脂肪肝基本概念、診斷和治療方案

1、脂肪肝基本概念、診斷和治療方案 由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變嚴(yán)重威脅國(guó)人的健康,成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病輕者無(wú)癥狀,重者病情兇猛屬可逆性疾病,早期診斷并及時(shí)治療?？苫謴?fù)正常脂肪肝的基本概念狹義的定義肝內(nèi)甘油三酯儲(chǔ)積肝臟濕重的5%，光鏡下每單位面積肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂變30%.廣義的定義脂肪肝是遺傳環(huán)境代謝應(yīng)激相關(guān)因素所致、病變主體在肝小葉、以肝細(xì)胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征，是全身性疾病在肝臟的一種病理改變。相關(guān)綜合征包括：代謝綜合征，胰島素抵抗綜合征，肥胖綜合征等發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制復(fù)雜主要涉及 肝細(xì)胞內(nèi)TG堆積 細(xì)胞變性壞死 小葉內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 肝纖維化肝細(xì)胞脂肪變性的發(fā)病機(jī)

2、制食物中脂肪供應(yīng)過(guò)多血漿游離脂肪酸過(guò)多肝內(nèi)脂肪酸利用減少肝內(nèi)甘油三脂合成能力增強(qiáng)極低密度脂蛋白合成及分泌障礙甘油三脂在肝細(xì)胞內(nèi)沉積肝細(xì)胞脂肪變性按病理學(xué)改變分類單純性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝纖維化脂肪性肝硬化單純性脂肪肝低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細(xì)胞脂肪變性，但無(wú)明顯炎癥、壞死和纖維化?？煞譃檩p中重度三型。視野內(nèi)30-50%以上的肝細(xì)胞脂肪變性-輕度 50-75% -中度 75%以上 -重度脂肪性肝炎是進(jìn)展為肝硬化的關(guān)鍵中間階段病理特點(diǎn)：肝細(xì)胞大泡性或以大泡性為主的混合性脂肪變性；肝細(xì)胞氣球樣變，甚至伴肝細(xì)胞不同程度的壞死；小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。脂肪性肝纖維化和肝硬化根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化

3、、門靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和有無(wú)肝硬化將脂肪性肝纖維化分為4期：當(dāng)肝硬化發(fā)生后，肝細(xì)胞脂肪變性和炎癥則減輕，甚至可完全消失。肝腺泡3區(qū)竇周纖維化門脈周圍纖維化橋接纖維化脂肪性肝硬化S1期+S2期+S3期+S4期+肥胖性脂肪肝約30%50%的肥胖癥合并脂肪肝，重度肥胖者脂肪肝病變率高達(dá)61%94%。肥胖者血液中含有大量游離脂肪酸, 超過(guò)了運(yùn)輸代謝能力，引起肝臟脂肪的堆積而造成肥胖性脂肪肝。治療以調(diào)整飲食為主，基本原則為“一適兩低”，即適量蛋白、低糖和低脂肪。同時(shí)加強(qiáng)鍛煉，只要體重下降，肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)即明顯好轉(zhuǎn)。酒精性脂肪肝長(zhǎng)期嗜酒者75%95%有脂肪浸潤(rùn)，每天飲酒超過(guò)80160克則酒精性脂肪

4、肝的發(fā)生率增長(zhǎng)525倍。酒精對(duì)肝細(xì)胞有直接毒害作用，可使轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟的脂肪增加，并減少脂肪的肝內(nèi)運(yùn)出。長(zhǎng)期飲酒的人，肝內(nèi)脂肪酸易堆積于肝臟，造成酒精性脂肪肝。治療要從限制酒精攝入開始，輕度酒精性脂肪肝只要戒酒46周，轉(zhuǎn)氨酶就有可能降低到正常水平。糖尿病脂肪肝糖尿病患者中約50%可發(fā)生脂肪肝糖尿病人有50%80%是肥胖者，其血漿胰島素水平與血漿脂肪酸增高，脂肪肝變既與肥胖程度有關(guān)，又與進(jìn)食脂肪或糖過(guò)多有關(guān)。一方面積極采取病因治療，另一方面要求低糖低脂肪低熱卡及高蛋白飲食，病人脂肪熱卡占總熱卡的25%以下為宜。營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)缺乏，脂肪動(dòng)員增加，大量脂肪酸從脂肪組織釋放出進(jìn)入肝臟，

