)院二次查勘；對有疑點(diǎn)的案件負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交調(diào)查崗進(jìn)行調(diào)查。跟蹤調(diào)查情況寫入理賠聯(lián)系記錄單。5 .在查勘中需要確定傷者受傷部位和嚴(yán)重程度、向傷者了解事故經(jīng)過、傷者的基本收入情況、護(hù)理人員人數(shù)和收入情況、向被保險人了解事故經(jīng)過、告知賠償標(biāo)準(zhǔn)和項目、了解已經(jīng)產(chǎn)生的費(fèi)用情況、費(fèi)用明細(xì)（主要是對非醫(yī)保費(fèi)用向主管醫(yī)生交涉，避免再次產(chǎn)生）、就治療方案和治療周期等與醫(yī)生確定、對符合出院條件拒不出院的傷者請醫(yī)生協(xié)助辦理出院、盡量將

27、傷者的X光片和傷者受傷部位和全貌拍照并將相片上傳系統(tǒng)。6 .與被保險人強(qiáng)調(diào)傷者不應(yīng)隨意在同級醫(yī)院中轉(zhuǎn)院，確需轉(zhuǎn)院的需要醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明并且經(jīng)保險公司醫(yī)療核損醫(yī)生同意。死亡案件需要到交警隊核實(shí)事故真實(shí)性、死者基本情況。7 、費(fèi)用預(yù)估參考保險事故人傷醫(yī)療核損手冊和主管醫(yī)生意見。8 .指導(dǎo)被保險人提供索賠資料：具體見索賠須知。所有索賠材料必須提供材料原件，如果是訴訟案件提供的復(fù)印件需要受訴法院加蓋與原件相符字樣和公章、對戶籍資料復(fù)印件加蓋事故處理大隊的公章。門診案件提供病歷本、收據(jù)、費(fèi)用清單，涉及賠償誤工費(fèi)的需提供醫(yī)院的休假證明、受傷前三月工資證明以及收入減少證明。住院案件提供門診病歷或住院病歷復(fù)印

28、件（需要加蓋醫(yī)院公章）、需要出院證明或小結(jié)或診斷證明、收據(jù)、用藥清單（含門診、住院）賠誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)的還要提供醫(yī)院的休假證明、陪護(hù)證明、續(xù)醫(yī)證明。同時告知保險公司聯(lián)系方式和聯(lián)系人，可隨時咨詢。死亡案件按索賠須知處理，不再列舉。9 .指導(dǎo)客戶如何賠償誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等，并指導(dǎo)客戶在交警部門進(jìn)行損害賠償調(diào)解時維護(hù)好自己的權(quán)益，拒絕不合理的費(fèi)用，必要時保險公司人傷醫(yī)療核損員可協(xié)助客戶參與損害賠償調(diào)解。對傷殘鑒定結(jié)果協(xié)助被保險人判斷是否合理，對不合理鑒定告知客戶及時申請重新鑒定，維護(hù)被保險人的合法權(quán)利。10 .如果因?yàn)榘讣奶厥庑枰谑盏娇蛻羯暾垍f(xié)商處理案件的書面材

29、料后，應(yīng)該對傷者進(jìn)行傷殘等級、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等技術(shù)評估，并且制作人傷案件后續(xù)醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用預(yù)估及傷殘評定意見書、車險超權(quán)限呈報表、現(xiàn)有費(fèi)用資料上傳系統(tǒng)，提交總公司公估中心批準(zhǔn)后協(xié)助被保險人與傷者或傷者家屬談判，協(xié)商處理。調(diào)解結(jié)束后填寫道路交通事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書；客戶、傷者、我司必須在道路交通路事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書上簽字、蓋章、按手印后才生效。談判金額一定是可以為公司實(shí)際減少損失的才可以進(jìn)行協(xié)商處理，對所有提前協(xié)商處理的案件必須以書面形式報總公司審批后才可以處理，任何人不得私自協(xié)商談判案件。11 .疑點(diǎn)案件調(diào)查：在跟蹤調(diào)查時如果發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)將進(jìn)行重案調(diào)查，為公司減少不合理賠償說明：輕傷是指受害人傷勢

