病歷書寫規(guī)范試題及參考答案(共8頁)

1、病歷書寫基本規(guī)范崗前培訓(xùn)(pixn)考試試卷（一）姓名(xngmng) 成績一、選擇題上級(shngj)醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應(yīng)在（ ）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。A24小時 B48小時 C72小時 2病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達方式為（ ）。A“” B陰性 C無 3需長期或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（ ）表達。A長期定期隨訪 B終身隨訪 C5年4首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（ ）審簽。高年資住院醫(yī)師 B高年資主治醫(yī)師 C主治醫(yī)師5多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（ ）記

2、錄。綜合方式 B選擇性 C按發(fā)言人分列6患者離院請假，采用（ ）方式解決，書面材料歸入病歷中歸檔。經(jīng)治醫(yī)師書寫由患者簽名 B醫(yī)患協(xié)議書 C患者書寫請假條交護士長、科主任批準7首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（ ）內(nèi)完成，并注明時間。A6小時 B8小時 C12小時8主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（ ）內(nèi)完成。A24小時 B48小時 C72小時9經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師在接收病人（ ）內(nèi)完成。A8小時 B12小時 C24小時10死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（ ）。A24小時內(nèi)完成 B12小時內(nèi)完

3、成 C及時完成，最遲不超過24小時二、填空題1進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由_的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況_可否書寫病歷。2各項記錄的時間應(yīng)注明_、_、_，急診搶救和首次病程等記錄的時間應(yīng)注明至_、_，采用_制和_記錄方式。3門診_次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)書寫_、_，并簽字確認。4主訴是患者就診最主要的原因，包括_、_、_。主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，總字數(shù)不超過_個。5處方書寫格式以“每藥兩行全量書寫法”為準，即第一行為藥品_、_、規(guī)格（含量、濃度）、_、_；第二行為用法，包括劑量、_、_、_等。三、判斷題1手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況由一助書寫，屬于新、大疑難、特

4、殊的手術(shù)必須由主刀醫(yī)師書寫。（ ）2死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進行，特殊情況(qngkung)及時進行。（ ）3入院(r yun)診斷是指由接診住院醫(yī)師所作的診斷。（ ）4上級(shngj)醫(yī)師修改病歷可以簽名或蓋章以示負責(zé)。（ ）5首次病程錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時間。（ ）四、問答題1病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個方面？2體格檢查的要求是哪些？病歷書寫基本規(guī)范崗前培訓(xùn)考試(kosh)試卷（二）姓名(xngmng) 成績一、選擇題1上級醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院(r yun)記錄、護理記錄均應(yīng)在（ ）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。

5、A24小時 B48小時 C72小時 2搶救危重患者，未能及時書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后（ ）內(nèi)及時補記有關(guān)病歷。A24小時 B12小時 C6小時 3病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達方式為（ ）。A“” B陰性 C無 4衛(wèi)生部查房制度規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房應(yīng)為（ ）。A2-3次/周 B3-4次/周 C1-2次/周5多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（ ）記錄。A綜合方式 B選擇性 C按發(fā)言人分列6實行病人選擇醫(yī)療小組的科室，病例討論根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由（ ）組織人員參加討論。A主治醫(yī)師 B副主任以上醫(yī)師 C臨床科主任7死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（ ）。

6、A24小時內(nèi)完成 B12小時內(nèi)完成 C及時完成，最遲不超過24小時8病毒肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食道、胃靜脈破裂”致上消化道大出血，死亡原因應(yīng)選擇（ ）。 A上消化道大出血 B食道靜脈曲張破裂 C病毒性肝炎肝硬化失代償期9質(zhì)控醫(yī)師是指各科指定的對病案終末質(zhì)量進行檢查的（ ）。A主治醫(yī)師 B副主任醫(yī)師 C主治醫(yī)師或以上人員10住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（ ）完成。A24小時內(nèi) B12小時內(nèi) C6小時內(nèi)二、填空題1實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員_、_并_才具有法律效力。2各項記錄書寫結(jié)束時，應(yīng)在_簽名，字跡應(yīng)清

7、楚易認。上級醫(yī)師用_筆簽全名于署名醫(yī)師的_側(cè)，并以_相隔。3書寫嬰幼兒病歷時，年齡記載患兒_年齡，一個月內(nèi)寫_，半歲以內(nèi)寫_，半歲以上寫_，一歲以上寫_。4出院記錄由_醫(yī)師(ysh)書寫，_醫(yī)師審簽，出院醫(yī)囑包括：_；_、_；_。5_、_醫(yī)務(wù)人員不許使用表格式(g shi)病歷。三、判斷題1來自三級醫(yī)院不同時期的各種檢查報告或復(fù)印件留存(li cn)病案中，都可作為入院診斷依據(jù)。（ ）2首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫，每三次病程錄中必須有一次是本院醫(yī)師書寫的。（ ）3示教病例是指有教育意義的病歷。（ ）4病歷評分低于70分的即為丙級病歷。（ ）5首次病程錄涉及診斷及診療計劃的抉擇

