中樞神經(jīng)系統(tǒng)--醫(yī)學(xué)課件

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像診斷一 引 言中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓影像學(xué)檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷有重要價(jià)值傳統(tǒng)的X線檢查方法應(yīng)用范圍限度很大80年代以后診斷主要靠CT、MRI二 檢查方法1、頭顱平片常用后前位和側(cè)位。方法簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷。主要用于了解：顱骨骨折、腫瘤目前很少用于顱內(nèi)病變的診斷（一）X線檢查2、腦血管造影檢查技術(shù)：將有機(jī)碘對比劑引入腦血管顯示腦血管的方法常用DSA技術(shù)：頸動(dòng)脈造影和椎動(dòng)脈造影主要用于：1）腦血管疾病診斷，為金標(biāo)準(zhǔn)；2）腦血管疾病介入治療的血管顯示方法DSA3D DSACerebral angiography（二）CT檢查1、簡介：橫斷位掃描，以O(shè)M線（聽眥線）為基線，依

2、次向上平行掃描1030層；層厚10或5mm。有時(shí)加用冠狀位掃描2、檢查技術(shù)：1）平掃CT：不用造影劑進(jìn)行的掃描可明確診斷的病變：顱腦創(chuàng)傷、腦出血、先天性腦發(fā)育畸形等可檢出、需要進(jìn)一步檢查的病變：腦梗塞、骨病變及部分腫瘤。2）增強(qiáng)CT：注射對比劑后進(jìn)行掃描對比劑：有機(jī)碘劑如優(yōu)維顯意義：增強(qiáng)掃描后病灶密度較平掃增高稱為病灶有“增強(qiáng)”或有“強(qiáng)化”機(jī)理：（1）病變組織血供豐富（）病變血腦屏障形成不良或被破壞目的：更加清楚地顯示病灶，了解病灶的血供增強(qiáng)CT檢查普通增強(qiáng)檢查臨床應(yīng)用：腫瘤性、血管性、感染性疾病的診斷診斷不明確時(shí)，進(jìn)一步行MRI檢查CTA檢查 （CT angiography） 檢查技術(shù)：靜脈

3、團(tuán)注有機(jī)碘對比劑后，當(dāng)對比劑流經(jīng)腦血管時(shí)進(jìn)行螺旋CT掃描，并三維重建腦血管圖像價(jià)值：診斷血管性病變可替代DSA（了解血管有無狹窄，有無血管畸形；腫瘤的供血?jiǎng)用}，腫瘤與血管的關(guān)系等）豆紋A CT灌注成像檢查檢查技術(shù)：靜脈團(tuán)注有機(jī)碘對比劑后，在對比劑首過腦組織時(shí)行快速動(dòng)態(tài)掃描，并重建腦實(shí)質(zhì)血流灌注圖像價(jià)值：評價(jià)腦實(shí)質(zhì)微循環(huán)和血流灌注情況(用于腦血管病、腫瘤等的診斷和治療后評價(jià)）3）圖像后處理技術(shù)常用技術(shù)：VR、MIP、MPR、CPR、CTVE等價(jià)值：使CT成為反映人體解剖與病理重要影像工具（三）MRI 檢查1、平掃檢查（1）普通平掃檢查優(yōu)勢：任意面成像（常用軸位、矢狀位和冠狀位）和多脈沖序列成像（

4、常用SE T1WI和T2WI）T1WI顯示解剖結(jié)構(gòu)好，T2WI發(fā)現(xiàn)病變較為敏感T1WIT2WI（2）特殊平掃檢查水抑制T2WI（FLAIR）敏感檢出腦室旁、腦溝、腦池旁的病變脂肪抑制技術(shù)（FLAIR）敏感檢出和診斷顱內(nèi)含脂肪組織的病變磁敏感加權(quán)成像（SWI）敏感檢出顱內(nèi)微小出血、腦內(nèi)小靜脈異常等T1WI CT1WI C+2、增強(qiáng)檢查：靜脈注射釓對比劑后，縮短組織T1值，達(dá)到增強(qiáng)目的臨床應(yīng)用：1）確定平掃病變的數(shù)目、大小、性質(zhì)等；2）檢出顱內(nèi)微小病變或平掃陰性的病變3、MRA（MR angiography）檢查1)方法：無需注射對比劑即可顯示顱內(nèi)大血管，是唯一成熟的無創(chuàng)性腦血管成像技術(shù)。常用TO

