醫(yī)學(xué)資料口服藥(阜外2012)-2

1、糖尿病口服降糖藥物治療阜外醫(yī)院內(nèi)分泌科 安雅莉2021/7/16 星期五12型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相應(yīng)的 細(xì)胞功能患糖尿病的年數(shù) Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.正常血糖 2021/7/16 星期五2細(xì)胞比例細(xì)胞數(shù)量高血糖胰高糖素胰島素2型糖尿病的核心：胰島細(xì)胞及細(xì)胞異常1) Unger RH, et al. Lancet ,1975,1: 14-162) Goke B. Int J Clin Pract. 2008,62 (Suppl.

2、 159):2-7. 2021/7/16 星期五3糖尿病降糖治療的五項(xiàng)原則糖尿病人教育飲食控制體育運(yùn)動(dòng)降糖藥物血糖監(jiān)測(cè)口服降糖藥胰島素2021/7/16 星期五42型糖尿病治療原則：注重個(gè)體化治療針對(duì)基本病因選擇藥物年齡、體重、重要臟器狀態(tài)2021/7/16 星期五5口服降糖藥物適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者2021/7/16 星期五6口服降糖藥物分類 1. 促進(jìn)胰島素分泌的藥物-降血糖藥物 磺脲類 非磺脲類-格列奈類 2. 提高胰島素

3、敏感性的藥物 二甲雙胍 胰島素增敏劑-格列酮類 3. 抑制腸道葡萄糖吸收 -葡萄糖苷酶抑制劑 4. 以腸促胰島素為基礎(chǔ)的治療 DPP-抑制劑 GLP-1受體激動(dòng)劑 2021/7/16 星期五7降血糖藥物胰島素促泌劑 1. 磺脲類藥物 2.非磺脲類藥物 2021/7/16 星期五8 磺脲類降糖藥作用機(jī)制 藥物 胰島B細(xì)胞磺脲受體 抑制依賴ATP的K通道使之關(guān)閉 細(xì)胞內(nèi)K+, 正電荷, 細(xì)胞膜去極化 使電壓依賴的Ca+通道開放 細(xì)胞外Ca+進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi) 刺激胰島素分泌 2021/7/16 星期五9 常用磺脲類降糖藥長(zhǎng)效類(24h)：格列本脲格列齊特緩釋片格列美脲格列吡嗪控釋片中效類(10-16h)

4、：格列齊特短效類(8-10h)：格列吡嗪格列喹酮2021/7/16 星期五10磺脲類（SU）藥物分類：第一代磺脲類 甲苯磺丁脲TolbutamideD860 氯磺丙脲P607第二代磺脲類 格列本脲(Glibenclamide優(yōu)降糖) 格列齊特(Gliclazide達(dá)美康) 格列吡嗪(Glipizide瑞易寧、美吡達(dá)) 格列喹酮(Gliquidone糖適平) 格列波脲(Glibornuride克糖利)第三代磺脲類 格列美脲(Glimepiride-亞莫利)2型糖尿病的藥物治療（三）臨床知識(shí)2021/7/16 星期五11去極化Ca+KATP+Ca+65 kDa (格列美脲)ATP 結(jié)合位點(diǎn)Kir

5、6.2SUR 1140 kDa (傳統(tǒng)磺脲類)不同的與磺脲類受體的結(jié)合位點(diǎn)亞莫利 促進(jìn)胰島素的分泌與其他磺脲類藥物不同，亞莫利與胰腺細(xì)胞磺脲類受體 的 65 kDa 亞單位結(jié)合2021/7/16 星期五12亞莫利依賴于葡萄糖的濃度的生理性胰島素分泌(mol/L)血糖濃度(mmol/L)胰島素分泌量*(U/islet/45min)00.511.522.5310010102.551020亞莫利 血藥濃度*分離的人胰島亞莫利生理性的胰島素分泌依賴于血糖濃度水平2021/7/16 星期五13亞莫利同時(shí)促進(jìn)胰島素分泌，改善胰島素抵抗1% to 2% + + HbA1c降低 作用于胰島素抵抗 作用于胰島素