8、，因此必須由主治醫(yī)師審簽。（ ）四、問答題1病歷書寫的定義和價值，臨床醫(yī)師應(yīng)該如何正確對待它？2病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個方面？病歷書寫基本規(guī)范崗前培訓(xùn)考試(kosh)試卷（三）姓名(xngmng) 成績一、選擇題1首次病程錄涉及診斷(zhndun)正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（ ）審簽。A高年資住院醫(yī)師 B高年資主治醫(yī)師 C主治醫(yī)師2首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（ ）內(nèi)完成，并注明時間。A6小時 B8小時 C12小時3主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（ ）內(nèi)完成。A24小時 B48小時 C72小時4經(jīng)治醫(yī)師變更時，交接班醫(yī)師分別對患者進行簡短的總結(jié)

9、記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師在接收病人（ ）內(nèi)完成。A8小時 B12小時 C24小時 5公安、司法機關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印及復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在公安，司法機關(guān)出具（ ）后，才予以協(xié)助。A公安、司法機關(guān)的法定證明和有效身份證明 B采集證據(jù)的法定證明 C執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明6轉(zhuǎn)入科如修正診斷后增加新診斷，( )。A需要在病歷的入院記錄上修改 B需要在住院病歷及入院記錄上修改 C僅在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病理首頁上修改7住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（ ）完成。A24小時內(nèi) B12小時內(nèi) C6小時內(nèi)8二級以下醫(yī)院所發(fā)的病理、X

10、線報告等，需（ ），才可作為診斷依據(jù)。A將報告或復(fù)印件留在病案中 B記錄有關(guān)檢查結(jié)果 C經(jīng)本院相關(guān)科室會診并出具會診報告，在病案中留存9疑難病例討論是指：（ ）討論。A危重病員，診斷不明 B老年患者有多種疾病 C對確診困難或療效不佳病例10手術(shù)記錄由（ ）完成。A手術(shù)者書寫 B手術(shù)者書寫后一助二助書寫 C一助書寫，手術(shù)者簽字二、填空題1實習(xí)(shx)、試用期間住院(zh yun)醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師_、_、_并_以示負責(zé)后，該上級醫(yī)師(ysh)可不再寫入院錄，但必須認真書寫_。2病員住院治療必須做到_、_、_。如不正確、不及時、不合理，病歷評價時各扣5分，延誤搶救和誤治不得分。3會診

11、申請內(nèi)容由_書寫。_審簽。院外會診需經(jīng)_或_審簽。本院醫(yī)療機構(gòu)_同意和批準，院內(nèi)普通會診應(yīng)在_完成。急診應(yīng)_完成。4根據(jù)規(guī)范要求，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、_、_、試驗性臨床醫(yī)療和_的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，應(yīng)詳盡填寫_。5下級醫(yī)師不能越權(quán)代簽名，上級醫(yī)師也不能將簽名權(quán)交給下級醫(yī)師，否則要負_。三、判斷題1剛畢業(yè)來院工作的試用期醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成50份住院病歷書寫任務(wù)的自動轉(zhuǎn)入書寫入院錄。（ ）2嚴禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（ ）3科主任可以在一周、最遲在兩周內(nèi)完成審簽。（ ）4上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷可以蓋章或簽名。（ ）5終止妊娠、避孕、節(jié)育手術(shù)和醫(yī)療美容由就

12、醫(yī)者本人和監(jiān)護人簽署意見即可行手術(shù)治療。（ ）四、問答題1體格檢查的要求是哪些？2病程記錄是病歷評價中最重的部分，哪些內(nèi)容是必不可少的？參考答案 卷一 選擇題 C C C C C B B B C C填空題 1. 接受(jishu)進修、認定 2. 年、月、日、時、分、24小時(xiosh)、國際3. 三、會診(hu zhn)意見、會診時間 4.癥狀、部位、持續(xù)時間、20 5. 名稱、劑型、數(shù)量、總量、給藥途徑、時間及次數(shù)、特別囑咐 判斷題 T F F F T 簡答題1. 主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查；一、主訴中癥狀的詳細描述；二、疾病的發(fā)展

13、過程；三、診療經(jīng)過；四、目前的一般情況。 2. 體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。卷二選擇題C C C C C C C C C A填空題 1. 審閱、修改、簽名 2. 右下角、紅、左、斜線 3. 實足、天數(shù)、幾個月幾天、幾歲幾個月 4. 經(jīng)治、主治、繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限）、休息日期、復(fù)診及應(yīng)注意事項、轉(zhuǎn)院時病情及注意事項5. 實習(xí)生、試用期判斷題 F T T F T簡答

14、題1. 病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富，病歷書寫對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用；書寫完整而規(guī)范的病歷是每個醫(yī)師必須掌握的一項臨床基本功, 各級醫(yī)師必須以高度負責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度來對待,努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí), 認真地書寫好病歷。2. 主訴(zh s)、現(xiàn)病史(bn sh)、既往史、家族史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(huyn)檢查、特殊檢查；一、主訴中癥狀的詳細描述；二、疾病的發(fā)展過程；三、診療經(jīng)過；四、目前的一般情

15、況。 卷三 選擇題 C B B C A C A C A A 填空題1. 補充、修改、確認、簽字、首次病程錄 2. 正確、及時、合理3. 經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、醫(yī)務(wù)處、24小時、及時 4. 特殊檢查、特殊治療、醫(yī)療美容、同意書5. 法律責(zé)任 判斷題 F T T F F 簡答題1. 體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。2. 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包