30、較輕，估計費(fèi)用在1000元以內(nèi)，不用住院治療，只需在門診觀察或簡單處理的情況。五、人傷定損流程(1)根據(jù)收集的各種醫(yī)療相關(guān)單證，如門急診病歷、出院小結(jié)、住院病歷、醫(yī)療費(fèi)憑證、醫(yī)療費(fèi)用清單等，結(jié)合醫(yī)保藥品目錄和治療項目規(guī)定，仔細(xì)審核，在系統(tǒng)中繕制醫(yī)療核損意見書，對于住院的必須審閱住院病歷和醫(yī)囑單。（2）對不合理部分提出質(zhì)疑，要求合理評定，并把處理經(jīng)過詳細(xì)記錄在人傷案件跟蹤記錄表中，或再補(bǔ)充資料或做相關(guān)調(diào)查，必要時也可借助司法程序進(jìn)行重新認(rèn)定。（三）協(xié)助保戶調(diào)解、結(jié)案流程1、協(xié)助保戶參與調(diào)解、結(jié)案工作應(yīng)首先取得被保險人的書面授權(quán)，并事先申明參與調(diào)解的結(jié)果并不構(gòu)成保險公司的理賠承諾。2、人傷定損員可

31、以協(xié)助被保險人參與事故的處理過程對一些復(fù)雜有爭議的交通事故，同被保險人一起到交警部門協(xié)助調(diào)解。根據(jù)法律規(guī)定，協(xié)助被保險人確定賠償項目及金額，盡可能減少保戶不合理費(fèi)用的支出。3、對于存在與保險賠償有關(guān)的爭議的案件，還可視被保險人請求和涉案金額，協(xié)助被保險人參與與第三者的訴訟，提供必要的醫(yī)療知識、法律服務(wù)。4、參與過程及結(jié)果應(yīng)及時記錄在系統(tǒng)中的人傷案件跟蹤記錄表中。（四）單證收集1、關(guān)于人傷案件索賠時需要的單證要求，應(yīng)事先由人傷案件調(diào)查員或事故車輛查勘定損員書面告知被保險人。2、被保險人在事故處理結(jié)案后，提交有關(guān)人身損害賠償?shù)钠睋?jù)、病歷、證明文件、事故責(zé)任認(rèn)定書及調(diào)解書、法院判決書及仲裁書等相關(guān)資

32、料，由單證搜集人員進(jìn)行初審，并打印單證收集表交被保險人。六、人傷核賠流程1、重新審核賠償標(biāo)準(zhǔn)和索賠單證，對于不合理的費(fèi)用應(yīng)予以扣除。包括醫(yī)療費(fèi)超范圍用藥的，誤工費(fèi)的時間控制及計算標(biāo)準(zhǔn)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)用及殘疾用具費(fèi)用的計算標(biāo)準(zhǔn)等。2、對于涉及被撫養(yǎng)人補(bǔ)償費(fèi)用部分，應(yīng)重點(diǎn)審核有關(guān)證明材料，如發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)應(yīng)追究到底，調(diào)動人傷調(diào)查員再行核查，必要時可以通知保險調(diào)查人參與調(diào)查。3、及時了解各地公布的賠償標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)調(diào)查情況，依照保險條款和相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行審核，準(zhǔn)確界定屬于保險責(zé)任范圍的賠償金額。4、對于涉及一次性賠償或協(xié)商賠償?shù)馁r案，應(yīng)與被保險人簽定賠償協(xié)議，避免出現(xiàn)“長尾巴”案件，或由于被保險人翻案引發(fā)的糾紛。