6、分泌 1% to 2%傳統(tǒng)磺脲類藥物 0/+ + 1% to 2%雙胍類 + 00.9 to 1.7%格列奈類 0 + 0.5% to 1.3%格列酮類 + 0 0.5% to 1%-糖苷酶抑制劑 0 0亞莫利2021/7/16 星期五14格列美脲：新一代的磺脲類降糖藥獨(dú)特的節(jié)省胰島素作用，在更低胰島素水平之下即能發(fā)揮同樣的降糖作用。一般不增加胰島素水平,低血糖事件發(fā)生率低每天一次，有效控制24小時(shí)血糖。服用方便，不受餐時(shí)影響。增加體重很少劑量：1mg- 2mg- 3mg- 4mg- 6mg, QD2021/7/16 星期五15 3片治療方案維持*治療加強(qiáng)治療達(dá)美康緩釋片早餐時(shí)一次服用 2片4

7、片達(dá) 美 康或其他格列齊特普通片早晚1片11/2片1片11/2片2片2片=達(dá)美康80mg/片達(dá)美康緩釋片30mg/片2021/7/16 星期五16每日一次服藥（5-20mg， 5mg/片）格列吡嗪控釋片(瑞易寧)2021/7/16 星期五17長(zhǎng)效類優(yōu)降糖（格列本脲）長(zhǎng)效半衰期長(zhǎng)（12hrs），作用持續(xù)24hrs，每日1-2次不安全最易導(dǎo)致難以糾正的低血糖昏迷,最不安全的降糖藥劑量每日最大劑量6片（2.5mg/片），用至4片時(shí)血糖仍不能得到控制時(shí)應(yīng)考慮胰島素治療強(qiáng)效應(yīng)用最廣泛（農(nóng)村）的口服降糖藥療效突出，價(jià)格便宜2021/7/16 星期五18常用磺脲類降糖藥-短效類藥物格列吡嗪格列喹酮每日劑量(

8、mg) 2.5-30 15-180服藥次數(shù)(次/日) 1-3 1-3達(dá)峰時(shí)間(hr) 1-3 2-3半衰期(hr) 2-4 3維持時(shí)間(hr) 8-12 8清除途徑90% -尿10% -糞5% -尿95% -糞2021/7/16 星期五19 磺脲類藥物降糖的特點(diǎn)空腹血糖越高，降糖幅度越大在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲藥物降糖作用呈劑量依賴性 FPG250mg/dl、有較好的胰島功能、新診糖尿病、ICA或GADA陰性的糖尿病患者對(duì)磺脲藥物反應(yīng)良好 發(fā)揮藥效需有一定殘存的胰島功能（30%以上）。 加重B細(xì)胞負(fù)擔(dān) 繼發(fā)失效2021/7/16 星期五20 磺脲類降糖藥的不良反應(yīng)低血糖：最常見。以優(yōu)降糖最重，持

9、續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)(3.4%)。達(dá)美康為3.1%，糖適平為1.0%，美吡達(dá)為0.59%，格列美脲為1.0%。 體重增加胃腸道反應(yīng)：惡心、腹脹(少見)肝功損害：少見皮疹：少見血液系統(tǒng)損害：白血球、血小板減少(少見) 磺胺過敏者慎用2021/7/16 星期五21 非磺脲類促泌劑 格列奈類2021/7/16 星期五22格列奈類 瑞格列奈： 0.5 mg4 mg 3/日(餐前服) 最大劑量為16mg/日那格列奈： 60-120mg 3/日(餐前服)2021/7/16 星期五23磺脲類藥物受體那格列奈瑞格列奈 (36 kD)磺脲類藥物受體磺脲類藥物受體去極化ATP格列美脲（65 kD）格列本脲（140 kD）K

10、ir 6.22021/7/16 星期五24生理性的胰島素分泌朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué) 第一版Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996胰島素 (mU/L)10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00時(shí) 間正常游離胰島素 (平均)進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐2021/7/16 星期五250501001502002503000306090120150180DMNGT0501001502002503003500306090120150180Pratley RE et al: Diabetologia 44:929

11、-945; 2001OGTT 時(shí)早期胰島素分泌的特點(diǎn)時(shí)間(分)血糖(mg/dl)時(shí)間(分)胰島素(U/ml)2021/7/16 星期五26Laaksonen DE, et al. Annals of medicine 2008; 40: 303-311.Poitout V, et al. Annu Rev Med 1996; 47:69-83.Caumo A, et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004 Sep;287(3):E371-85.Kashyap S, et al. Diabetes. 2003 Oct;52(10):2461-74.Fest

