內(nèi)科教學(xué)查房

1、消化內(nèi)科教學(xué)查房記錄教師教學(xué)查房時(shí)間教學(xué)病例病人姓名：住院號(hào)：診斷：潰瘍性結(jié)腸炎授課內(nèi)容潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。教學(xué)目的掌握潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。培養(yǎng)學(xué)生的觀察和分析能力，鞏固所學(xué)的理論知識(shí)，并與臨床實(shí)踐密切聯(lián)系，使之具有一定的單獨(dú)處理臨床問題的能力。教學(xué)安排分管床位的實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史，包括：簡(jiǎn)要病史、體征、輔助檢查、目前診斷、治療及療效；詢問一些病史的可疑問題，指出病史中存在的問題及今后應(yīng)該注意的事項(xiàng)；示范體檢：著重強(qiáng)調(diào)陽(yáng)性體征或重要的陰性體征；提出本病相關(guān)的問題，由實(shí)習(xí)醫(yī)師回答；糾正實(shí)習(xí)醫(yī)師回答的問題中一些不當(dāng)之處或錯(cuò)誤，講授已經(jīng)準(zhǔn)備的與本病的

2、相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床處理時(shí)應(yīng)該注意的事項(xiàng)；回答實(shí)習(xí)醫(yī)師的提問；對(duì)本病及本病例進(jìn)行總結(jié)；提出以后復(fù)習(xí)及鞏固的問題。小結(jié)重點(diǎn)學(xué)習(xí)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。教學(xué)查房記錄表教研室內(nèi)科教研室年月日時(shí)間開始時(shí)間承擔(dān)科室消化內(nèi)科結(jié)束時(shí)間主持人及職稱參加人員簽至4患者姓名性別年齡入院時(shí)間住院號(hào)診斷潰瘍性結(jié)腸炎小教至（約5分鐘）1. 老師：介紹自己及參加人員；2. 老師：介紹病例，潰瘍性結(jié)腸炎；3. 科主任老師：教學(xué)目的：臨床病例，通過本次教學(xué)查房使各位老師及實(shí)習(xí)同學(xué)更加熟練掌握潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療，提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力；教學(xué)重點(diǎn)：潰瘍性結(jié)腸炎的診斷；教學(xué)難點(diǎn)：潰瘍

3、性結(jié)腸炎癥狀學(xué)；實(shí)踐要點(diǎn)：病史采集；注息事項(xiàng)：愛傷思識(shí)。病房（約30分鐘）醫(yī)師匯報(bào)病例情況記錄（病史及重要的輔助檢查）：患者因“反復(fù)腹瀉伴粘液膿血便一月余。”入院。既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史1年余?；寄昵盁o(wú)明顯誘時(shí)下出現(xiàn)腹瀉，解粘液膿血便，伴有腹部疼痛在我院查腸鏡診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。予以住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期口服柳氮磺胺叱噬控制癥狀，近半年來(lái)自行停藥，近1月來(lái)患者無(wú)誘因下再次出現(xiàn)粘液膿血便，每日解6-7次，腹瀉以餐后為著，自服柳氮磺胺叱噬治療，效果欠佳，10天前在衛(wèi)生院查電子腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。予以住院治療，效果欠佳，自覺腹瀉及粘液膿血便較前加重，今來(lái)我院門診，為求進(jìn)一步治療，門診以“潰瘍性結(jié)

4、腸炎”收入院。患者自病情加重以來(lái)，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)呼吸困難，精神睡眠可，食欲下降，大便如上述，小便無(wú)異常，自訴近期體重未下降約5公斤。電子結(jié)腸鏡：潰瘍性結(jié)腸炎。病理：開結(jié)腸粘膜示：息肉樣增生，慢性炎，糜爛，淋巴組織增生，灶性腺體及上皮輕度異型增生血常規(guī)：CRP:65.1mg/l,LYMPH%:17.8%生化全套：GLU:7.47mmol/L,LDL-C:3.19mmol/L,APOB:1.17g/L,血凝常規(guī)、CEA免疫五項(xiàng)：正常。尿蛋白：PRO:+10.3g/Lg/L,大便常規(guī)+隱血：陽(yáng)性（+）,WBC:>15/HP/HP,RBC:>15/HP/HP。彩色多普勒：脂肪肝。胸片：兩肺

