危重病人的麻醉ppt課件

1、危 重 病 人 的 麻 醉 危重病人指的是病人的重要器官如心、腦、肺、肝、腎等有嚴(yán)重的功能不全或衰竭，威脅著病人的生命，處理不當(dāng)隨時(shí)有死亡的危險(xiǎn)。麻醉既要滿(mǎn)足手術(shù)要求才能達(dá)到治療的目的，又要維護(hù)重要器官的功能才能保證病人的安全，對(duì)重要器官的功能障礙要進(jìn)行積極的繼續(xù)治療和支持，盡量保持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，以順利度過(guò)手術(shù)治療。一、呼吸功能不全病人圍術(shù)期的麻醉處理： 有嚴(yán)重的肺部疾病，長(zhǎng)期吸煙、肺氣腫、慢支炎、支氣管哮喘、肺部感染、有血?dú)庑亍⒛撔?、肺結(jié)核或支擴(kuò)、肺膿腫咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病導(dǎo)致ARDS，如急性胰腺炎、敗血癥、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。 （一）麻醉前估計(jì)及準(zhǔn)

2、備： 術(shù)前若病情允許可作肺功能測(cè)定，可區(qū)別其為阻塞性或限制性肺功能障礙。阻塞性肺功能障礙表現(xiàn)為氣道阻力增加及肺順應(yīng)性增大，無(wú)效死腔增加，通氣/血流比例失調(diào)，其用力呼氣肺活量（FVC）4秒，最大呼氣1秒率（FEV1.0%）76%，2秒率（FEV2.0%）89%，3秒率（FEV3.0%）92%，對(duì)判斷氣道梗阻時(shí)比較敏感，余氣量/總肺容量（RV/TVC）40%。 最大呼氣中期流速（MMER）0.6L/秒，若FVC 1.040%，最大通氣量（MVV）預(yù)計(jì)值50%，或呼吸儲(chǔ)備百分比為最大通氣量-每分鐘通氣量/最大通氣量100%，若70%為通氣功能有嚴(yán)重?fù)p害，手術(shù)宜慎重。正常通氣儲(chǔ)備在93%以上，若低于8

3、6%即有通氣功能不佳，代償極差。限制性通氣功能損害為肺順應(yīng)性降低，潮氣量和通氣量減少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能測(cè)定有VC% 75%，F(xiàn)VC（用力呼氣肺活量）7570輕度損害607436505569中度損害4559516540 54重度損害304466802539極重度損害80100mmHg），而PaCO2低于正常范圍（30mmHg）。 通氣功能僅有輕度障礙者可按一般正常人處理。有中度肺功能不全，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染及肺部炎癥，使分泌物盡量減少，當(dāng)選用椎管內(nèi)麻醉或局麻、神經(jīng)阻滯，靜脈麻醉而未插管者，應(yīng)注意輔助用藥或靜脈麻醉藥對(duì)呼吸的影響，若呼吸有抑制易發(fā)生低氧血癥，或藥物影響排痰可造成

4、下呼吸道梗阻而發(fā)生嚴(yán)重的急性缺氧，甚至有發(fā)生心跳驟停的危險(xiǎn)。 若用全身麻醉必須插管。麻醉期中應(yīng)注意呼吸管理，保持氣道暢通，應(yīng)有足夠的氣體交換。術(shù)后最好進(jìn)行一段時(shí)間的呼吸支持，待完全清醒，咳嗽反射靈敏，呼吸交換量正常或接近原水平，脫氧超過(guò)10分鐘SpO2能保持93%以上或恢復(fù)麻醉前水平才能考慮拔管，拔管后仍應(yīng)繼續(xù)給氧以保持SpO2接近正常水平。術(shù)前即有嚴(yán)重通氣功能不全者，應(yīng)注意病人有無(wú)呼吸困難，能否平臥，雙肺有無(wú)啰音等，及能否經(jīng)治療得到改善。 若手術(shù)不能等待，不能選用有可能加重呼吸功能降低的不插管的麻醉方法，如高持或單純靜脈麻醉等。若已有嚴(yán)重通氣功能不全，進(jìn)行肺切除術(shù)必須估計(jì)切除肺的范圍及對(duì)通氣