33、5、對于涉及訴訟的案件，應(yīng)及時向上級報告，并通知相關(guān)部門盡快進(jìn)入法律程序，充分掌握訴訟證據(jù)，及時關(guān)注案件處理進(jìn)展情況。第三章人傷案件的調(diào)查取證要求根據(jù)人傷事故處理的特點(diǎn)，人傷案件的調(diào)查取證工作在整個賠案處理中具有非常重要的作用。做好人傷案件的調(diào)查取證工作有利于提高賠案處理質(zhì)量、及時防范和制止人傷案件道德風(fēng)險，切實(shí)維護(hù)保險雙方的合法權(quán)益。人傷案件的調(diào)查取證主要包括以下方面：一、對保單要素的調(diào)查核實(shí)調(diào)查的重點(diǎn)包括：1、投保險種與事故涉及的損失是否吻合2、事故發(fā)生時間是否在保險有效期限內(nèi)3、是否有特別約定，特別約定的內(nèi)容與本次事故的關(guān)系4、保費(fèi)優(yōu)惠項目與實(shí)際情況是否吻合，是否涉及賠償金額調(diào)整5、保單

34、繳費(fèi)情況如存在承保問題，應(yīng)由承保部門、核保部門核實(shí)，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字。如存在繳費(fèi)問題應(yīng)由計財部門說明。存在責(zé)任不明的，應(yīng)由稽核部門給出稽核意見。6、被保險人與車輛實(shí)際使用人、出險駕駛?cè)?、報案人之間的關(guān)系7、是否約定行駛區(qū)域，出險地點(diǎn)是否超出約定行駛區(qū)域二、對事故經(jīng)過的調(diào)查核實(shí)人傷調(diào)查員應(yīng)注意以下方面，如有疑點(diǎn)應(yīng)重點(diǎn)核查：1、事故發(fā)生的現(xiàn)場情況，出險的確切時間，事故性質(zhì)屬單方事故或雙方事故。2、涉及傷亡人員人數(shù)，哪些屬于第三者人員、哪些屬于車上人員，哪些屬于被保險人及駕駛員的親屬；是否選擇座位投保及出險人員所處位置。3、出險駕駛員的在出險時的狀態(tài)，包括有無飲酒，是否經(jīng)過酒精測試，對存在飲酒現(xiàn)象的應(yīng)及

35、時要求交警部門進(jìn)行酒精測試；是否存在疲勞駕駛現(xiàn)象，對存在疲勞駕駛跡象的應(yīng)及時要求交警部門進(jìn)行調(diào)查和測試；是否存在服用違禁藥物現(xiàn)象，對存在服用違禁藥物跡象的應(yīng)及時要求交警部門進(jìn)行檢驗(yàn)等。4、出險車輛有無超載重或超載客，及時要求相關(guān)部門進(jìn)行超限裝載的記錄和核定；有無改變使用性質(zhì)或從事非法營運(yùn)等情況，及時進(jìn)行調(diào)查詢問和記錄，注意保存有效證據(jù)；出險車輛有無移動現(xiàn)場或逃離現(xiàn)場，注意取得交警部門的事故認(rèn)定。5、注意出險時間和報案時間的關(guān)系，出險48小時后報案的人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時應(yīng)了解確切的出險時間和延遲報案的原因。6、注意出險時間與起保時間和保險終止時間的關(guān)系，對于起保后7天內(nèi)出險和離保險終止