5、紋理增粗。心電圖：竇性心律，左室高電壓，部分T波改變。同學(xué)查體記錄：T36.4C,P78次/分，R17次/分，BP120/80mmHg兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。月復(fù)平坦，未見胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，全腹軟，臍周及左下腹壓痛陽(yáng)性，無(wú)反跳痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未及，Murphy's征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無(wú)浮月中。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜、腹壁、膝腱等生理反射存在，Babinski征、Kernig征、Brudzinski征等病理征未引出?？浦魅渭m正情況記錄：查體前要注意與患者先溝通，要先洗手后再查

6、體，病人查體不能只關(guān)注于腹部情況，因注意全身皮膚黏膜情況，腹部移動(dòng)性濁音叩診手法稍有錯(cuò)誤，同時(shí)糾正了同學(xué)腹部觸診的手法。示教室（約25分鐘）分析討論（病史特點(diǎn)、重要輔助檢查的意義、診斷、鑒別診斷、治療方案的選擇及合理的醫(yī)囑），同學(xué)及教師發(fā)言匯總?cè)缦拢和瑢W(xué)：本患者特點(diǎn)如下：患者因“反復(fù)腹瀉伴粘液膿血便一月余?！比朐骸＜韧袧冃越Y(jié)腸炎病史1年余。患者一年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，解粘液膿血便，伴有腹部疼痛在我院查腸鏡診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。予以住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期口服柳氮磺胺叱噬控制癥狀，近半年來(lái)自行停藥，近1月來(lái)患者無(wú)誘因下再次出現(xiàn)粘液膿血便，每日解6-7次,腹瀉以餐后為著，自服柳氮磺胺叱噬治療

7、，效果欠佳，10天前在衛(wèi)生院查電子腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。予以住院治療，效果欠佳，自覺腹瀉及粘液膿血便較前加重，自訴近期體重未下降約5公斤。電子結(jié)腸鏡：潰瘍性結(jié)腸炎。病理：開結(jié)腸粘膜示：息肉樣增生，慢性炎，糜爛，淋巴組織增生，灶性腺體及上皮輕度異型增生。血常規(guī)：CRP:65.1mg/l,LYMPH%:17.8%,生化全套：GLU:7.47mmol/L,LDL-C:3.19mmol/L,APOB:1.17g/L,血凝常規(guī)、CEA免疫五項(xiàng)：正常。尿蛋白：PRO:+10.3g/Lg/L,大便常規(guī)+隱血：陽(yáng)性（+）,WBC:>15/HP/HP,RBC:>15/HP/HP。彩色多普勒：脂肪肝。

8、胸片：兩肺紋理增粗。心電圖：竇性心律，左室高電壓，部分T波改變。科主任老師：該患者要注意與哪些疾病鑒別呢？主治醫(yī)師：該患者要與下列疾病鑒別：1.上消化道出血：出血量大時(shí)可有便血，本患者無(wú)嘔血，無(wú)明顯頭暈、心慌、大汗等表現(xiàn)，腸鳴音不活躍，考慮上消化道可能性不大。2.直腸癌：早期癥狀不明顯，中晚期可有便血、里急后重等表現(xiàn)，本患者要注意排除該病。3.急性自限性結(jié)腸炎：各種細(xì)菌感染，如痢疾桿菌、沙門菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌等。急性發(fā)作時(shí)發(fā)熱、腹痛較明顯，糞便檢查可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)痊愈。4.阿米巴腸炎病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的

9、黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包裹。血清抗阿米巴抗體陽(yáng)性。抗阿米巴治療有效。5.有疫水接觸史，常有肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蝴陽(yáng)性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。免疫學(xué)檢查亦有助鑒別。6.克羅恩?。–rohn病）：克羅恩病的腹瀉一般無(wú)肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且呈非連續(xù)性、非彌漫性分布并有其特征改變，與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別一般不難。但要注意，克羅恩病可表現(xiàn)為病變單純累及結(jié)腸，此時(shí)與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別診斷十分重要，鑒別要點(diǎn)見表4-8-1,并可參考自身抗體的檢測(cè)（見實(shí)驗(yàn)室和其他檢