12、a A, et al. Circulation 2003;108;1822-1830;早相胰島素分泌受損的后果早時(shí)相胰島素分泌受損2021/7/16 星期五27瑞格列奈的藥理特點(diǎn)起效快：15分鐘作用時(shí)間短：1小時(shí)達(dá)峰代謝快：半衰期僅1小時(shí)，4小時(shí)基本代謝清除8%通過腎排泄，92%通過腸道排泄模擬生理胰島素分泌，降低了餐后血糖，隨著葡萄糖毒性作用減輕，空腹血糖下降低血糖發(fā)生少，不影響體重2021/7/16 星期五28Walter Y, et al. Diabetes 2000;49(Suppl.1):A128129. 唐力快速恢復(fù)胰島素第一時(shí)相分泌504030201000123456給藥后時(shí)間(

13、h)唐力120 mg安慰劑組n=8鉗夾給藥瑞格列奈2 mgP 0.05 唐力 vs 瑞格列奈血漿胰島素濃度（uU/m）*T2DM患者，給藥后20分鐘，那格列奈組胰島素分泌即顯著增加2021/7/16 星期五29唐力高度選擇性作用，有良好的心臟安全性唐力對(duì)胰島細(xì)胞高度選擇性作用，顯示出良好的心臟安全性藥物胰島細(xì)胞冠狀動(dòng)脈細(xì)胞比值（冠脈/細(xì)胞）唐力7.40.2M2.31.2mM*311 格列苯脲16.60.3nM46.817.8nM3瑞格列奈5.01.4nM82.614.5nM*17* * P0.01 * P0.05注：與50%KATP酶結(jié)合所需要的藥物濃度。所需濃度越高，說明藥物 對(duì)該通道影響越

14、小。Hu S, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1999 Dec;291(3):1372-9.2021/7/16 星期五30胰島素促泌劑的選藥原則 可作為非肥胖2型糖尿病一線用藥 老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類（格列吡嗪、格列喹酮、格列奈類）輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮、格列奈類空腹和餐后血糖均高者可選用中-長(zhǎng)效類藥物（格列吡嗪控釋片、格列美脲、格列齊特緩釋片） 2021/7/16 星期五31 胰島素促泌劑的選藥原則根據(jù)依從性特點(diǎn)選擇： 依從性差或工作繁忙的患者可選擇格列吡嗪控釋片、格列美脲等，每日1次，非常方便飲食不規(guī)律者可選用格列奈類根據(jù)體重特

15、點(diǎn)選擇： 對(duì)體重影響小的藥物如格列美脲、格列奈類2021/7/16 星期五322型糖尿病的藥物治療（三）臨床知識(shí)化學(xué)名商品名劑量/片（mg)起始劑量（mg/d)標(biāo)準(zhǔn)劑量（mg/d)最大劑量（mg/d)格列本脲優(yōu)降糖2.52.5515格列吡嗪瑞易寧、美吡達(dá)、優(yōu)達(dá)靈52.5530格列齊特達(dá)美康3080308030-12080-320120320（建議早餐服用）格列喹酮糖適平301530603次/d格列美脲亞莫利、萬蘇平、伊瑞1 或212-462021/7/16 星期五33格列奈類藥物2型糖尿病的藥物治療（三）臨床知識(shí)化學(xué)名商品名劑量/片（mg)起始劑量(mg/d)標(biāo)準(zhǔn)劑量(mg/d)最大劑量(mg

16、/d)瑞格列奈（苯甲酸衍生物）諾和龍0.5/1/20.53次/d13次/d單次最大劑量4mg最大日劑量1.5mg/dl(男性)、1.4mg/dl(女性) (CCr60ml/min) 4.肝功能不全 5.使用造影劑時(shí)暫停用二甲雙胍2021/7/16 星期五40 如何選擇雙胍類降糖藥?是體重正常、超重或肥胖伴有胰島素抵抗的2型糖尿病人的首選配合胰島素治療，有助于降糖、減少胰島素用量與促泌劑、胰島素增敏劑、拜糖平、DPP4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑有協(xié)同作用 2021/7/16 星期五41增加外周組織攝取和利用葡萄糖藥物雙胍類2型糖尿病的藥物治療（三）臨床知識(shí)化學(xué)名商品名劑量/片（mg)起始劑量（