5、F法和PC法2）對比增強(qiáng)MRA（CEMRA）：需靜脈注射GD-DTPA，顯示血管病變更真實(shí)，可靠3)價(jià)值：腦血管病變的無創(chuàng)診斷和篩查 T2WI3DTOF膠質(zhì)瘤，Cho升高，Cr、NAA降低，有Lac峰4、MR波譜分析（ 1H-MRS ）： 主要有1H 的波譜分析，用于腦組織代謝產(chǎn)物的定量分析主要用于鑒別腫瘤與非腫瘤急性腦梗死， Cr、NAA降低，有Lac峰5、功能性MR（fMRI)：利用MR成像技術(shù)反映腦的生理過程和物質(zhì)代謝等功能變化，主要包括（1)MR擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）：反映水分子的擴(kuò)散速度，主要用于急性腦梗死的早期診斷、腦腫瘤的診斷與鑒別診斷T2WIT1WIFLAIRDWIDTI及腦白

6、質(zhì)纖維束成像從白質(zhì)纖維的層次反映腦的解剖和疾病正常癲癇（2) MR灌注成像（PWI）：反映腦組織微循環(huán)的分布和血流灌注，主要用于腦血管性疾病、腫瘤良惡性、腫瘤與非腫瘤的鑒別腦功能成像(3）腦功能定位檢查應(yīng)用BOLD原理，通過腦神經(jīng)元興奮后局部腦血流增加，耗氧量增加小于腦血流增加，局部腦脫氧血紅蛋白相對減少，MRI信號增高臨床應(yīng)用：1）腦外科術(shù)前皮質(zhì)功能區(qū)評價(jià)；2）術(shù)前癲癇灶定位三 正常影像學(xué)表現(xiàn)頭顱平片：顱骨分三層：內(nèi)板、板障和外板顱縫：冠狀縫、矢狀縫、人字縫；均呈鋸齒狀的線性透明影顱壁壓跡：腦回、腦膜中動(dòng)脈、板障靜脈、蛛網(wǎng)膜顆粒均可形成壓跡（一）線檢查腦血管DSA腦血管分支腦血管走行與分布（

7、二）頭顱CT、MRI斷層解剖頭顱CT、MRI圖像分析方法：1）由外而內(nèi)，頭皮、顱骨、腦組織2）兩側(cè)對比分析CT：皮質(zhì)密度略高于髓質(zhì)，分界清楚。大腦深部的灰質(zhì)核團(tuán)密度與皮質(zhì)相近MRI:灰白質(zhì)表現(xiàn)類似于斷層解剖1、腦組織CT、MRI特點(diǎn)顱腦MRI信號特點(diǎn)組織類型T2WIPD/FLAIRT1WI腦皮質(zhì)灰色（等T2信號）灰色（等T2信號）灰色（等T1信號）腦髓質(zhì)略黑色（稍短T2信號）略黑色（稍短T2信號）白色（稍高T1信號）腦脊液白色（長T2高信號）黑色（短T2低信號）黑色（長T1低信號）脂肪組織白色（長T2高信號）白色（長T2高信號）白色（短T1高信號）顱骨黑色（短T2低信號）黑色（短T2低信號）黑

8、色（長T1低信號）2、腦組織斷層解剖：腦實(shí)質(zhì)：大腦、小腦、間腦、腦干組成1）大腦分葉：額、顳、頂、枕和島葉分葉標(biāo)志：外側(cè)裂溝、中央溝和頂枕溝腦表面分葉、深部分區(qū)2）小腦：位于后顱窩、天幕下，分左右兩側(cè)小腦半球、蚓部、齒狀核、小腦扁桃體等。3）間腦：丘腦、松果體、下丘腦、視束、漏斗、垂體及乳頭體。4）腦干：包括中腦（四疊體、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、紅核、黑質(zhì)、大腦腳）、腦橋、延髓。腦深部結(jié)構(gòu)-分區(qū)：1）基底節(jié)：尾狀核 頭、體部，殼核 及蒼白球組成。2）腦白質(zhì)：半卵圓 中心、內(nèi)囊、外囊、胼 胝體等。5）腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔：1）腦室系統(tǒng)：側(cè)腦室（額角、體部、枕角、三角區(qū)和顳角）、三腦室（孟氏孔）、四腦室、

