中國后循環(huán)缺血特征和防治措施

1、中國后循環(huán)缺血特征和防治措施 后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。椎動(dòng)脈直徑3-5mm, 15%人群一支直徑小于2mm. 不對稱常見,50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主, 25%雙側(cè)對稱后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史關(guān)于TIA的機(jī)制血管痙攣微栓子栓塞血管狹窄(頸動(dòng)脈系統(tǒng)) 臨床表現(xiàn)波動(dòng),易后繼梗死 推測供血?jiǎng)用}狹窄/阻斷,依靠側(cè)支循環(huán)后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史新概念(1950s)頸動(dòng)脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足

2、(cerebrovascular insufficiency)椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)可見經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義: 臨床上是指后循環(huán)的TIA 病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞機(jī)制上是血流動(dòng)力學(xué)后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識歷史70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識：將頭暈/眩暈的病因多歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；將VBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)這些情況在我國尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范 后循環(huán)缺血的認(rèn)識現(xiàn)狀80年代后

3、，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識：PCI的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見的情況PCI的最主要機(jī)制是栓塞無論是臨床或輔助檢查都無法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)雖然頭暈/眩暈是PCI的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是PCI 后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識現(xiàn)狀1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular diseas

4、e III. Stroke1990; 21 :637 676) 國際疾病分類中也不再使用VBI2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài) (1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)后循環(huán)缺血的認(rèn)識、定義和意義后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致PCI的機(jī)制包括：血栓形成, 動(dòng)脈源性栓塞; 大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注較少。栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃

5、樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦 后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素美國新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)Caplan等 (stroke 2000)1986-1997年,407例患者,其中80%接受MRI檢查; 全部接受MRA或TCD或其他血管造影檢查結(jié)果: 347例(85.3%)的梗死部位可以確定,余下為TIA或臨床/影像皆不能確定者;梗死最常見部位在遠(yuǎn)端;梗死最常見原因是栓塞, 小腦后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈梗死最重要病因是心源性栓塞頻率包括近端115僅近端63 (18.2%)近端+52近端+中部12近端+遠(yuǎn)端31近端+中部+遠(yuǎn)端9包括中部111僅中部5

6、6 (16.1%)中部+55中部+遠(yuǎn)端34包括遠(yuǎn)端216僅遠(yuǎn)端142 (40.9%)遠(yuǎn)端+74總計(jì)347 (100%) 部位卒中機(jī)制所有可能診斷,頻率大血管病132 (32%)132141 (3235%)栓塞162 (40%)162219 (4054%) 心源性99 (24%)99134 (2433%) 動(dòng)脈源性55 (14%)5574 (1418%) 心源性+動(dòng)脈源性8 (2%)811 (23%)穿支動(dòng)脈病58 (14%)5868 (1417%)偏頭痛13 (3%)1318 (34%)其他42 (10%)4255 (1014%)總計(jì)407 (100%)407 (100%)單個(gè)最可能診斷,頻率

7、407例患者的卒中機(jī)制診斷部位頻率包括近端51僅近端26 (16.7%)近端+25近端+中部1 (0.6%)近端+遠(yuǎn)端20 (12.8%)近端+中部+遠(yuǎn)端4 (2.6%)包括中部27僅中部9 (5.8%)中部+18中部+遠(yuǎn)端13 (8.3%)包括遠(yuǎn)端120僅遠(yuǎn)端83 (53.2%)遠(yuǎn)端+37總156 (100%)156例腦栓塞患者的梗死部位分析椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)不同部位卒中的發(fā)病機(jī)制:A 動(dòng)脈粥樣硬化D 動(dòng)脈夾層E 栓塞后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素PCI的危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似:年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個(gè)人史飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏、肥胖血管危險(xiǎn)因素: 高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/

8、TIA病史、頸動(dòng)脈病及周圍血管病等 后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素NEMC-PCR 87例基底動(dòng)脈阻斷患者的危險(xiǎn)因素分析BA病變 廣泛后循環(huán)病變BA栓塞 總體(n = 39) (n = 36) (n = 12) (N = 87)年齡,歲(m SD (范圍) 性別 男性29 23 7 59 女性10 13 5 28危險(xiǎn)因素 高血壓25 (64.1) 27 (75.0) 6 (54.5) 58 (66.7) 糖尿病13 (33.3) 14 (38.9) 0 27 (31.0) 吸煙16 (41.0) 7 (19.4) 3 (27.3) 26 (29.9) 高脂血癥18 (46.2) 14 (36.