17、mg/次)標(biāo)準(zhǔn)劑量（mg/次)最大劑量（mg/次)峰值時(shí)間（h)持續(xù)時(shí)間（h）二甲雙胍甲福明格華止迪化糖啶乏克糖美迪康2505002502502501251次/d250/d1251次/d1251次/d1251次/d2503次/d5003次/d2503次/d2503次/d2503次/d5003次/d10003次/d5003次/d5003次/d222225-65-65-65-65-62021/7/16 星期五42 噻唑烷二酮類藥物(TZD) 羅格列酮 吡格列酮2021/7/16 星期五43增強(qiáng)對(duì)胰島素的反應(yīng) 增加葡萄糖攝取，減少脂肪酸釋放噻唑烷二酮類藥物PPAR特異、高親和力的配體TZD脂肪細(xì)胞中

18、PPAR活化調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞功能2021/7/16 星期五44 TZD改善胰島素抵抗的可能機(jī)制TZDPPAR肌肉PPAR脂肪細(xì)胞PPAR有害細(xì)胞因子 調(diào)節(jié)游離脂肪酸代謝改善胰島素抵抗Circ Res 2004;94:1168-11782021/7/16 星期五45TZD應(yīng)用有胰島素抵抗的2型糖尿病類固醇糖尿病多囊卵巢綜合征與胰島素合用，可以使胰島素用量減少30%與促泌劑、雙胍類、拜糖平有協(xié)同作用2021/7/16 星期五46TZD應(yīng)用注意事項(xiàng)禁忌癥： 紐約心衰分級(jí)2級(jí)以上 肝功能損害（活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常 上限2.5倍） 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史副作用： 水腫、體重增加、

19、肝功受損、LDL-C升高服用劑量： 羅格列酮： 2 - 4mg 1-2次/日 吡格列酮：15 - 45mg 1次/日無法使用其他降糖藥或其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下應(yīng)用羅格列酮2021/7/16 星期五47 噻唑烷二酮類（TZD）胰島素增敏劑2型糖尿病的藥物治療（三）臨床知識(shí)化學(xué)名商品名劑量/片（mg)起始劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量最大劑量（mg/d)羅格列酮文迪雅441次/d41次/d8單次或2次/d吡格列酮艾可拓 瑞彤卡司平1515301次/d451次/d2021/7/16 星期五48三. -葡萄糖苷酶抑制劑 2021/7/16 星期五49 中國(guó)城市居民碳水化合物供能占47%蛋白質(zhì)18%脂類3

20、5%碳水化合物47%2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)調(diào)查2021/7/16 星期五50 阿卡波糖 作用機(jī)制獨(dú)特碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋服用拜唐蘋碳水化合物吸收碳水化合物2021/7/16 星期五51拜唐蘋在控制高血糖中的作用主要在腸道局部作用，僅2吸收入血，適合老年糖尿病和伴有腎功能損害患者?？垢哐撬幬?，單藥應(yīng)用不產(chǎn)生低血糖，安全性好。我國(guó)目前唯一具有IGT治療適應(yīng)癥的降糖藥具有藥物分餐作用，平穩(wěn)血糖，適合與所有降糖藥聯(lián)合應(yīng)用，平穩(wěn)餐后血糖，防止低血糖。2021/7/16 星期五52拜唐蘋：用藥指南及注意事項(xiàng)服藥后立即就餐或與第一口食物一起服用。

21、嚼碎口服降糖效果更好。副作用：腹脹、排氣增多、甚至腹瀉。明顯者藥物減量或停用，一般2 4周逐漸耐受。不增加體重與SU/insulin聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)低血糖，必須服用葡萄糖而不是蔗糖來糾正。拜唐蘋（阿卡波糖）起始劑量 2550mg, Bid最大劑量 100mg， Tid2021/7/16 星期五53糖苷酶抑制劑延緩葡萄糖吸收的藥物2型糖尿病的藥物治療（三）臨床知識(shí)化學(xué)名商品名劑量/片（mg)起始劑量(mg/d）標(biāo)準(zhǔn)劑量最大劑量阿卡波糖拜糖蘋50503次/d1003次/d2003次/d伏格列波糖倍欣0.20.23次/d0.2-033次/d0.33次/d2021/7/16 星期五54以腸促胰島素為基礎(chǔ)的

22、治療2021/7/16 星期五55Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.葡萄糖 胰島素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪組織肝臟胰腺肌肉腸IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制劑磺脲類雙胍類噻唑烷二酮類藥物格列奈類口服抗糖尿病藥物的主要作用位點(diǎn)2型糖尿病的藥物治療（三）臨床知識(shí)2021/7/16 星期五56Adapted from Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:26532659; Zander M et al Lancet 20