5、功能的進(jìn)一步影響，若成人術(shù)后肺活量將低于1.2升，呼吸儲(chǔ)備低于50%。術(shù)后稍有其他因素如痰排不出等，則將失代償而難以維持生存的最低要求。 若未作肺功能測(cè)定，可作閉氣試驗(yàn)以粗略估計(jì)心肺功能情況。正常成人閉氣3040秒以上；僅能閉氣2030秒可能有輕度降低；1020秒為中度；10秒為重度損害。另還可作吹氣試驗(yàn)，若點(diǎn)燃的火柴在距口唇30cm以上能一口氣吹滅者，勝任一般手術(shù)可無(wú)問(wèn)題。 （二）麻醉選擇及注意事項(xiàng)： 有呼吸功能不全者首選無(wú)呼吸抑制的麻醉方法或藥物；其次是能有效管理呼吸的方法，能在局部浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯、低位椎管內(nèi)麻醉下完成的手術(shù)，術(shù)中配合適量輔助用藥及有效的氧吸入，?？砂踩冗^(guò)手術(shù)治療。 大型

6、手術(shù)必須在全身麻醉下進(jìn)行者，以氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣支持呼吸較為安全，分泌物多者術(shù)前應(yīng)盡量控制感染，加強(qiáng)排痰引流措施，插管后應(yīng)反復(fù)吸引，避免下呼吸道阻塞。術(shù)后必須送ICU病室繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣，因麻醉期中使用的全麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的殘留作用，均將對(duì)呼吸的恢復(fù)存在一定影響。 術(shù)后傷口疼痛亦將影響咳痰及深呼吸的活動(dòng)，使潮氣量受影響。故術(shù)后呼吸支持及術(shù)后鎮(zhèn)痛甚為重要。直至全身狀態(tài)恢復(fù)較正常，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，咳嗽有力，能作深呼吸活動(dòng)，肌力正常，才能逐漸脫機(jī)，可用亞利氏裝置吸氧，過(guò)度到吸入低濃度氧（40%），SpO2在不吸氧下恢復(fù)術(shù)前水平，才能考慮拔管，拔管后繼續(xù)鼻管或面罩吸氧。二、休克病人的麻醉問(wèn)題

7、休克是指重要器官及組織有血液灌流量的銳減，不能維持正常生理需要。嚴(yán)重者可造成重要器官的功能不全甚至衰竭。麻醉方面既要注意圍術(shù)期對(duì)休克的治療及合并癥的處理，又要進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽硪詽M(mǎn)足手術(shù)對(duì)麻醉的需要，方能解除休克的原因，使休克得到有效的治療。 （一）各種休克存在的麻醉相關(guān)問(wèn)題： 1、低血容量休克：可因大量失血、體液?jiǎn)适Вㄈ绱竺娣e燒傷、腸梗阻等）而使回心血量減少，血壓低、脈搏代償性增快。長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重休克可致心肌缺血、心功能受損，由于血流緩慢、代謝性酸中毒可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因素，血小板、纖維蛋白原降低，手術(shù)創(chuàng)面可發(fā)生滲血。還可導(dǎo)致休克肺、急性腎功衰竭等。最終亦可導(dǎo)致多器官功能衰竭。 2

8、、感染性休克：可因嚴(yán)重全身性感染、輸入污染血液或液體發(fā)生休克，多有高熱、白細(xì)胞增高，代謝增加、低血壓、脈搏快、呼吸急促、過(guò)度換氣而導(dǎo)致代謝性酸中毒及代償性呼吸性堿中毒。血容量可因內(nèi)毒素對(duì)毛細(xì)血管壁損害通透性增加進(jìn)入組織間隙而有減少，由于組織灌注不足，毛細(xì)血管擴(kuò)張及DIC形成，血液淤滯于微循環(huán)中增多。 回心血量減少，組織供血進(jìn)一步下降，因而中毒性休克雖無(wú)明顯的血容量丟失，仍使有效循環(huán)血量降低。適當(dāng)補(bǔ)充容量對(duì)改善休克狀態(tài)有一定作用。由于內(nèi)毒素、低血壓、缺氧對(duì)心臟的作用，心功能常有一定程度的低下，若有DIC對(duì)肺及腎的損害，其功能常受影響，最終亦可發(fā)展至多器官功能衰竭。 3、過(guò)敏性休克：過(guò)敏反應(yīng)是抗原