5、使肝內(nèi)脂肪蓄積而引起脂肪肝。多見于攝食不足或消化障礙，不能合成載脂蛋白，以致甘油三酯積存肝內(nèi)，形成脂肪肝。在給予高蛋白質(zhì)飲食后，肝內(nèi)脂肪很快減少；或輸入氨基酸后，隨著蛋白質(zhì)合成恢復(fù)正常，脂肪肝迅速消除?？焖贉p肥性脂肪肝禁食、過(guò)分節(jié)食或其它快速減輕體重的措施可引起脂肪，短期內(nèi)大量分解，消耗肝內(nèi)谷光甘肽（GSH），使肝內(nèi)丙二醛和脂質(zhì)過(guò)氧化物大量增加，損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致脂肪肝。一般通過(guò)純節(jié)食減肥或藥物減肥一個(gè)月體重下降1/10或以上者得脂肪肝的可能性非常大，而且一旦停止體重反彈也會(huì)非?？?。藥物性脂肪肝某些藥物或化學(xué)毒物通過(guò)抑制蛋白質(zhì)的合成而致脂肪肝，如四環(huán)素、腎上腺皮質(zhì)激素、嘌呤霉素、環(huán)已胺、吐根鹼以

6、及砷、鉛、銀、汞等。降脂藥也可通過(guò)干擾脂蛋白的代謝而形成脂肪肝。此類脂肪肝應(yīng)立即停用該藥，必要時(shí)輔以支持治療，直至脂肪肝恢復(fù)為止。妊娠脂肪肝多在第一胎妊娠3440周時(shí)發(fā)病，病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳，母嬰死亡率分別達(dá)80%與70%。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重嘔吐、黃疸上腹痛等，很難與暴發(fā)性病毒肝炎區(qū)別。及時(shí)終止妊娠可使病情逆轉(zhuǎn)，少數(shù)可經(jīng)自然分娩或剖腹產(chǎn)而脫險(xiǎn)。其他結(jié)核、細(xì)菌性肺炎及敗血癥等感染時(shí)也可發(fā)生脂肪肝病毒性肝炎病人若過(guò)分限制活動(dòng)，加上攝入高糖、高熱量飲食，肝細(xì)胞脂肪易堆積；接受皮質(zhì)激素治療后，脂肪肝更容易發(fā)生。胃腸外高營(yíng)養(yǎng)性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遺傳性疾病引起的脂肪肝等?？刂聘腥竞蠡蛉コ∫蚝笾靖窝杆俑?/p>

7、善臨床表現(xiàn)單純性脂肪肝無(wú)癥狀。脂肪性肝炎可出現(xiàn)黃疸、肝功能異常。肝硬化出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。急性脂肪肝的表現(xiàn) 主要見于晚期妊娠、四環(huán)素或丙戊酸鈉中毒、應(yīng)用某些核苷酸類似物或針對(duì)有絲分裂的抗腫瘤藥物。疲勞、惡心、嘔吐、黃疸等急性肝炎的表現(xiàn)。慢性脂肪肝的表現(xiàn)48-100%NAFLD癥狀輕微無(wú)特異性 ALD多無(wú)特異性，有的已發(fā)生嚴(yán)重的肝臟損傷，可無(wú)任何癥狀或體征由體檢或因自愿戒酒而就診因酒精并發(fā)癥：肺炎、肋骨骨折、顱腦損傷等而就診因合并相關(guān)疾病：胰腺炎、心肌炎、中樞和周圍神經(jīng)損傷等來(lái)診體征 NAFLD彌漫性肝腫大，多為輕、中度，表面光滑、質(zhì)地柔軟NASH或肝硬化病例可有脾腫大 以不適就診的NAFLD患者中，