36、時間7天內(nèi)出險人傷案件，應(yīng)作特別記錄，查勘時應(yīng)了解傷者受傷的確切時間。7、對方車輛是否保險、投保險別、限額及承保公司。8、事故中駕駛員所負(fù)責(zé)任、違章情況。三、對傷亡情況的調(diào)查核實(shí)根據(jù)傷者的實(shí)際情況，對傷亡情況的調(diào)查核實(shí)要求分為三個部分：1、對于涉及到住院治療的，每案均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)；對涉及多人傷亡的，必須對每案相關(guān)人員進(jìn)行逐一調(diào)查核實(shí)。2、對于受傷人數(shù)在3人以上的，以及單個傷者需手術(shù)治療的，除在接到報案后進(jìn)行調(diào)查核實(shí)外，還應(yīng)該進(jìn)一步跟蹤治療過程。3、對于涉及到醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)費(fèi)用、各種賠償費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以及提供相關(guān)單據(jù)等項目的，應(yīng)及時告知被保險人，并由被保險人簽字確認(rèn)。調(diào)查的重點(diǎn)包括：(1)傷亡人數(shù)，

37、分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業(yè)、戶籍情況；(2)了解傷者診斷病情、入住科別、經(jīng)治醫(yī)師、治療方案、是否手術(shù)、用何手術(shù)方式及內(nèi)固定器材，是否需二次手術(shù)取出內(nèi)固定；醫(yī)療費(fèi)用情況，是否合理治療及用藥；(3)傷者既往病史、家族病史、是否合并有高血壓、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原發(fā)性疾病并進(jìn)行相關(guān)治療；是否存在與本次事故無關(guān)的其他傷??；(4)是否可能評殘，可能評殘等級；對可能重度殘疾(按GB18667-2002標(biāo)準(zhǔn)五級傷殘以上)或死亡傷者應(yīng)調(diào)查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業(yè)、身體狀況、勞動能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時，

38、在征得傷者同意，拍攝傷情相關(guān)照片，佐證以后傷殘評定的合理性；(5)護(hù)理人員人數(shù)、姓名、年齡、工作單位、每月收入情況；(6)對住院醫(yī)療費(fèi)估計超2萬元的案件，應(yīng)多次追蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用或方案超出標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)及時與主管醫(yī)師或醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)交涉，并向客戶反饋；(7)向客戶反饋傷者不合理的治療方案和超標(biāo)準(zhǔn)用藥情況，以及與本次事故無關(guān)疾病的治療情況，指導(dǎo)客戶在調(diào)解中堅持原則；向客戶反饋傷者工作單位及每月收入情況，以及護(hù)理人員每月收入情況，防止不合理誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)發(fā)生；(8)告知客戶相關(guān)賠付標(biāo)準(zhǔn)，如社保醫(yī)療范圍、床位費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償費(fèi)、傷殘補(bǔ)助費(fèi)等；(9)告知客戶人傷案件索賠時所需單證

39、包括：交通事故責(zé)任認(rèn)定書、交通事故調(diào)解書或法院判決書或調(diào)解書、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票或收據(jù)、醫(yī)院收費(fèi)清單、傷者收入證明、護(hù)理人員收入證明、法醫(yī)傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細(xì)的門急診病歷、住院病歷，以及其他相關(guān)單據(jù)和證明；(10)告知客戶我司認(rèn)為合理的誤工時間及二次手術(shù)費(fèi)，防止醫(yī)師不負(fù)責(zé)地開具超標(biāo)準(zhǔn)誤工時間及二次手術(shù)費(fèi)用，造成客戶不必要的損失；(11)若涉及傷殘的應(yīng)及時通知我司，結(jié)合傷者病情決定是否向上一級法醫(yī)鑒定部門申訴，在規(guī)定時限內(nèi)申請重新評定傷殘等級；(12)對于需要支付營養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)的傷者，與主治醫(yī)師及時溝通，了解是否需要、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付時間，并及時告知被保險人；(13)涉及整容費(fèi)用的，與院方及