9、抗體反應(yīng)，致敏原進(jìn)入機(jī)體后可產(chǎn)生抗體IgE使肥大細(xì)胞致敏，當(dāng)再次有致敏抗原進(jìn)入機(jī)體時(shí)即可使敏感的細(xì)胞發(fā)生脫顆粒而釋放出組織胺、緩激肽、前列腺素等物質(zhì)，其作用于血管壁使毛細(xì)血管壁通透性增加，體液成分漏出至血管外，并使血管擴(kuò)張，使有效循環(huán)血量降低，嚴(yán)重者導(dǎo)致低血壓甚至停跳。 4、心源性休克：由于心臟疾病或心臟受缺血、缺氧損害，心臟負(fù)荷過(guò)大，長(zhǎng)時(shí)間低血壓影響，嚴(yán)重心律失常等均可使心臟功能?chē)?yán)重受損，心輸出量低、血壓下降、中心靜脈壓增高，致心源性休克。 5、神經(jīng)源性休克：嚴(yán)重外傷引起的強(qiáng)烈的疼痛刺激可導(dǎo)致低血壓。 （二）休克病人麻醉處理原則： 1、解除休克的原因：如外傷出血應(yīng)盡早采用簡(jiǎn)單止血方法如上止血

10、帶壓迫止血等；心律失常如二度或三度傳導(dǎo)阻滯采用抗心律失常藥物或術(shù)前安置臨時(shí)起搏器；低血容量積極補(bǔ)充容量；心源性休克應(yīng)用強(qiáng)心藥；過(guò)敏性休克應(yīng)用激素、抗組織胺藥等。 2、對(duì)癥治療：因休克病人常有低血壓、低氧血癥、低血容量、心功不全、外周血管張力變化等，可針對(duì)不同休克當(dāng)時(shí)存在的問(wèn)題予以對(duì)癥治療以改善休克狀態(tài)，增強(qiáng)對(duì)麻醉的耐受。 3、手術(shù)時(shí)機(jī)：術(shù)前對(duì)休克的糾正雖有利于麻醉及手術(shù)治療，但不能因強(qiáng)調(diào)術(shù)前的準(zhǔn)備而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，甚至需在搶救休克的同時(shí)進(jìn)行麻醉和手術(shù)治療。 4、休克越嚴(yán)重本身對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)已產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制，所需麻醉藥物越少，因而不管什么情況下，血壓越低越應(yīng)減淺麻醉，因休克時(shí)腦血流所占心輸出量的比

11、例增加，麻醉藥進(jìn)入腦組織的比例增加，麻醉容易加深。 （三）休克病人的麻醉選擇： 1、局麻及神經(jīng)阻滯麻醉：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最小，一般休克病人作較表淺較小及上肢手術(shù)首選此法。但鎮(zhèn)痛不全可加重休克。 2、椎管內(nèi)麻醉：休克病人用椎管內(nèi)麻醉當(dāng)交感神經(jīng)阻滯后回心血量將進(jìn)一步減少，影響心輸出量使血壓更為降低，除非血容量能及時(shí)補(bǔ)充，休克程度不嚴(yán)重，麻醉范圍較窄如會(huì)陰區(qū)域或下肢手術(shù)可以考慮。若急性大量失血未能控制、中毒癥狀嚴(yán)重、或嚴(yán)重心源性休克均不適宜用椎管內(nèi)麻醉。 3、吸入麻醉：吸入麻醉氣管內(nèi)插管的方法可以充分給氧，保證氣體交換及氣道通暢對(duì)休克病人是有利的，但任何吸入麻醉藥對(duì)心血管的直接作用均是抑制，由于有的

