腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)

1、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點 1. 口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 2. 要努力實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因為臨床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮。 3. 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。 腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點 4. 長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細菌易位的作用。 5. 腸外營養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心排量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量

2、增加。 6. 在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯。 7. 腸內(nèi)營養(yǎng)較價廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理。 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 1. 配方成分與營養(yǎng)價值差別很大，選擇配方時主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來源及比例，各配方的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)含量也可能不同。 2. 根據(jù)病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量，高代謝病人應(yīng)選擇高熱卡配方，需要限制水分攝入的病人應(yīng)選擇濃度較高的配方（如能量密度為1.5kcal/ml），免疫功能異常的病人應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇

3、腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 3. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的非蛋白熱量一般取決于病人的靜息能量消耗及其活動情況，一般對于無嚴重感染或燒傷的病人，提供3035Kcal/（kg.d）的非蛋白熱量較為理想，其中1540%的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供，熱氮比一般為100150：1。 4. 目前常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中糖含量一般均較高，容易導(dǎo)致病人體內(nèi)脂肪堆積而蛋白質(zhì)合成不足，體細胞群改善不明顯。可以考慮督促病人加強功能鍛煉，同時添加蛋白質(zhì)組件以彌補蛋白質(zhì)的不足，減少糖的攝入。或考慮使用以緩釋淀粉為碳水化合物的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以減少單位時間內(nèi)的糖攝入 腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 5. 根據(jù)病人的消化吸收能力，確定腸內(nèi)營

4、養(yǎng)配方中營養(yǎng)物質(zhì)的化學(xué)組成形式。消化功能受損（如胰腺炎、腹部大手術(shù)后早期、膽道梗阻）或吸收功能障礙（廣泛腸切除、炎癥性腸病、放射性腸炎）者，需要簡單、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、單糖、低脂等）；如消化道功能完好，則可選擇完整蛋白質(zhì)、復(fù)雜碳水化合物和較高脂肪的天然食物制成的腸道營養(yǎng)液；如結(jié)腸功能障礙，可選擇含有高濃度膳食纖維的配方。腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇 6. 根據(jù)輸注途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)配方，直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方。由于胃具有緩沖作用，因此通過鼻胃管輸注的營養(yǎng)液對配方濃度的要求不高（與經(jīng)小腸輸注的營養(yǎng)液相比）。 7. 若病人對某些營養(yǎng)成分有過敏或不能耐受

5、，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹脹或腹痛等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用腸外營養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 1. 腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營養(yǎng)實施的預(yù)計時間、有無誤吸可能等因素。常用的途徑有口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等多種，臨床上應(yīng)用最多的是鼻胃管和空腸造口。 2. 口服與管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能。口服對胃腸道功能的要求較高，只適合于能口服攝食、但攝入量不足者。 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 3. 最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置于胃、十二指腸或空腸等處。主要用于短期病人（一般短于4周）。優(yōu)點是并

6、發(fā)癥少，價格低廉，容易放置。此法也可作為長期病人的臨時措施。對于營養(yǎng)支持時間需超過30天或胃十二指腸遠端有梗阻而無法置管者，則采用空腸造口術(shù)。 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 4. 鼻胃管喂養(yǎng)的優(yōu)點在于胃的容積大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于胃腸道連續(xù)性完整的病人。缺點是有反流與誤吸的危險。而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍、鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。聚氨酯或硅膠樹酯制成的細芯導(dǎo)管（型號從5F到12F）比較光滑、柔軟、富有彈性，可以增加病人舒適度、減少組織壓迫壞死的風(fēng)險，能保證鼻飼管的長期應(yīng)用，尤其適于家庭腸內(nèi)營養(yǎng)病人。從鼻尖到耳垂再到劍突的距離即為喂養(yǎng)管到達胃部的長度，一般為5

7、5cm，再進30cm則表示可能已進入十二指腸（但需予證實）。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 5. 鼻十二指腸管或鼻空腸管是指導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸，主要適用于胃或十二指腸連續(xù)性不完整（胃瘺、幽門梗阻、十二指腸瘺、十二指腸梗阻等）和胃或十二指腸動力障礙的病人。此法可基本避免營養(yǎng)液的反流或誤吸。 6. 置管操作可以在病人床旁進行，也可在內(nèi)鏡或X線輔助下進行。床旁放置腸內(nèi)營養(yǎng)管可以先放鼻胃管，然后讓其自行蠕動進入小腸。置管前給予胃動力藥有一定幫助。導(dǎo)管位置可通過注射空氣后聽診、抽取胃液或腸液、X線透視等方式加以確認。內(nèi)鏡或X線輔助下放置鼻腸管的成功率可達8595。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 7. 經(jīng)胃造口管喂飼腸內(nèi)

8、營養(yǎng)避免了鼻腔刺激，而且可用于胃腸減壓、pH監(jiān)測、給藥等。胃造口可采取手術(shù)（剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造口術(shù)PEG無需全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即灌食，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長期喂養(yǎng)的需求。 8. 空腸造口可以在剖腹手術(shù)時實施，包括空腸穿刺插管造口或空腸切開插管造口，也可以直接在內(nèi)鏡下進行。優(yōu)點在于可避免反流與誤吸，并可同時實行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病者，以及需要長期營養(yǎng)支持的病人。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶1520cm為宜。如病人經(jīng)濟條件允許，應(yīng)盡量使用配套的穿刺設(shè)備。胃腸道切開置管因可引起各種并發(fā)癥，如穿孔、出血、局部感染、腸梗