9、脈絡(luò)叢等。2）蛛網(wǎng)膜下腔：蛛網(wǎng)膜與軟腦膜間腔，容納腦脊液腦池：鞍上池、環(huán)池、四疊體池、枕大池、橋前池、大腦大靜脈池等腦溝：中央溝、外側(cè)裂溝、矩狀溝、扣帶溝等四 基本病變表現(xiàn)（一）X線檢查1、顱內(nèi)腫瘤定位征：蝶鞍改變：鞍內(nèi)型，蝶鞍氣球樣膨大，見于垂體瘤2、DSA:腦血管狹窄、閉塞；動(dòng)脈瘤；血管畸形等（二）CT檢查1、平掃CT（1）密度改變：高密度病灶：見于新鮮的血腫、鈣化和富血管性腫瘤等 等密度病灶：某些腫瘤、血腫吸收期、血管性病變等 低密度病灶：見于炎癥、梗死、水腫、囊腫、膿腫等 混合密度病灶(2) 腦結(jié)構(gòu)改變：占位效應(yīng)腦萎縮：皮質(zhì)萎縮，顯示腦溝、腦裂增寬、腦池?cái)U(kuò)大；髓質(zhì)萎縮顯示腦室擴(kuò)大腦積水

10、 (3) 顱骨改變： 顱骨本身病變：骨折、腫瘤、炎癥等顱內(nèi)病變累及：壓迫、侵蝕，破壞、增生等2、增強(qiáng)CT：不同強(qiáng)化形式 均勻性強(qiáng)化 非均勻性強(qiáng)化 環(huán)形強(qiáng)化 無強(qiáng)化（三） MRI檢查1、腫塊 一般腫塊含水量高，呈長T1和長T2信號改變脂肪類腫塊呈短T1和長T2信號改變 星形細(xì)胞瘤脂肪瘤含順磁性物質(zhì)的腫塊如黑色素瘤呈短T1和短T2信號改變鈣化和骨化性腫塊呈長T1和短T2信號改變 黑色素瘤海綿狀血管瘤骨化性腫塊2）囊腫含液囊腫呈長T1和長T2信號異常含粘液蛋白和類脂性囊腫則呈短T1長T2信號異常 3）水腫腦組織T1和T2值延長，T1WI呈低信號；T2WI呈高信號 4）出血因血腫時(shí)期而異：急性期(3天

11、內(nèi)):急性血腫T1WI和T2WI呈等或稍低信號，MRI不易發(fā)現(xiàn)亞急性期（3天至2周內(nèi)）：T1WI和T2WI血腫周圍信號增高并向中心部位推進(jìn)，周圍可出現(xiàn)含鐵血黃素沉積形成的低信號環(huán)慢性期（2周以上）：T1WI和T2WI均呈高信號，周圍低信號環(huán)更加明顯囊變期（30天）：T1WI低信號，T2WI高信號，周圍低信號環(huán)更加明顯急性期亞急性期慢性期5）梗死超急性期（22天）：低密度（0-20HU）反復(fù)出血呈混雜密度；外傷史可能不明確2022/7/20重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院常伴腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位效應(yīng)較明顯硬膜外和硬膜下血腫可合并存在，統(tǒng)稱為顱內(nèi)腦外血腫2022/7/20慢性硬膜下血腫CTT1WIT2

12、WIT1WIT2WI重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院3、蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)?chuàng)傷致軟腦膜血管破裂，出血與腦脊液混合，積聚于蛛網(wǎng)膜下腔；常合并腦挫裂傷CT、MRI特點(diǎn)：腦溝、腦池為高密度或FLAIR為高信號2022/7/20重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院“挫”通“銼”，改變發(fā)生于表層腦挫傷為腦組織水腫，靜脈淤血，無明顯出血灶腦裂傷為腦回、腦膜或血管斷裂，組織出血。出血和水腫同時(shí)存在為腦挫裂傷4、外傷性腦病變：腦挫裂傷2022/7/20重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT特點(diǎn)：腦挫傷少見，表現(xiàn)為腦回的低密度灶；腦挫裂傷表現(xiàn)為腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)（腦表層）的片狀高、低混雜密度影2022/7/20重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腦挫裂傷的出