23、02;359:824830; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:14271483.腸促胰島素通過對(duì)胰島細(xì)胞功能的作用 調(diào)節(jié)葡萄糖穩(wěn)態(tài)活性的 GLP-1 和 GIP胃腸道腸促胰島素激素釋放胰腺血糖控制胃腸道 alpha細(xì)胞分泌的胰高糖素 (GLP-1)葡萄糖依賴性增加的胰島素和減少的胰高糖素降低肝糖輸出Alpha 細(xì)胞葡萄糖依賴性beta細(xì)胞分泌的胰島素(GLP-1 and G

24、IP)Beta 細(xì)胞 胰島素促進(jìn)外周葡萄糖攝取攝取食物2021/7/16 星期五57葡萄糖依賴性細(xì)胞分泌的胰島素(GLP-1 和 GIP)Adapted from Brubaker PL, Drucker DJ Endocrinology 2004;145:26532659; Zander M et al Lancet 2002;359:824830; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders,

25、 2003:14271483.DPP-4抑制劑通過升高2型糖尿病患者腸促胰島素水平有效控制血糖 細(xì)胞分泌的胰高糖素 (GLP-1)葡萄糖依賴性胃腸道釋放腸促胰島素激素胰腺- 細(xì)胞-細(xì)胞 胰島素促進(jìn)外周葡萄糖攝取攝取食物胃腸道胰島素和胰高糖素降低肝糖輸出腸促胰島素激素失活有效控制血糖DPP-4 酶DPP-4 抑制劑XDPP-4 = dipeptidyl peptidase 42021/7/16 星期五58西格列汀增加細(xì)胞數(shù)量Mu J, et al. Eur J Pharmacol.2009.623(1-3): 148-154.一項(xiàng)2型糖尿病小鼠模型研究中：胰腺切面用抗胰島素抗體（綠色）或抗胰高血

26、糖素抗體（紅色）染色動(dòng)物體內(nèi)研究顯示：與格列吡嗪相比，西格列汀促進(jìn)胰島、細(xì)胞比例恢復(fù)正常，胰島形態(tài)恢復(fù)正常。減少細(xì)胞與胰島總面積的比率2021/7/16 星期五59DPP-4抑制劑上市信息西格列?。ń葜Z維）維格列汀(佳維樂)沙格列?。ò擦桑┯⑽拿鸖itagliptinVildagliptinSaxagliptin公司默沙東NovartisBMS/AZ服藥次數(shù)(天)一次兩次一次用法100mg qd50mg bid5mg qdSFDA批準(zhǔn)200920112011/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm, http:/www. ema.europa.eu/ema/ind

27、ex.jsp?curl=/pages/home/,艾塞那肽的抗糖病機(jī)制及臨床應(yīng)用進(jìn)展中國(guó)新藥與臨床雜志2011,30(6):407；中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)20110908C132021/7/16 星期五60利格列汀單一劑量用于治療2型糖尿病歐唐寧是目前唯一沒有肝腎功能使用限制的DPP-4抑制劑1-4腎功能肝功能DPP-4抑制劑輕度（CrCl50ml/min)中度（CrCl30-50ml/min)重度/ESRD（CrCl24小時(shí)-97% 氨基酸序列與人 GLP-1 同源通過?；c白蛋白結(jié)合；自聯(lián)作用C-16 脂肪酸 (棕櫚酰)HisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTy

28、rLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgGluArg7936利拉魯肽2021/7/16 星期五62GLP-1對(duì)人體具有多重直接的生理作用肝糖輸出胃腸運(yùn)動(dòng)*動(dòng)物試驗(yàn)認(rèn)知與記憶功能* 保護(hù)與改善功能腦 胰島素分泌 (葡萄糖依賴性) 細(xì)胞敏感性 胰高糖素分泌 (細(xì)胞，葡萄糖依賴性) 胰島素合成細(xì)胞量*胰腺肝能量攝入*胃腸道心臟2021/7/16 星期五63胰島素分泌率 (pmol/kg/min)時(shí)間(分)100601201802404.3(77)3.7(67)3.0(54)2.3(41)控制血糖濃度mmol/L (mg/dL)利拉魯肽