12、藥物在淺麻醉時(shí)對(duì)交感的興奮作用而顯示對(duì)循環(huán)的興奮效應(yīng)，當(dāng)嚴(yán)重休克時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)已處于極度興奮狀態(tài)，則難以顯示藥物對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮效應(yīng)。但對(duì)循環(huán)隨劑量增加而抑制加強(qiáng)。 休克病人對(duì)藥物的耐受性差，需要量大為減少。由于休克時(shí)心腦血管的擴(kuò)張，其血流量占全身心輸出量的比例增大，因而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用加強(qiáng)，而腦組織已處于血流量灌注不足，細(xì)胞功能降低，易受到麻醉藥物的抑制，需要量大為降低，吸入麻醉常用藥對(duì)循環(huán)影響按同等MAC而論，七氟醚、地氟醚小于氟烷、異氟醚，此又小于安氟醚。 4、靜脈麻醉：麻醉誘導(dǎo)常需要靜脈麻醉藥，對(duì)循環(huán)抑制較輕的有乙咪脂、- OH、芬太尼等，氯胺酮因同時(shí)有興奮交感神經(jīng)及心血管抑制

13、作用，當(dāng)用藥后能增加心輸出量，雖同時(shí)增加心肌氧耗，只要不使心肌氧的供需失衡加重是可選用的，若交感神經(jīng)系統(tǒng)已因嚴(yán)重休克有極度興奮，回心血量很低而陷于嚴(yán)重休克，此時(shí)再興奮交感神經(jīng)已不起作用而?？梢蛴寐劝吠@示對(duì)心血管的抑制作用，使休克更加惡化，心肌氧的供需關(guān)系更為失衡而過(guò)度缺血缺氧而停跳。 因此宜在容量補(bǔ)充后用氯胺酮對(duì)循環(huán)影響較小。乙咪脂誘導(dǎo)對(duì)循環(huán)影響較小，但部分病人可引起肌顫，可使心率加快，氧耗增加，可配合其他藥物應(yīng)用，如先給小量咪唑安定（0.05mg/kg以下），再給乙咪脂則肌顫可減輕，配合肌松藥插管。可在小劑量咪唑安定后用芬太尼0.060.1ug/kg加肌松藥作誘導(dǎo)插管影響也較小。休克不是

14、很?chē)?yán)重可在小量咪唑安定及- OH誘導(dǎo)后肌松藥插管。 維持期中應(yīng)積極處理休克，血壓越低麻醉越應(yīng)減淺，只需達(dá)到意識(shí)消失，肌松藥選擇對(duì)循環(huán)影響小或無(wú)明顯影響者，如萬(wàn)可松、阿端、卡肌寧影響均較小。由于低血壓腎濾過(guò)率降低，主要靠腎排泄的肌松藥作用時(shí)間將延長(zhǎng)，特別是有急性腎功能衰竭者不能使用。芬太尼鎮(zhèn)痛作用好，可減少吸入麻醉藥的應(yīng)用。 （四）休克病人圍術(shù)期監(jiān)測(cè)： 1、血壓、脈搏：休克病人均有血壓下降和脈搏增快。使用升壓藥維持血壓應(yīng)視為休克，因重要組織器官的血流量多已有降低，不能滿(mǎn)足機(jī)體的生理需要，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行治療，休克時(shí)脈壓常因每搏量降低而減低，用無(wú)創(chuàng)測(cè)壓方法有時(shí)無(wú)法測(cè)得，若能監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓則

15、較準(zhǔn)確，而即使脈壓差很小亦可測(cè)出。當(dāng)搬動(dòng)病人體位后血壓有明顯下降，常說(shuō)明有血容量不足，應(yīng)積極處理。脈搏增快常為代償性的，當(dāng)容量補(bǔ)充后或組織供氧、心功改善后可逐漸下降。 2、心電圖：應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖變化，特別對(duì)有心律失?；蛐募∪毖吒鼞?yīng)密切監(jiān)測(cè)其變化。 3、血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)：休克病人循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，血流緩慢， SpO2將有下降，當(dāng)組織灌流及供氧改善SpO2可恢復(fù)正常。 4、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)：CVP反映了回心血量與心功能間的關(guān)系，低血容量休克時(shí)CVP降低；而心源性休克時(shí)常有CVP增高；外周阻力下降，回心血量減少引起的低血壓亦有CVP的下降，需要使用收縮血管藥物或補(bǔ)充血容量。CVP的監(jiān)測(cè)不但應(yīng)