9、阻、腸壁壞死及腸瘺等，現(xiàn)已不推薦使用。 腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式 1. 應(yīng)從低濃度、低容量開始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加，不足的熱量與氮量由靜脈補充。通常，腸內(nèi)營養(yǎng)的起始濃度為810，容量為500ml/d，維持濃度為2025，容量為20002500ml/d，最大濃度為25，容量為3000ml/d，若能在35天內(nèi)達到維持劑量，即說明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營養(yǎng)。 2. 目前多主張通過重力滴注或蠕動泵連續(xù)1224小時輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，特別是危重病患者及空腸造口病人。腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式 3. 為保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分消化吸收，可將病人丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的病人。 4. 評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持安

10、全性及有效性的一個重要指標(biāo)是胃腸道有無潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃體的允許潴留量應(yīng) 200ml，而胃腸造口管的允許潴留量應(yīng) 100ml。腸內(nèi)營養(yǎng)的投給方式 5. 所有腸內(nèi)營養(yǎng)管均可能堵管，含膳食纖維的混懸液制劑較乳劑型制劑更易發(fā)生堵管。因此在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4小時即用2030ml溫水沖洗導(dǎo)管，在開始輸注營養(yǎng)液前及輸注后同樣應(yīng)該如此。營養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，若溫水沖洗無效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉沖洗，也可采用特制的導(dǎo)絲通管。腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)(PN)是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素 腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營

11、養(yǎng)支持者。腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證 1.胃腸道梗阻 2 胃腸道吸收功能障礙:短腸綜合征: 廣泛小腸切除7080; 小腸疾病: 免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺; 放射性腸炎; 嚴重腹瀉、頑固性嘔吐 7天。 3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后,若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)從腸外營養(yǎng)補充。腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應(yīng)證 4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復(fù)合傷、感染等。 5嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 1. 大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，

12、但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前7-10進行營養(yǎng)支持；預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 2腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。 3炎性腸道疾病：Crohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段。可緩解癥狀、改善營養(yǎng)

13、，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。 腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證 4嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失10%（平時體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前710進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持、直至恢復(fù)進食。 5重要臟器功能不全：肝功能不全 腎功能不全心、肺功能不全：腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病(COPD)臨床狀況和胃腸功能，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸(至少1g/kg/d)；對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。炎性粘連性腸梗阻。腸外營養(yǎng)的禁忌證 1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。 2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆

14、昏迷病人。 3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者。 4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。腸外營養(yǎng)輸注途徑 1經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑 適應(yīng)證：短期腸外營養(yǎng)(200ml者、以及感覺遲鈍的病人，易發(fā)生誤吸。 并發(fā)癥的相關(guān)研究并發(fā)癥的相關(guān)研究 10、胃腸道并發(fā)癥 （1）腹瀉：是EN常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%20%，嚴重腹瀉能導(dǎo)致嚴重的水、電解質(zhì)紊亂。其主要原因是EN的營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營養(yǎng)液溫度過低等。病人的低蛋白血癥也是常見的原因之一。其他還有營養(yǎng)液受污染、抗生素所致的腸道菌群失調(diào)和結(jié)腸炎等。 （2）腹脹、嘔吐：可能與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過快、營

15、養(yǎng)液中脂肪含量過多有關(guān)。 并發(fā)癥的相關(guān)研究并發(fā)癥的相關(guān)研究 11、過度喂養(yǎng)的并發(fā)癥：過度喂養(yǎng)可致高糖血癥、高脂血癥及高氮血癥，加重心、肺、肝、腎等器官的負擔(dān)，從而引起嚴重的代謝紊亂。故應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，減少總熱量攝入。病人處于嚴重的應(yīng)激高代謝狀態(tài)時更應(yīng)如此，應(yīng)遵循代謝支持的原則。 并發(fā)癥的監(jiān)測并發(fā)癥的監(jiān)測 1. 長期處于半饑餓狀態(tài)的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN時應(yīng)密切監(jiān)測血清磷、鎂、鉀和血糖水平。 2. 糖尿病病人或有糖耐量異常者，營養(yǎng)支持時糖的輸入速度應(yīng)減慢且必須嚴密監(jiān)測尿糖、血糖。 3. 在營養(yǎng)支持實施的前三天，或胰島素劑量有任何變化時，應(yīng)每天監(jiān)測血糖直至指標(biāo)穩(wěn)定。 4. 血清電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、鎂和磷）必須在營養(yǎng)支持的前三天每天監(jiān)測一次，指標(biāo)穩(wěn)定后每周仍應(yīng)隨訪一次。 5. 靜脈輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)監(jiān)測其脂肪廓清情況，通常采用血濁度目測法，必要時可查血甘油三酯水平。 并發(fā)癥的監(jiān)測并發(fā)