9、1) 2 (18.2) 33 (37.9) 口服避孕藥0 0 2 (40.0) 2 (7.1) CAD 10 (25.6) 17 (47.2) 2 (18.2) 29 (33.3) PVD 8 (20.5) 7 (19.4) 1 (9.1) 16 (18.4) 卒中史11 (28.2) 11 (30.6) 2 (18.2) 24 (27.6)無危險(xiǎn)因素5 (12.8) 1 (2.8) 3 (27.3) 9 (10.3)我科216例MRI明確的PCI患者的危險(xiǎn)因素分析(與NEMC-PCIR資料對比)年齡,歲(m SD (范圍) 69.3 11.3性別 男性67.5危險(xiǎn)因素% 高血壓76.9 糖尿

10、病36.6 吸煙18.5 高脂血癥30.1 口服避孕藥 CAD 22.2 卒中史26.0無危險(xiǎn)因素腔隙梗死組與非腔隙梗死組危險(xiǎn)因素對比項(xiàng)目腔梗組非腔梗病灶組P值病例數(shù)110106年齡（歲，mean+SD）69.9510.48668.6712.014.497男性比%64.564.2.952項(xiàng)目腔梗組其他病灶組P值吸煙史% 19.117.9.825飲酒史% 12.716.0.488高血壓史%79.174.5.427糖尿病史%36.436.8.948高血脂史%25.534.9.130心臟疾病史%23.620.8.611既往卒中史%35.517.0.002頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因傳統(tǒng)的臨床

11、思維: 以經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)假設(shè)為指導(dǎo)現(xiàn)代的臨床思維: 以臨床證據(jù)為指導(dǎo)后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素 血流速度快=VBITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎病質(zhì) 疑老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生=老化頸椎病TCD所見是血管受壓/痙攣/動(dòng)脈硬化?前庭神經(jīng)核對缺血敏感,但沒有任何臨床和輔助檢查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)頭暈病因主要是精神和系統(tǒng)情況眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只是少見原因!頸椎檢查對診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye

12、 and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是VBI的主要病因?qū)?108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn): 只有5%有ECVA受壓； 其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現(xiàn)有5例(

13、無1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847頸椎病不是VBI的主要病因 尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動(dòng)脈硬化的主要部位 大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（2/203） 許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化 頸椎病可導(dǎo)致跌倒發(fā)作，但不一定是通過VBI而引

14、起跌倒發(fā)作 轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn) 5D: dizziness(頭暈), diplopia(復(fù)視), dysphasia(構(gòu)音障礙), drop attack(跌倒發(fā)作), dystaxia(共濟(jì)失調(diào))后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷87

15、例基底動(dòng)脈病患者的臨床表現(xiàn)癥狀和體征組A (n = 39)組B (n = 36)組C (n = 12)總體 87意識障礙6 (15.4) 7 (19.4) 3 (25.0) 16 (18.4)偏癱21 (53.8) 17 (47.2) 6 (25.0) 44 (50.6)四肢癱瘓3 (7.7) 0 2 (16.7) 5 (5.7)真/假性球麻痹32 (82.1) 27 (75.0) 5 (41.7) 64 (73.6)小腦體征19 (48.7) 22 (61.1) 2 (16.7) 43 (49.4)頭暈/眩暈19 (48.7) 25 (69.4) 3 (25.0) 47 (54.0)惡心12

16、 (30.8) 16 (44.4) 2 (16.7) 30 (34.5)感覺異常19 (48.7) 14 (38.9) 1 (9.1) 34 (39.1)耳鳴/聽力異常2 (5.1) 5 (13.9) 0 7 (8.5)眼動(dòng)異常17 (43.6) 17 (47.2) 5 (41.7) 39 (44.8)瞳孔異常1 (2.6) 2 (5.6) 1 (8.3) 4 (4.6)頭痛16 (41.0) 16 (44.4) 4 (33.3) 36 (41.4)216例MRI明確PCI患者的臨床癥狀癥狀例發(fā)生率%偏側(cè)肢體無力17781.9口齒含糊10046.3頭暈（頭昏）7333.8偏側(cè)麻木6731惡心、

17、嘔吐3817.6眩暈3516.2飲水嗆咳2411.1頭痛125.6神志不清125.6吞咽困難83.7視力障礙83.7記憶力減退62.8視物成雙52.3抽搐20.9耳鳴20.9216例MRI明確PCI患者的臨床體征臨床體癥 例數(shù) 發(fā)生率%單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙17781.9中樞性面舌癱13261.1構(gòu)音障礙10046.3單側(cè)或雙側(cè)感覺障礙6731共濟(jì)失調(diào)6530.1眼震2813交叉性癱瘓167.1意識障礙125.6眼球活動(dòng)障礙115偏盲115動(dòng)眼神經(jīng)麻痹62.8交叉性感覺障礙62.8失語41.4后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn) PCI的常見綜合征： 后循環(huán)TIA 小腦梗死(PICA,AICA,SCA) 延腦

18、外側(cè)綜合征 (Wallenberg綜合征) 基底動(dòng)脈閉塞 基底動(dòng)脈尖綜合征 (TOP綜合征, Anton綜合征) 閉鎖綜合征 Weber綜合征 大腦后動(dòng)脈梗死 腔隙性梗死: 腦橋(運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征),丘腦外側(cè)(純感覺性卒中） 后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征(在NEMC-PCR中不到1%)。單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識喪失少見后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1/5成人有頭暈,包