40、時溝通，了解整容項目、費(fèi)用，并及時告知被保險人；(14)對傷者要求轉(zhuǎn)院治療的，向院方了解是否需要轉(zhuǎn)院、是否按照社保規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)院收治醫(yī)院，了解陪護(hù)人員情況；(15)對評定傷殘等級的傷者，了解其存在“長尾巴”賠款的可能性，對存在可能的，與被保險人協(xié)商一次性賠付事宜；四、對單證資料的調(diào)查核實(shí)審核的重點(diǎn)1、審核醫(yī)療發(fā)票及醫(yī)院證明是否真實(shí)有效；2、審核是否存在不屬本次事故所致疾病的治療情況；3、審核醫(yī)療費(fèi)用是否合理，床位費(fèi)是否超標(biāo)，是否包含其它間接費(fèi)用；4、審核傷者和護(hù)理人員的收入證明是否真實(shí)；5、審核誤工費(fèi)及護(hù)理費(fèi)的賠償時間、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；6、審核續(xù)醫(yī)費(fèi)或二次手術(shù)費(fèi)是否與醫(yī)療證明相符、標(biāo)準(zhǔn)是

41、否合理;7、審核傷殘評定與傷情及治療情況是否吻合，是否合理；8、審核贍養(yǎng)、撫養(yǎng)關(guān)系是否真實(shí)，被撫養(yǎng)人人數(shù)、分擔(dān)比例、賠償標(biāo)準(zhǔn)、戶籍情況、勞動能力狀況是否真實(shí)；對被撫養(yǎng)人調(diào)查難度較大的，可合并重案或法務(wù)崗介入調(diào)查；9、是否需要營養(yǎng)費(fèi)、標(biāo)準(zhǔn)是否合理；10、是否需要康復(fù)費(fèi)及標(biāo)準(zhǔn)是否合理；11、整容費(fèi)的確定、就治醫(yī)院及標(biāo)準(zhǔn)；12、審核所有賠償標(biāo)準(zhǔn)是否按照當(dāng)?shù)卣嫉南嚓P(guān)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；13、審查住宿費(fèi)、交通費(fèi)票據(jù)的真實(shí)性、有效性，與治療及事故處理過程是否吻合；14、審查轉(zhuǎn)院手續(xù)是否符合社保規(guī)定程序，是否事先通知交警部門和保險公司，審查轉(zhuǎn)院陪護(hù)人員的人數(shù)、轉(zhuǎn)院地點(diǎn)與交通費(fèi)單據(jù)是否吻合，審查轉(zhuǎn)院期間住宿費(fèi)

42、的真實(shí)性和合理性；五、調(diào)查取證的手段1、實(shí)地勘察：根據(jù)事故的具體情況，劃定勘察范圍，確定勘察順序，拍攝全景及具體部位照片。通過對現(xiàn)場殘留物、現(xiàn)場痕跡和現(xiàn)場地理位置的觀察，分析事故發(fā)生的可能性和損失的真實(shí)性。2、訪問筆錄：趕赴現(xiàn)場走訪現(xiàn)場目擊者，尋訪知情者，詢問被保險人、駕駛員、傷者、傷亡者親屬等，做好尋訪筆錄，并由被詢問人簽宇確認(rèn)。3、獲取證據(jù)：通過對交通管理部門的走訪，取得交警部門對事故現(xiàn)場的記錄材料復(fù)印件和現(xiàn)場照片；通過對公安部門和當(dāng)?shù)卣块T的走訪，取得關(guān)于傷亡者家庭、收入、供養(yǎng)等情況的證據(jù)；通過對傷亡者及親屬、陪護(hù)人員等單位的走訪，取得誤工情況及標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)。4、提取殘留物：提取現(xiàn)場遺留

43、的衣物、毛發(fā)、血跡、物質(zhì)碎片等與事故車上的殘留痕跡、傷亡者進(jìn)行檢驗(yàn)，核對傷亡人員的真實(shí)性。5、視聽資料的運(yùn)用，包括錄音、錄像資料以及其他科技設(shè)備取得的信息資料，有利于收集、保存和使用，對于存在欺詐可能的案件，可以將其作用擴(kuò)展至法學(xué)過程，作為交涉、拒賠證據(jù)。但對相關(guān)當(dāng)事人運(yùn)用視聽技術(shù)取證時應(yīng)遵循法律規(guī)定，避免證據(jù)失效。第四章人傷案件中相關(guān)費(fèi)用的核定對于交通事故中涉及人身損害的案件，依照中華人民共和國道路交通安全法（以下簡稱交通安全法）和最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋法釋（2003）20號（以下簡稱法釋）規(guī)定的賠償范圍、項目、標(biāo)準(zhǔn)以及保險合同的約定，在保險單載明的賠償限