13、血呈邊緣不清的斑片狀高密度，當(dāng)出現(xiàn)邊緣清楚、團(tuán)塊、結(jié)節(jié)狀高密度時(shí)應(yīng)診斷合并腦內(nèi)血腫右側(cè)顳枕葉腦挫裂傷左顳葉腦挫裂傷左顳枕葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫形成2022/7/205、腦內(nèi)血腫創(chuàng)傷后腦內(nèi)血管斷裂出血，形成腦組織內(nèi)出血積聚CT特點(diǎn)：腦內(nèi)深部類圓形或不規(guī)則形均勻高密度影，輪廓清楚，周圍低密度水腫帶依血腫大小及水腫情況可有程度不等的占位表現(xiàn)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院旋轉(zhuǎn)加速和減速暴力致軸索剪切損傷、出血，腦細(xì)胞壞死和水腫6、彌漫性軸索損傷2022/7/20CT、MRI特點(diǎn)：病灶?。?5mm）且位置深，灰白質(zhì)交界區(qū)、白質(zhì)內(nèi)高密度灶伴水腫或有磁敏感信號病灶常見部位：額顳葉皮質(zhì)下、半卵圓中心白質(zhì)、丘腦、腦干(

14、二) 腦血管性疾病1、 腦出血（intracranial hematoma）1） 臨床特點(diǎn)：高血壓史，突發(fā)的神經(jīng)功能障礙，可伴意識障礙2）好發(fā)部位：基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)、腦橋、小腦 血清：55-65%紅細(xì)胞：35-45%血液的CT特點(diǎn)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院3)病理特點(diǎn)：腦小動(dòng)脈微型動(dòng)脈瘤或玻璃樣變，破裂出血，產(chǎn)生占位，推移周圍腦組織4)CT特點(diǎn)：橢圓形高密度灶（CT值50-90HU），周圍水腫帶，有占位效應(yīng)CT確診，一般不需MRI檢查血腫演變分為急性期、吸收期和囊變期：吸收期始于37天，可見血腫周圍變模糊，水腫帶增寬，血腫縮小并密度減低，小血腫可完全吸收。囊變期始于2個(gè)月以后，較大血腫吸收后常遺

15、留大小不等的囊腔，伴有不同程度的腦萎縮CT確診，多不需MRI檢查；慢性期，CT為等密度，MRI為高信號囊變期5)MRI檢查：腦內(nèi)血腫信號隨血腫期齡而變化：急性期血腫T1WI呈等信號，T2WI呈低信號，顯示不如CT清楚，急性腦出血首選CT亞急性和慢性期血腫T1WI和T2WI均表現(xiàn)為高信號囊變期完全形成時(shí)TlWI呈低信號;T2WI呈高信號，周邊可見含鐵血黃素沉積所致低信號環(huán)急性期（2天）亞急性(6天)2. 腦梗死(infarct of brain)為腦血管閉塞所致腦組織缺血性壞死。其原因有：腦血栓形成，繼發(fā)于腦動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈瘤、血管畸形、炎性或非炎性脈管炎等腦栓塞，如血栓、空氣、脂肪栓塞低血壓和凝

16、血狀態(tài)病理上分為缺血性、出血性和腔隙性腦梗死 演變：23周時(shí)可出現(xiàn)“模糊效應(yīng)”，病灶變?yōu)榈让芏榷豢梢? 增強(qiáng)掃描可見腦回狀強(qiáng)化。12個(gè)月后形成邊界清楚的低密度囊腔模糊效應(yīng)慢性期CT陰性，臨床診斷腦梗塞，需行MRI檢查：1）、明確梗死灶2）、確定缺血半暗帶（DWIPWI）缺血半暗帶：局部腦組織血流量低于正常，細(xì)胞代謝異常，腦組織可存活或梗死(2) 出血性腦梗死（hemorrhagic infarction）缺血性腦梗死后一周，血管再通，梗死區(qū)出血CT特點(diǎn)：在低密度腦梗死灶內(nèi)，出現(xiàn)不規(guī)則斑點(diǎn)、片狀高密度出血灶，占位效應(yīng)較明顯(3) 腔隙性腦梗死（lacunar infarction）深部髓質(zhì)穿支

17、小動(dòng)脈閉塞所致。10mm一15mm大小，好發(fā)于基底節(jié)、丘腦、小腦和腦干，中老年人常見CT、MRI表現(xiàn)為腦深部的片狀低密度區(qū)，或長T1長T2信號，DWI呈高信號區(qū)，無占位效應(yīng)T2WIT1WIDWI(三) 腦腫瘤和可確定有無腫瘤平掃和增強(qiáng)檢查可作出定位和定量診斷，對定性診斷也有幫助分顱內(nèi)腦外腫瘤、腦內(nèi)原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等，病變定位對腫瘤定性診斷有重要價(jià)值 1. 星形細(xì)胞腫瘤(astrocytic tumors)成人多發(fā)生于大腦，兒童多見于小腦臨床與病理：分為I-級，I、級分化較好，屬于低度惡性腫瘤；、級分化不良，屬于高度惡性腫瘤 I、級腫瘤的邊緣較清，多表現(xiàn)為瘤內(nèi)囊腔或囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)；腫瘤血管較成