8、肝腫大75%，脾大4-25%多數(shù)ALD有肝臟增大，觸痛，質(zhì)地稍硬，表面尚光滑劍突下肝大明顯，部分病例可有脾大非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn) （NAFLD） 非酒精性脂肪性肝病是一種病變主體在肝小葉以肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無(wú)過(guò)量飲酒史的臨床綜合征。包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三種主要類型?；颊叱０橛畜w重過(guò)重或肥胖、糖耐量異?；?型糖尿病、以及血脂紊亂等易患因素。 臨床診斷 凡具備下列第14項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷為非酒精性脂肪性肝病。1無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量每周40g；2除外病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾??；3除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹

9、、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；4血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶增加為主，常伴有谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、三酰甘油等水平增加；5肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；6肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) (ALD)1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合乙醇酒精量40g/d，女性20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史 （80g/d）。2.禁酒后血清ALT、AST和GGT明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值以下。腫大的肝臟1周內(nèi)明顯縮小，4周基本恢復(fù)正常。3診斷時(shí)應(yīng)注意是否合并HBV或HCV感染，除外代謝異常和藥物等引起的肝損傷。應(yīng)注意有遺傳易感性等因素

10、時(shí)，即使飲酒折合乙醇量2血清糖缺陷轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）增高平均紅細(xì)胞容積（MCV）增高酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽(yáng)性血清谷氨酸脫氫酶（GDH）/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶（OCT）早期CT測(cè)定肝體積增加（720cm3/m2體表面積）脂肪肝的影像學(xué)診斷 (B超)肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ CT ）肝大，密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值1彌漫型或局限型肝脂肪，局灶性與肝癌鑒別ALD在CT上尾狀葉增大具有特異性脂肪肝的后果非酒精性脂肪肝的病情演變脂肪肝纖維化肝硬化脂肪堆積致肝腫大可逆轉(zhuǎn)

11、疤痕組織形成疤痕組織無(wú)法逆轉(zhuǎn)結(jié)締組織生成破壞肝細(xì)胞病變不可逆轉(zhuǎn)脂肪肝的后果15%的患者可以從單純的脂肪肝轉(zhuǎn)變?yōu)楦卫w維化、肝硬化3的患者可能進(jìn)展為肝功能衰竭或需要進(jìn)行肝移植治療15肝纖維化、肝硬化3肝功能衰竭脂肪肝的治療病因治療找出病因，有的放矢采取措施飲食治療調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，提倡高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖、低脂肪飲食運(yùn)動(dòng)治療適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)體內(nèi)脂肪消耗藥物治療病因治療大量飲酒者戒酒營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖者嚴(yán)格控制飲食糖尿病人有效控制血糖營(yíng)養(yǎng)不良者增加營(yíng)養(yǎng)，特別是蛋白質(zhì)、維生素飲食治療飲食治療目標(biāo)盡可能使病人體重、血脂和血糖維持在正常范圍內(nèi)消除或減輕肝臟脂肪沉積防止低血糖、酮癥酸中毒、肝性腦病等急性并發(fā)癥

12、防止或改善肝臟、心血管、腎臟等慢性并發(fā)癥盡可能保持重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量，以維持機(jī)體的正常生長(zhǎng)發(fā)育和日常社會(huì)活動(dòng)飲食治療原則 高蛋白、適量熱能攝取、低糖類、適量脂肪、充足維生素，并補(bǔ)充食物纖維和礦物質(zhì)，以及戒酒和改變不良飲食習(xí)慣飲食治療目標(biāo)體重標(biāo)準(zhǔn)體重(Kg)=身高(cm)-105 或=身高(cm)-100(女性及身高10%為超重 20%為肥胖 脂肪肝目標(biāo)體重以肥胖度0%10%為理想飲食治療熱量以一般工作量成年人為例標(biāo)準(zhǔn)體重者 每公斤體重30千卡超重和肥胖者每公斤體重2025千卡體型消瘦者 每公斤體重35千卡飲食治療三大營(yíng)養(yǎng)合理搭配 增加蛋白質(zhì)攝入，重視脂肪質(zhì)和量，適量糖類1克蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4千卡，