19、括眩暈,暈厥,暈厥前,焦慮,無力在4400例的神經(jīng)耳科門診患者,50%的頭暈和眩暈為周圍性,10%為中樞性;其中40%為不明原因,可能主要是偏頭痛在頭暈門診中,前庭中樞性病變只占10-20%持續(xù)時(shí)間長的單純眩暈(可伴聽力減退)幾乎只見于糖尿病患者,為內(nèi)聽動(dòng)脈閉塞頭暈/眩暈與VBI的關(guān)系1989年125例急診頭暈患者的病因診斷分析708例連續(xù)頭暈門診患者的病因分析神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:4365353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析 BRANDT 2005卒中導(dǎo)致頭暈占全部急診就診的頭暈患者的3.2%單純頭暈占所有卒中導(dǎo)致頭暈的17%，占全部頭暈的

20、0.5%因此單純頭暈反對卒中的診斷，單純眩暈更不支持卒中診斷相反失衡比頭暈更加提示卒中 頭暈和眩暈在VBI中常見(19%為起病表現(xiàn), 62%在病程中表現(xiàn)為單獨(dú)的癥狀) VBI很少以此為唯一的表現(xiàn),NEMC-PCR的407例患者中無1例僅表現(xiàn)為頭暈 反復(fù)發(fā)作的長期的眩暈不是VBI 頭暈只是見于VBI,但決不能用以確診,總必須伴隨有其他腦干和小腦的表現(xiàn)頭暈/眩暈與VBI的關(guān)系總結(jié)84例由VBI導(dǎo)致的眩暈,其中42例為梗死,42例為TIA: 15-20%以頭暈/眩暈起病頭暈/眩暈與VBI的關(guān)系Grad and Baloh, Arch. Neurol (1989) 梗死組 42例TIA組 42例眩暈持

21、續(xù)時(shí)間均為數(shù)小時(shí)及數(shù)天4例數(shù)秒,35例數(shù)分鐘,3例數(shù)小時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有29例有視覺缺損或復(fù)視前庭功能異常12例,其中7例有聽力障礙VBI的常見表現(xiàn)是頭暈/眩暈頭暈/眩暈的常見病因不是VBI頭暈/眩暈與VBI的關(guān)系后循環(huán)缺血的評估和診斷 詳細(xì)的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。 仔細(xì)了解癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程及可能的誘發(fā)因素 注意了解血管性危險(xiǎn)因素 注重對腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查 對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈 后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的評估和診斷 對所有

22、疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查,DWI對急性病變最有診斷價(jià)值。 頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大。 應(yīng)積極開展DSA、CTA、MRA和血管多普勒超聲檢查,各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。 TCD檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一依據(jù)。 多種心臟檢查有助于明確來自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞。 頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查 后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷延髓內(nèi)側(cè)梗死: 起病數(shù)小時(shí)后DMI見病灶, T2上未見; MRA上左側(cè)ICVA未顯影延髓外側(cè)梗死:起病數(shù)小時(shí)后DWI見病灶; T1脂肪抑制相見雙椎動(dòng)脈夾層昏迷四肢癱瘓患者: PWI上右

23、PICA區(qū)/腦橋/延髓底灌注; DWI見左枕和小腦部分異常; T2見左枕高信號; MRA未見基底動(dòng)脈我國的VBI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 眩暈：有旋轉(zhuǎn)感或視物晃動(dòng)感、不穩(wěn)感，多因頭位和/或體位改變而誘發(fā)；眩暈同時(shí)至少尚有一種椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的其它癥狀：如眼癥(黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等)，內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無力、猝倒、昏厥等；有輕微的腦干損害體征：如角膜和/或因反射減退或消失，調(diào)視和/或輻輳障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼球震顫及陽性病理反射等；病因明確：如系頸椎病、頸椎外傷、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等引起。中華神經(jīng)精神雜志 1988;21:1450歲以上發(fā)??；突然出現(xiàn)眩暈，與頭位

24、有關(guān)，持續(xù)時(shí)間短；眩暈發(fā)作時(shí)可伴有神經(jīng)系統(tǒng)缺血的局灶體征；常在24小時(shí)內(nèi)減輕至消失，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作；輔助檢查可見陽性結(jié)果。我國的VBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)未經(jīng)研究證實(shí)的非特異診斷!日本的VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 偏側(cè)或兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺等多種癥狀組合 顱神經(jīng)癥狀: 復(fù)視、眩暈、吞咽困難、兩側(cè)視力消失或偏盲等發(fā)作頻繁，每次發(fā)作癥狀易變美國的VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)障礙:從單肢到四肢的無力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙或癱瘓等癥狀組合;感覺障礙:四肢、兩側(cè)顏面或口周等各種感覺減退或異常視力障礙:兩側(cè)視野的完全或部分缺損共濟(jì)失調(diào)、不伴眩暈的平衡障礙眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復(fù)視，吞咽困難或構(gòu)音障礙 * 以上l-4中出現(xiàn)一項(xiàng)即可診斷VBI，第5項(xiàng)必須同1-3項(xiàng)中的一項(xiàng)組合才可診斷為VBI不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較國內(nèi)未明確是TIA國際已明確是TIA國內(nèi)強(qiáng)調(diào)眩暈國際強(qiáng)調(diào)后循環(huán)后循環(huán)缺血的防治急性期治療目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果，因此對PCI的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式對起病3小時(shí)