44、額內(nèi)核定賠償金額。對被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權(quán)重新核定或拒絕賠償。人傷案件中重點(diǎn)審核的是法釋第十七條規(guī)定和保險合同規(guī)定的十四個項目。這十四個項目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、就醫(yī)期間的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據(jù)搶救治療情況賠償一般傷害的相關(guān)費(fèi)用以外，增加喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡賠償金、交通

45、費(fèi)、住宿費(fèi)、誤工損失。一、醫(yī)療費(fèi)的審核醫(yī)療費(fèi)是指自然人的身體受到侵害后所接受的醫(yī)學(xué)上的檢查、治療和康復(fù)所必需的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)根據(jù)法釋第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償?！苯Y(jié)合保險合同中約定的責(zé)任免除“不屬于醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用”進(jìn)行

46、審核。上述醫(yī)保是指國家的制定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和各省、市、自治區(qū)、計劃單列市的省市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的相關(guān)規(guī)定。在審核中涉及的主要是國家勞動和社會保障部下發(fā)的國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍和關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見三個目錄，以及各省、市、自治區(qū)、計劃單列市的制定的藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。（一）醫(yī)療費(fèi)計算的截止時間醫(yī)療費(fèi)計算的截止時間直接關(guān)系到受害人的合法權(quán)益，也直接涉及醫(yī)療費(fèi)用審核截止的時間。在法釋第十九條第二款規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)計算的截止時間，即：醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際

47、發(fā)生的數(shù)額確定。但是，在實(shí)踐中還可能出現(xiàn)以下二種情形：第一，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情沒有治愈，肯定要進(jìn)一步治療，如果以一審法庭辯論終結(jié)作為計算醫(yī)療費(fèi)用的截止日期，是否意味著在一審法庭辯論終結(jié)后支出的醫(yī)療費(fèi)用無法得到賠償？第二，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情雖然穩(wěn)定或者基本痊愈，但是仍然需要進(jìn)行后續(xù)治療或者進(jìn)行器官功能恢復(fù)訓(xùn)練，這些醫(yī)療費(fèi)用是否就無法獲得賠償呢？對于上述二種情形法釋第十九條第二款第二、三句也作出了明確的規(guī)定：“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療

48、費(fèi)一并予以賠償”O(jiān)在醫(yī)療費(fèi)計算截止時間上，必須遵守法釋的規(guī)定，將時間分為一審辯論終結(jié)之前及之后二個時間段，同時結(jié)合醫(yī)療終結(jié)時間做好醫(yī)療費(fèi)用的審核工作。（二）就診醫(yī)院法釋中對就診醫(yī)院和轉(zhuǎn)院沒有限制性的條文，故保險公司應(yīng)提前介入跟蹤記錄，提醒雙方當(dāng)事人應(yīng)在醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院或縣級以上能提供電腦發(fā)票的醫(yī)院就醫(yī)；若傷情緊急需就地救治，應(yīng)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行簡單的清創(chuàng)、止血、傷口包扎、骨折外固定或病情稍穩(wěn)定后轉(zhuǎn)縣級以上醫(yī)院（一般皮外傷除外），避免賠償義務(wù)人對就診醫(yī)院的必要性和合理性產(chǎn)生爭議；若病情特殊需轉(zhuǎn)院治療的，需提供就診醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明或保險人的同意。（三）醫(yī)療費(fèi)具體項目的審核1、掛號費(fèi)我國各地醫(yī)院均實(shí)行門