29、(n=11)安慰劑 (n=11)Nauck et al. Diabetes 2003;52(Suppl. 1):A128 利拉魯肽低血糖時(shí)不刺激胰島素分泌數(shù)據(jù)為均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差2021/7/16 星期五64利拉魯肽在低血糖時(shí)不抑制胰高糖素分泌Nauck et al. Diabetes 2003;52(Suppl 1):A128. 對(duì)應(yīng)的血糖平臺(tái)水平mmol/l (mg/dl)利拉魯肽 (體重7.5 g/kg) (n=11)安慰劑 (n=11)利拉魯肽不抑制低血糖誘導(dǎo)的胰高糖素分泌1 利拉魯肽葡萄糖輸注率與安慰劑相同1不影響總體低血糖反調(diào)節(jié)應(yīng)答胰高糖素 (pq/ml)分鐘060120180240408

30、01201604.3(77)3.7(67)3.0(54)2.3(41)數(shù)據(jù)為均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差2021/7/16 星期五65諾和力使用簡(jiǎn)單方便每日應(yīng)用一次，治療劑量固定可在任意時(shí)間注射，與進(jìn)餐無關(guān)根據(jù)諾和力(利拉魯肽)中文說明書2021/7/16 星期五66百泌達(dá)：起始方便、安全性良好每支預(yù)充筆可使用一個(gè)月每天給藥2次，給藥時(shí)間為2頓主餐前1小時(shí)內(nèi)無需根據(jù)進(jìn)餐量或運(yùn)動(dòng)量調(diào)整劑量無需額外監(jiān)測(cè)血糖2021/7/16 星期五67GLP-1全面應(yīng)對(duì)T2DM治療的挑戰(zhàn)葡萄糖濃度依賴性降糖降低體重降低收縮壓直接保護(hù)細(xì)胞血糖控制體重心血管作用細(xì)胞功能 LIRA-2011-292021/7/16 星期五68以胰島為靶

31、點(diǎn)的2類藥物比較磺脲類 腸促胰島激素類發(fā)明時(shí)間1956年2006年靶點(diǎn)胰島細(xì)胞胰島 細(xì)胞 & 細(xì)胞藥理作用刺激 細(xì)胞釋放胰島素增加細(xì)胞合成與釋放胰島素增加細(xì)胞數(shù)量減少細(xì)胞釋放胰高糖素降糖方式非葡萄糖依賴性（非按需）葡萄糖依賴性（按需）臨床特點(diǎn)降糖療效強(qiáng)降糖療效非劣于磺脲低血糖風(fēng)險(xiǎn)幾乎無低血糖體重增加不增加體重心血管風(fēng)險(xiǎn)心血管安全胰島衰竭可望延緩病程許曼音主編，糖尿病學(xué)，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008年，第4版2021/7/16 星期五6970降糖效果比較干預(yù)措施預(yù)期HbA1c降低(%)二甲雙胍1-2胰島素1.5-3.5磺脲類1-2格列奈類0.5-1.5噻唑烷二酮類0.5-1.4GLP-1類似物0

32、.5-1.0-糖苷酶抑制劑0.5-0.8DPP-4抑制劑0.5-0.8Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.2021/7/16 星期五70 中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)2021/7/16 星期五71病例1男性，45歲多尿、多飲、體重減輕8年2021/7/16 星期五72病史簡(jiǎn)介8年前，診為“2型糖尿病”，予“拜唐蘋50mg tid”，監(jiān)測(cè)FBG 7-8mmol/L，2hBG 9-10mmol/L；6年前，改為“格華止 0.5-0.5-1.0g”聯(lián)合“諾和龍1mg tid”，監(jiān)測(cè) FBG 7-8mmol/L，2hBG 9-11mmol

33、/L；3年前，改為“格華止 0.5-0.5-1.0g”聯(lián)合“亞莫利3mg qd”口服，期間偶有低血糖反應(yīng)，監(jiān)測(cè)空腹血糖8-9mmol/L，餐后血糖9-11mmol/L；2021/7/16 星期五73 既往史脂肪肝病史3年；高脂血癥病史2年；個(gè)人史吸煙病史10年，每天3-4支；家族史有糖尿病、高血壓病、冠心病家族史 ；2021/7/16 星期五74體格檢查 H 178cm W 75kg （最高：83kg） BMI 23.7kg/m2 Wc 88cm BP 100/70mmHg 心肺（-） ； 雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力， 音叉震動(dòng)覺正常，10g尼龍絲試驗(yàn)陰性。 2021/7/16 星期五75入院后化驗(yàn)與檢查T-CHO 5.04 mmol/L, TG 2.02 mmol/L, LDL-C 2.90