18、熟 、級腫瘤呈彌漫浸潤生長，腫瘤輪廓不規(guī)則，分界不清，易發(fā)生壞死、出血和囊變，腫瘤血管豐富且分化不良影像學(xué)表現(xiàn) CT檢查：1）病變部位：多位于白質(zhì)。 2）病變特點(diǎn)：（形態(tài)、大小、密度、邊緣、強(qiáng)化及有無占位）I級腫瘤通常呈低密度灶，片狀或囊狀，占位效應(yīng)輕，無或輕度強(qiáng)化 平掃增強(qiáng)掃描一級腫瘤多呈高、低或混雜密度的囊性腫塊，可有斑點(diǎn)狀鈣化和瘤內(nèi)出血，腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，占位效應(yīng)和瘤周水腫明顯，多呈不規(guī)則環(huán)形伴壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，有的呈不均勻性強(qiáng)化 MRI檢查：病變T1WI呈稍低或混雜信號，T2WI呈均勻或不均勻性高信號。惡性程度越高，其T1、T2值越長，囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化愈明顯。T2WIT1WI增強(qiáng)掃描

19、I級星形細(xì)胞瘤I-級星形細(xì)胞瘤-級星形細(xì)胞瘤T2WIT1WI增強(qiáng)掃描2、 轉(zhuǎn)移瘤(metastatic tumors)較常見（20%），多發(fā)生于中老年人轉(zhuǎn)移瘤多來自肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌、絨癌等；頂枕區(qū)常見，也見于小腦、腦干常為多發(fā)，也可單發(fā)，易出血、壞死、囊變，瘤周水腫明顯 CT表現(xiàn)：1）顱內(nèi)多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，大小不等，常位于灰白質(zhì)交接區(qū)2）平掃呈等或低密度灶，出血時(shí)密度增高 3）瘤周水腫明顯，占位效應(yīng)明顯 4）增強(qiáng)掃描呈結(jié)節(jié)和/或環(huán)形強(qiáng)化MRI表現(xiàn)：1）瘤體一般呈長T1、長T2信號，MRI更易發(fā)現(xiàn)腦干、小腦病灶2）增強(qiáng)掃描較平掃能發(fā)現(xiàn)更多病灶增強(qiáng)掃描雙側(cè)大腦半球多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤：T1WI（C

20、、D）呈不均勻等低信號結(jié)節(jié)，T2WI（A、B）呈不均勻等高信號，瘤周可見大片狀高信號水腫；增強(qiáng)掃描（E、F）呈不規(guī)則環(huán)形及結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化3、 腦膜瘤(meningioma)發(fā)病率：中年女性多見，起源于蛛網(wǎng)膜粒帽細(xì)胞，多居于腦外，與硬腦膜粘連發(fā)病部位：好發(fā)于矢狀竇旁、腦凸面、蝶骨嵴、嗅溝、橋小腦角、大腦鐮或小腦幕，少數(shù)腫瘤位于腦室內(nèi)病理：腫瘤包膜完整。多由腦膜動(dòng)脈供血，血運(yùn)豐富，常有鈣化，少數(shù)有出血、壞死和囊變。一般為良性，個(gè)別為惡性CT表現(xiàn)：1）腦實(shí)質(zhì)外圓形或類圓形稍高密度或等密度腫塊，邊界清楚。多呈廣基底與顱骨內(nèi)板、小腦幕或大腦鐮相連2）腫瘤密度一般較均勻，可見點(diǎn)、片狀鈣化、偶見出血及囊變。多有明顯占位表現(xiàn)3）增強(qiáng)掃描腫塊呈均勻明顯強(qiáng)化4）周圍無或有輕度至中度低密度水腫帶5）鄰近顱骨受侵可增厚、變薄或破壞平掃增強(qiáng)掃描大腦鐮旁腦膜瘤：CT平掃（A、B）示雙側(cè)頂部大腦鐮旁稍高密度占