49、診掛號制度，掛號費(fèi)包括醫(yī)院門診掛號、專家門診掛號。從保險合同的角度講，掛號費(fèi)屬醫(yī)保政策規(guī)定中的自費(fèi)項目，故保險人原則上不予承擔(dān)此項費(fèi)用。同時，對病歷工本費(fèi)、磁卡工本費(fèi)等費(fèi)用也不予承擔(dān)。2、門診觀察治療費(fèi)目前我國縣級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分都有設(shè)立了門急診觀察治療室，一般用于以下幾種情況，由此產(chǎn)生的費(fèi)用只要符合醫(yī)保規(guī)定均可列入保險賠償：（1）根據(jù)病情需要住院治療，但暫時沒有床位，而又需要不間斷的治療的傷者，經(jīng)門診醫(yī)師的同意住進(jìn)門急診觀察治療室。(2)傷者的生命受到嚴(yán)重侵害后危在旦夕，需要隨時觀察搶救，以及經(jīng)過搶救暫時不宜移動的傷者，只能暫時在門急診搶救室進(jìn)行各種搶救，待渡過危險期，可以移動后再搬入病

50、房。(3)傷者的傷情一般，屬于住院也可，不住院也行，加之病房病床緊張，在門診觀察室進(jìn)行治療，只要傷者的目的是治療損傷，沒有其他的不良目的，原則上也可列入賠償。(4)對一些傷者的損傷情況的檢查結(jié)果需要較長時間才能出來，而傷者遠(yuǎn)道而來，往返極不方便，經(jīng)門診醫(yī)師同意往進(jìn)門急診觀察病床上，對此類的門急診觀察床位費(fèi)可以列入賠償。(5)相關(guān)費(fèi)用：經(jīng)過允許的觀察期間的護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等視傷情需要可以酌情給予考慮。經(jīng)查證并有證據(jù)證明以下幾種情況的門診觀察室治療費(fèi)不能列入賠償：(1)傷者傷情較輕，醫(yī)院外科門診醫(yī)師只作了一般的門診處理，沒有同意住進(jìn)觀察室，床位費(fèi)原則上不予賠償，應(yīng)予剔除。(2)對某些縣級以下醫(yī)療部門

51、，由于管理比較混亂，應(yīng)重點(diǎn)引起重視，對那些交了觀察費(fèi)就能入住觀察室、一些小傷大養(yǎng)、無傷住院的情況，經(jīng)核實(shí)，其在此期間的費(fèi)用不應(yīng)予以賠償。(3)傷者的損傷極輕，由于種種心理作用或其它非正常目的，托關(guān)系找門診醫(yī)師同意住進(jìn)門診觀察室，并在此期間進(jìn)行各項不必要的檢查、亂開藥，故意擴(kuò)大治療費(fèi)用，其不合理、不必要的門診觀察治療費(fèi)予以剔除。3、醫(yī)藥費(fèi)在傷者的醫(yī)療過程中醫(yī)藥費(fèi)占了一個很大的比重，一般在三級醫(yī)院其醫(yī)藥費(fèi)占整個醫(yī)療費(fèi)用的50%左右，而在低級別的醫(yī)院中占比更高，因此，醫(yī)藥費(fèi)的審核在醫(yī)療核損中占了一個相當(dāng)大的比重。由于法釋將醫(yī)療的合理性、必要性有異議的舉證責(zé)任歸于賠償義務(wù)人，即使保險合同約定的在醫(yī)保范