13、1克脂肪產(chǎn)熱9千卡，1克糖類產(chǎn)熱4千卡蛋白質(zhì)占總熱量15%20%，每日每公斤體重 脂肪占20%25%，每日每公斤體重 糖類占50%60%，每日每公斤體重200350g飲食治療水成人每日需飲水2000ml，老年人1500ml，肥胖者2200 2700ml，平均每3小時(shí)攝入300 500ml飲用水最佳選擇是白開水、礦泉水、凈化水以及清淡的茶水，不可以飲料、牛奶、咖啡代替營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩者，飯前20分鐘飲水，可降低食欲，有助于減肥飲食治療建議禁酒，忌煎炸食品、動(dòng)物油，不食巧克力、動(dòng)物內(nèi)臟每天食新鮮綠色蔬菜500克，鹽量56克，雞蛋黃2個(gè)選去脂牛奶或酸奶，常吃少油的豆制品、魚蝦等海產(chǎn)品吃水果后要減少主食的食量

14、山藥、芋頭、土豆等要與主食調(diào)換吃，總量限制降脂的食物有：燕麥、小米、黑芝麻、黑木耳、海帶以及菜花等綠色新鮮蔬菜晚飯少吃，臨睡前切忌加餐運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療特點(diǎn)是一種主動(dòng)療法 需要病人積極主動(dòng)參與，提高自我控制能力是一種全身療法 對(duì)局部有治療作用，對(duì)全身、內(nèi)臟產(chǎn)生積極影響是一種恢復(fù)功能的療法 經(jīng)常鍛煉的人，體力、適應(yīng)力強(qiáng)是一種防病手段 可以增強(qiáng)人體抵抗力和體質(zhì)運(yùn)動(dòng)治療益處加快血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝和脂肪分解改善葡糖糖代謝，增強(qiáng)胰島素敏感性，降低血糖，減少對(duì)胰島素的需要量降低甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白含量，防止動(dòng)脈粥樣硬化減輕體重，改善血凝狀態(tài)，增強(qiáng)抵抗力運(yùn)動(dòng)治療項(xiàng)目以低強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的有氧

15、運(yùn)動(dòng)為主，對(duì)降脂減肥、促進(jìn)肝內(nèi)脂肪消退效果較好可選擇：慢跑、中快速步行（115125步/分鐘）、騎自行車、上下樓梯、爬坡、打羽毛球、踢毽子、拍皮球、跳舞、廣播體操、跳繩和游泳等脂肪肝最好的運(yùn)動(dòng)是步行。起初每日半小時(shí)5000步，以后加至700010000步。可遵循“3、5、7”原則，即每日3000米（30分鐘內(nèi)），每周5次，每次步行后脈搏與年齡之和為170運(yùn)動(dòng)治療注意點(diǎn)運(yùn)動(dòng)貴在養(yǎng)成習(xí)慣、持之以恒，頻率以每周35次較為合適，每次最少持續(xù)20分鐘以上運(yùn)動(dòng)時(shí)間最好選擇在下午或晚上，散步的最佳時(shí)間是晚飯后45分鐘運(yùn)動(dòng)減肥的同時(shí)，要控制飲食運(yùn)動(dòng)必須遵守循序漸進(jìn)、持之以恒、注意安全等原則，并做到全身運(yùn)動(dòng)與局部運(yùn)動(dòng)同時(shí)進(jìn)行藥物治療藥物治療目前尚無(wú)防治脂肪肝的特效藥無(wú)癥狀單純性脂肪肝一般無(wú)需藥物治療并發(fā)肝功能損害或臨床癥狀明顯的脂肪性肝炎病人，可在飲食、運(yùn)動(dòng)等綜合療法的基礎(chǔ)上加用藥物輔助治療藥物治療解毒保肝藥解毒保肝藥主要通過(guò)改善肝臟物質(zhì)代謝、增強(qiáng)肝臟解毒功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等途徑起效。常用：復(fù)合維生素B、