抗生素藥物合理應(yīng)用課件

1、 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用主講人： 抗菌藥物的概況抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)的具體內(nèi)容 我院抗菌藥物的使用情況分析主 要 內(nèi) 容抗菌藥物定義主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲病的治療藥物 一、抗 菌 藥 物 概 述1928年 青霉菌。1935年 百浪多息（磺胺類）1940年 提純青霉素，并用于臨床。19401950年 鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年 分離提純出青霉素母核6

2、-氨基青霉烷酸。 19601970年 慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問世。19701980年 半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。硫霉素被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)第一個(gè)-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸問世 19801990年 第三代頭孢菌素，新型-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展。19802000年 新型-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭孢烯類，碳青霉烯類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重?cái)U(kuò)大抗菌譜，改變藥代動(dòng)力特點(diǎn)及降低不良反應(yīng)。第四代頭孢菌素出現(xiàn)?？咕幬锏拇蟊l(fā)-內(nèi)酰胺類： 青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類：

3、紅霉素，羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷類： 鏈霉素，慶大霉素，依替米星，阿米卡星四 環(huán) 素 類： 四環(huán)素，土霉素，多西環(huán)素，米諾環(huán)素喹 諾 酮 類： “沙星”家族磺 胺 類： 磺胺嘧啶，磺胺異惡唑，SMZ咪 唑 類： 甲硝唑，奧硝唑其 他 類： 磷霉素，利奈唑胺，夫西地酸 ，萬(wàn)古霉素抗 真 菌 藥：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑抗菌藥物的分類及代表品種1.耐藥性2.毒副反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)3.菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染4.資源有限，研發(fā)費(fèi)用非常昂貴抗菌藥物擺在我們面前的問題 二抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則主要內(nèi)容2004年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（舊版）2015年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（新版）

4、指導(dǎo)原則目錄第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性治療原則 指導(dǎo)原則第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 (一) 臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌治療方案。 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小

5、時(shí)。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免 給藥療程抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染。 3. 需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如侵襲性真菌病、結(jié)核病等）。 4.

6、毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。(二) 臨床預(yù)防性用藥的基本原則非手術(shù)患者預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。詳見指導(dǎo)原則附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù) 通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在

7、以下情況 手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng) /手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡、糖尿病、免疫缺陷者、營(yíng)養(yǎng)不良等高危人群2.清潔-污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù) 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。(二) 臨床預(yù)防性用藥的基本原則藥物品種的選擇 視預(yù)防目的而定預(yù)防（經(jīng)皮膚的手術(shù)）術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。詳見指導(dǎo)原則附錄2：抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。 外科手術(shù)

8、預(yù)防用藥手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一、二代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類結(jié)、直腸、闌尾手術(shù)第一、第二代頭孢菌素、頭孢曲松+-甲硝唑、頭霉素類肝膽系統(tǒng)手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松+-甲硝唑，或頭霉素類胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或氟喹諾酮類一般骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、

9、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一、二代頭孢菌素+-甲硝唑1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢呋辛。2. 對(duì)頭孢類抗菌藥物過敏者，針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌可選用克林霉素、萬(wàn)古霉素，針對(duì)革蘭氏陰性菌可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。3. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如腦外科手術(shù)、心血管手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。4、我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防用藥需嚴(yán)加限制。指導(dǎo)原則附錄3：特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議給藥方法 在術(shù)前0.51小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。萬(wàn)古霉素

10、或氟喹諾酮類因需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前1-2小時(shí)開始用藥。 如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時(shí)間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)視情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。外科手術(shù)預(yù)防用藥 (三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒

11、性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法詳見指導(dǎo)原則表1-2 腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量?jī)?nèi)酰胺類慎用林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）克林霉素、避免紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥詳見指導(dǎo)原則表1-3 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/31/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢

12、菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物 應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案?jìng)€(gè)體化指導(dǎo)原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理分級(jí)原則非限制使用 安全、有效、不宜耐藥，價(jià)格低廉限制使用 存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循指導(dǎo)原則，參照“第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則”選用藥物對(duì)輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥

13、物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 分級(jí)管理辦法臨床醫(yī)師-非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上-限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理我院抗菌藥物應(yīng)用分級(jí)管理目錄非限制使用級(jí)：青霉素、阿莫西林、苯唑西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、多西環(huán)素、復(fù)方磺胺

14、甲惡唑、阿奇霉素（口服）、琥乙紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、甲硝唑、奧硝唑、磷霉素、伊曲康唑（口服）、特比萘芬限制使用級(jí)：阿洛西林、美洛西林、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢美唑、頭孢西丁、阿奇霉素（注射）、依替米星、莫西沙星、米諾環(huán)素、氟康唑、伏立康唑（口服）我院“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟；-內(nèi)酰胺類：氨曲南；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南; 糖肽類與其他類抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、夫西地酸、利奈唑胺 ；抗真菌藥物：伊曲康唑（注射

15、劑）、伏立康唑 （注射劑）。二、病原微生物檢測(cè)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理微生物送檢項(xiàng)目包括：無菌體液細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)肺炎鏈球菌尿抗原軍團(tuán)菌抗原/抗體檢查真菌涂片及培養(yǎng)血清真菌G實(shí)驗(yàn)及GM實(shí)驗(yàn)降鈣素原監(jiān)測(cè)（PCT)第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)第四部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療 部分參考指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2006）慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專家共識(shí)（2014）2012 年成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南 (2011 版)2013 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)急性胰腺炎診治指南2015 版尿路感染診斷與治療共識(shí)專家解讀銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)