52、圍內(nèi)進(jìn)行賠償，在醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用也存在使用的合理性、必要性問題。醫(yī)藥費(fèi)包括中藥、中成藥、西藥，限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保藥品目錄范圍。若傷情必需，且醫(yī)保目錄中無替代的，可酌情使用。在審核中主要依據(jù)國家勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知勞社部發(fā)(2004)23號所附藥品目錄和經(jīng)國家勞動和社會保障部審核過的各省、市、自治區(qū)、計劃單列市部分調(diào)整的乙類藥品目錄進(jìn)行審核，對藥品目錄外的藥品予以剔除，目錄內(nèi)的藥品，結(jié)合傷情進(jìn)行必要性和合理性分析。在審核時原則上重點(diǎn)把握以下幾點(diǎn)：(1)對不屬于勞動和社會保障部核準(zhǔn)的藥品目錄的藥品予以剔除。(2)乙類藥品自負(fù)比例部分予以剔除。(3)藥品目錄

53、中標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查證據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。如有可能應(yīng)復(fù)印或摘錄病程記錄和醫(yī)囑單，否則，應(yīng)予以剔除。(4)藥品目錄中標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。否則，應(yīng)予以剔除。(5)經(jīng)省級藥品食品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的治療性醫(yī)院制劑，應(yīng)在各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)制定的醫(yī)院制劑目錄，并按相應(yīng)規(guī)定核定。否則，應(yīng)予以剔除。(6)緊急搶救期間用藥，必須符合各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的管理辦法中的相關(guān)規(guī)定，對不符合規(guī)定的、超出范圍的和自負(fù)部分應(yīng)予以剔除。(7)被列入藥品目錄中“中藥飲片部分”系單味或復(fù)方均不予支付費(fèi)用和單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材，對

54、其中列入的均應(yīng)予以剔除。(8)對雖在藥品目錄之內(nèi)，但藥品收費(fèi)超過各地物價部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的部分，應(yīng)予以剔除。(9)各類用藥應(yīng)符合醫(yī)學(xué)用藥規(guī)范，應(yīng)根據(jù)傷情和藥品劑量規(guī)定核實(shí)所用藥品的劑量，對超過合理劑量的，沒有醫(yī)院合理解釋的用藥，應(yīng)予以剔除。(10)各類用藥應(yīng)與交通事故創(chuàng)傷有關(guān)，對無關(guān)的用藥應(yīng)予以剔除。(11)對傷者原發(fā)疾病的治療用藥，應(yīng)予以剔除。(12)對交通事故創(chuàng)傷導(dǎo)致原疾病加重，不經(jīng)治療難以治愈或有生命危險的，應(yīng)結(jié)合傷病情，合理承擔(dān)一部分原發(fā)疾病的醫(yī)藥費(fèi)用。(13)對搶救用血必須符合各地醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，符合用血指征，但用血互助金不應(yīng)予以承擔(dān)。(14)對需要請專家會診或外請專家手術(shù)的，可以

55、根據(jù)實(shí)際情況酌情考慮，但其費(fèi)用必須低于轉(zhuǎn)院的預(yù)測費(fèi)用。4、檢查費(fèi)確定檢查項目的必要和合理，一定要根據(jù)實(shí)際情況具體問題具體分析。在檢查費(fèi)的核定中最重要的是看這種檢查對傷者的損害有無必要使用，同時，結(jié)合勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知(勞社部發(fā)199922號)和各省、市、自治區(qū)、計劃單列市的基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用診療項目范圍、支付辦法及基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目范圍進(jìn)行詳細(xì)核定：(1)檢查設(shè)備的功能與傷者傷情毫無關(guān)系的，此項檢查費(fèi)應(yīng)予剔除。(2)對傷者惡意進(jìn)行了多項的全方位的檢查，檢查的項目大部分與損傷無關(guān)，對不合理的、與損傷無關(guān)的檢查費(fèi)用應(yīng)予以剔除。(3)對醫(yī)保規(guī)定不予支付費(fèi)用大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、檢驗(yàn)，一律予以剔除如：A、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)。B、電子束CT。C、臨床基因擴(kuò)增(PCR檢驗(yàn)。(4)對醫(yī)保規(guī)定的部分支付費(fèi)用的醫(yī)療設(shè)備的檢查，