護(hù)理文書書寫規(guī)范-PPT課件 (6)

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范王芳1234中醫(yī)護(hù)理的重要性建議如何寫好中醫(yī)護(hù)理病歷新護(hù)理文書書寫規(guī)范目 錄中醫(yī)護(hù)理的重要性中醫(yī)護(hù)理是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下的護(hù)理學(xué)科，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，有著悠久的歷史和豐富的內(nèi)涵。中醫(yī)護(hù)理作為我國獨特的護(hù)理學(xué)科，隨著社會的發(fā)展和中醫(yī)事業(yè)的振興，日益受到國際護(hù)理界的關(guān)注和認(rèn)可。我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展需要從國外學(xué)習(xí)先進(jìn)護(hù)理理念的同時，也需要依靠中醫(yī)護(hù)理特有的優(yōu)勢，發(fā)展有中國特色的護(hù)理事業(yè)，使我國護(hù)理學(xué)科在與國際護(hù)理交流中能平等對話，同時也有利于繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)學(xué)在護(hù)理方面的優(yōu)良傳統(tǒng)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。中醫(yī)護(hù)理的重要性新護(hù)理文書書寫規(guī)范新規(guī)范前提2013版安徽省護(hù)理文書書寫規(guī)

2、范等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：辯證施護(hù)，護(hù)理文書體現(xiàn)中醫(yī)特色。新規(guī)范宗旨確保病人安全和護(hù)士安全為患者提供符合要求的護(hù)理服務(wù)新護(hù)理文書書寫規(guī)范新護(hù)理文書書寫規(guī)范 基本要求1. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆，記錄者須簽全名。實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側(cè)。3. 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點符號應(yīng)用正確。4. 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑 筆畫雙橫線，修改者用紅色 筆畫雙橫線），然后更正，保留原記

3、錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。6文件書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。新護(hù)理文書書寫規(guī)范生命體征觀察單（體溫單）書寫內(nèi)容及要求1. 用藍(lán)黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁生命體征觀察單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。生命體征觀察單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項及患者住院

4、周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、心率/脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意識水平、大便次數(shù)、SP02、CVP等。2. 住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5 6l 72 83，更換體溫單時只寫第二次手術(shù)日期。產(chǎn)后天數(shù)：自分娩次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。3. 40-42之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在

5、原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。4. 新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降

6、溫。新護(hù)理文書書寫規(guī)范5. 體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制： 5.1體溫曲線的繪制： 5.2脈搏、心率曲線的繪制： 5.3呼吸曲線的繪制： 5.4疼痛曲線的繪制：疼痛評分用“p”表示,用藍(lán)筆將疼痛評分繪于體溫單上， 相鄰兩次疼痛評分之間用藍(lán)線相連。 重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服1h后、皮下30min后、靜脈15min后）復(fù)評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應(yīng)與疼痛處理前疼痛評分相連。6. 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑筆記錄大便次數(shù)、尿量、血氧飽和度等，病人無相關(guān)檢測項目可以不寫。項目欄已注明計量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。7. 大便次數(shù)均于下午測

7、體溫時詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：保留導(dǎo)尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“”表示。新護(hù)理文書書寫規(guī)范8. 新入院患者使用體溫單的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫。9.住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。10.藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應(yīng)日期欄內(nèi)；若入院評估有過敏史，將藥

8、物名稱填在入院當(dāng)天的過敏史欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時轉(zhuǎn)寫。 11.出量：24小時（7:00次日7:00）統(tǒng)計總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引流”等。新護(hù)理文書書寫規(guī)范 醫(yī)囑單一、長期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。書寫內(nèi)容及要求 1.1長期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書寫。1.1.1楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。1.1.2 起始欄：開始日

9、期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。1.1.3 醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)寫。護(hù)士在執(zhí)行時，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。1.1.4 停止欄：停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。如有進(jìn)修、實習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中間以斜線相隔。新護(hù)理文書書寫規(guī)范1.2醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤

10、，并在有效時間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。1.3一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)記新護(hù)理文書書寫規(guī)范二、臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時間24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。書寫內(nèi)容及要求1.1 一律用藍(lán)黑色筆填寫。1.2 楣欄、簽名（同長期醫(yī)囑單）1.3 開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。1.4執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時間及執(zhí)行者全名。1.5輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)

11、在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。1.6各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫皮試時間，雙人簽名。1.7臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時間及全名。新護(hù)理文書書寫規(guī)范三、備用醫(yī)囑內(nèi)容及要求1.長期備用醫(yī)囑（PRN） 1.1有效期在24小時以上，無停止時間醫(yī)囑一直有效。 1.2需要時使用，按長期醫(yī)囑處理。2.臨時備用醫(yī)囑(SOS) 2.1在12小時內(nèi)有效。 2.2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用， 至次晨7時自動失效。 2.3

12、臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅 筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。新護(hù)理文書書寫規(guī)范住院患者入院護(hù)理評估記錄單病人入院評估單是患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用入院護(hù)理評估記錄單 、 產(chǎn)科入院患者護(hù)理評估記錄單、兒科入院護(hù)理評估記錄單、新生兒入院護(hù)理評估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。書寫內(nèi)容及要求1.入院一般狀態(tài)評估 1.1判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計算力及定向力等方面的情況。1.2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身

13、高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。1.3檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。1.4壓瘡患者應(yīng)評估壓瘡部位、范圍及程度。1.5住院患者生活自理能力按生活自理能力（ADL）評估單評分。1.6跌倒墜床按Morse跌倒/墜床風(fēng)險評估單I評分。1.7管道滑脫按管道滑脫危險因素評估單評分。2.采用表格形式，一律用藍(lán)黑色筆書寫，凡欄目有選項的均在評估出的選項上打“”，若無合適選項，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體內(nèi)容，病人