10、查）。少數(shù)情況下，臨床上會(huì)遇到兩病一時(shí)難于鑒別者，此時(shí)可診斷為結(jié)腸舊D類型待定觀察病情變化。科主任醫(yī)師：潰瘍性結(jié)腸炎的常見的并發(fā)癥是什么？主治醫(yī)師：（一）中毒性巨結(jié)腸（toxicmegacolon）：多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥潰瘍性結(jié)腸炎患者。國(guó)外報(bào)道發(fā)生率在重癥患者中約有5%。此時(shí)結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi)容物與氣體大量積聚，引起急性結(jié)腸擴(kuò)張，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常因低鉀、鋼劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高。X線腹部平片可

11、見結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥預(yù)后差，易引起急性腸穿孔。（二）直腸結(jié)腸癌變：多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長(zhǎng)者。國(guó)外有報(bào)道起病20年和30年后癌變率分別為7.2%和16.5%。（三）其他并發(fā)癥：腸大出血在本病發(fā)生率約3%。腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)。腸梗阻少見，發(fā)生率遠(yuǎn)低于克羅恩病?？浦魅卫蠋煟涸摶颊呦乱徊降脑\治方案是什么？科主任：潰瘍性結(jié)腸炎治療目的是控制急性發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。（一）一般治療強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)。對(duì)活動(dòng)期患者應(yīng)有充分休息，給予流質(zhì)或半流飲食，待病情好轉(zhuǎn)后改為富營(yíng)養(yǎng)少渣飲食。重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)人院治療，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血者可輸血，低蛋

12、白血癥者輸注入血清白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療?；颊叩那榫w對(duì)病情會(huì)有影響，可予心理治療。（二）藥物治療1 .氨基水楊酸制劑柳氮磺叱噬（SASP）是治療本病的常用藥物。該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸，經(jīng)腸菌分解為5-氨基水楊酸（5-ASA）與磺胺叱噬，前者是主要有效成分，其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。口服5-ASA新型制劑可避免在小腸近段被吸收，而在結(jié)腸內(nèi)發(fā)揮藥效，這類制劑有各種控釋劑型的美沙拉嗪（mesalamin*,奧沙拉嗪（olsalazine）和巴柳氮（balsalazide。2 .糖皮質(zhì)激素對(duì)急性發(fā)作期有較好療效。適用于對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中度患者，特

13、別適用于重度患者及急性暴發(fā)型患者。一般予口服潑尼松4060mg/d;重癥患者先予較大劑量靜脈滴注，如氫化可的松300mg/d、甲潑尼龍48mg/d或地塞米松10mg/d,710天后改為口服潑尼松60mg/d。病情緩解后以每12周減少510mg用量至停藥。減量期間加用氨基水楊酸制劑逐漸接替激素治療。病變局限在直腸乙狀結(jié)腸總者，可用琥珀酸鈉氫化可的松（不能用氫化可的松醇溶制劑）100m©地塞米松5mg加生理鹽水100ml作保留灌腸，每晚1次。病變局限于直腸者如有條件也可用布地奈彳惠（budesoninR泡沫灌腸劑2mg保留灌腸，每晚1次，該藥是局部作用為主的糖皮質(zhì)激素，故全身不良反應(yīng)較少

14、。3 .免疫抑制劑硫唾喋吟或琉喋吟可試用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例，加用這類藥物后可逐漸減少激素用量甚至停用。對(duì)嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作靜脈用糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的病例，應(yīng)用環(huán)抱素（cyclosporine）4mg/（kgd）靜脈滴注，大部分患者可取得暫時(shí)緩解而避免急癥手術(shù)。（三）手術(shù)治療緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變；慢性持續(xù)型病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。一般采用全結(jié)腸切除加回腸肛門小袋吻合術(shù)。本病活動(dòng)期治療方案的選擇主要根據(jù)臨床嚴(yán)重程度和病變部位，結(jié)合治療反應(yīng)來(lái)決定，已如前述。緩解期主要以氨基水楊酸制劑作維持治療。SASP的維持治療劑量以往推薦2g/d,但近年國(guó)外研究證明34g/d療效較優(yōu)。5-ASA制劑維持治療劑量同誘導(dǎo)緩解時(shí)所用劑量。如患者活動(dòng)期緩解是由硫晚喋吟或琉喋吟所誘導(dǎo)，則仍用相同劑量該類藥維持。維持治療的療程未統(tǒng)一，但一般認(rèn)為至少要維持3年。教師總結(jié)（對(duì)學(xué)生詢問病史、查體及討論中存在的問題、不足進(jìn)行講評(píng)）!同學(xué)能熟練掌握潰瘍性結(jié)腸炎的臨