14、不需作評估的項目劃“”。3.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。4.各項內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨立完成。 5.急診病人無陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會方面內(nèi)容。 6.經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)院應(yīng)視情況制定相應(yīng)護(hù)理計劃。根據(jù)護(hù)理計劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評價新護(hù)理文書書寫規(guī)范住

15、院患者護(hù)理記錄單是護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者住院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等的客觀動態(tài)記錄。一、內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1.1日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。 按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。1.2項目內(nèi)容包括日期、時間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。1.3手術(shù)前護(hù)理記錄內(nèi)容：手術(shù)前記錄病人心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導(dǎo)尿等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術(shù)前用藥、特殊病情變化

16、（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來潮等）。1.4手術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術(shù)后排尿時間、禁食進(jìn)食時間、引流管拔除時間等。新護(hù)理文書書寫規(guī)范危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對患者護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫（參照CCU、NICU危重患者護(hù)理記錄單）。書寫內(nèi)容及要求1.1內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。1.2病?；颊邞?yīng)每日統(tǒng)計出入

17、量。白班小計出入量（畫一藍(lán)橫線，小結(jié)日間出入量），夜班于次日晨7:00總結(jié)24小時出入量（雙藍(lán)橫線中出入量），并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。不足24小時則總結(jié)、填寫實際小時數(shù)出入量。1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎?yīng)使用可計量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護(hù)理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護(hù)理記錄結(jié)束時注明“下接護(hù)理記錄單”字樣。1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù)理患者每小時至少

18、記錄一次。新護(hù)理文書書寫規(guī)范生活自理能力評估單手術(shù)護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求l. 手術(shù)護(hù)理記錄是手術(shù)期間對患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。2. 術(shù)前交接內(nèi)容包括：患者基本資料、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學(xué)資料、手術(shù)部位/術(shù)前準(zhǔn)備核查、術(shù)前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術(shù)室后，由巡回護(hù)士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶入管道或物品及手術(shù)用物評估。4.巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同核對并記錄手術(shù)安全核查表。5.術(shù)中護(hù)理記錄包括預(yù)防患者低體溫措施、體位、電刀

19、和止血帶使用情況，完成術(shù)中觀察巡視項目（手術(shù)時間小于1小時不填）。6.術(shù)畢巡回護(hù)士應(yīng)如實記錄手術(shù)患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復(fù)蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關(guān)內(nèi)容新護(hù)理文書書寫規(guī)范產(chǎn)科護(hù)理記錄單一產(chǎn)程觀察記錄單是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中客觀與動態(tài)的記錄。書寫內(nèi)容及要求1.1包括產(chǎn)婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。1.2宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3c

20、m，15分鐘至30分鐘記錄一次。宮口開全后5分鐘記錄一次。二、產(chǎn)科護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1.1護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與護(hù)理常規(guī)對保胎、妊娠高血壓癥、其他合并癥有特殊醫(yī)囑產(chǎn)婦的護(hù)理和處置的記錄，包括生命體征、出入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實記錄。特殊用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。1.2剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰道流血情況。新護(hù)理文書書寫規(guī)范新生兒護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求1 新生兒護(hù)理記錄單包括新生兒24小時監(jiān)護(hù)記錄單、新生兒護(hù)理記錄單。2 出生24小時內(nèi)一般2小時記錄一次，大小便均已解者轉(zhuǎn)“新生兒護(hù)理記錄“。3 新生兒護(hù)理記錄一般4小時記錄一次，主要記

21、錄大小便、嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。新護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理會診單書寫內(nèi)容及要求1申請科間會診由責(zé)任護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長同意后，填寫會診單，送應(yīng)邀會診科室。2申請院外會診由科室提出書面會診申請，報護(hù)理部同意后，由護(hù)理部與有關(guān)單位聯(lián)系。各種告知同意書：入院告知 入院病人告知書是護(hù)理人員向新入院病人介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等內(nèi)容，并由患者或家屬簽字認(rèn)可告知程序已履行的書面告知形式。書寫內(nèi)容及要求1.1入院告知應(yīng)介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、同室病友等。1.2應(yīng)告知病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設(shè)施，作息時間，陪護(hù)探視制度，開水、飲食

22、供應(yīng)，呼叫系統(tǒng)的使用，緊急逃生路線，病房管理要求，住院安全措施等。新護(hù)理文書書寫規(guī)范住院病人健康教育評價單護(hù)士對病人實施健康教育、病人對教育知識的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對健康教育的效果進(jìn)行評價。根據(jù)病人需求分內(nèi)科住院病人健康教育評價單、外科住院病人健康教育評價單、產(chǎn)科住院病人健康教育評價單、 兒科住院病人健康教育評價單。書寫要求1住院病人健康教育及評價單分項目、教育方式、對象、評價欄，在相應(yīng)選項內(nèi)容內(nèi)打“”。2. 日期欄填寫月、日，如同日期完成數(shù)條宣教內(nèi)容，只須在第一行和最末行寫明日期，中間打雙點。如只有兩行的宣教內(nèi)容，必須兩行均寫上日期。新護(hù)理文書書寫規(guī)范1.3應(yīng)告知治療、護(hù)理、檢查時間安排。如治療、檢查、查房、服藥時間等。1.4應(yīng)告知患者相關(guān)知識信息后及時讓患者或家屬