16、注意絕對(duì)值（正常為612cmH2O），同時(shí)應(yīng)觀察治療過(guò)程的反應(yīng)。 5、肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓：自頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置入漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈測(cè)壓可反映右心室的后負(fù)荷，當(dāng)有右心衰時(shí)可直接了解右心功能情況。當(dāng)漂浮導(dǎo)管前端氣囊充氣，可阻塞肺小動(dòng)脈，其所測(cè)壓力則反映肺毛細(xì)血管內(nèi)的壓力即肺毛細(xì)血管楔壓，此反映了左心室的前負(fù)荷，肺動(dòng)脈壓正常為1530/48mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓正常為516mmHg。并可用熱稀釋法測(cè)心輸出量，根據(jù)體表面積計(jì)算心臟指數(shù)及外周血管阻力等，以了解血流動(dòng)力學(xué)的變化。 6、尿量：休克病人可因腎血流減少而尿量減少，也可因急性腎功衰竭而少尿或無(wú)尿。當(dāng)容量補(bǔ)足后若為腎前性少尿可逐漸恢復(fù)正常；而

17、有急性腎功不全者則仍可少尿或無(wú)尿，血中尿素氮、肌酐可不斷上升。 7、酸鹼平衡、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)：休克病人由于組織灌流不足，多存在代謝性酸中毒，并有呼吸代償性鹼中毒的趨勢(shì)。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治隹闪私馐Ш獾某潭燃爸笇?dǎo)治療。術(shù)中充分給氧、支持呼吸亦甚重要，有的病人因休克合并ARDS則術(shù)中尚需配合機(jī)械通氣治療。對(duì)FinO2及PetCO2的監(jiān)測(cè)更能了解通氣及供氧情況。絞窄性腸梗阻、腹膜炎、壞死性胰腺炎等均常伴有嚴(yán)重的水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，需進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 8、紅細(xì)胞壓積：急性失血量達(dá)血容量的1020%即可出現(xiàn)血漿再充盈。在失血后的前2小時(shí)內(nèi)再充盈率可高達(dá)90120ml/h，以后逐漸減低，至第6小時(shí)可保持在4060ml

18、/h，3040小時(shí)后血容量可能完全補(bǔ)償。因而在治療休克的過(guò)程中，觀察紅細(xì)胞壓積的變化，可了解血液稀釋的程度，及有助于進(jìn)一步治療的方案。 9、肝、腎功能：嚴(yán)重的感染性休克常導(dǎo)致肝臟及腎臟的器質(zhì)性損害，可出現(xiàn)肝、腎功能不全或衰竭。監(jiān)測(cè)肝、腎功對(duì)了解病情、選擇治療藥和調(diào)整治療措施均極為重要。 10、腦功能監(jiān)測(cè)：休克早期由于腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)，雖然全身總的血流量有降低，而腦血流量仍可維持基本正常，病人意識(shí)可保持清醒，但隨休克的加重，病人可出現(xiàn)煩躁不安；當(dāng)血壓下降至8kPa(60mmHg)以下，可出現(xiàn)神志淡漠，甚至昏迷。由于腦組織缺血缺氧和毛細(xì)血管通透性增加，可發(fā)生腦水腫。當(dāng)嚴(yán)重感染性休克有意識(shí)障礙時(shí)，監(jiān)

19、測(cè)腦電圖對(duì)腦損害恢復(fù)的觀察有一定的幫助。 （五）休克常見(jiàn)并發(fā)癥的防治 1、肺水腫：休克病人容易發(fā)生肺水腫的原因有： （1）當(dāng)休克發(fā)展至血管擴(kuò)張、血液淤滯階段，需要超容量補(bǔ)充時(shí)，若補(bǔ)充全血過(guò)多，則當(dāng)微循環(huán)功能改善后，血管床容積縮小，血容量往往偏高使心臟負(fù)荷增加。由于血容量過(guò)多，血球部分無(wú)法排出，血液中水分易外滲，易致肺水腫。 （2）休克時(shí)產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血，肺循環(huán)通暢受阻，使毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，易向血管外滲漏，形成肺水腫。 （3）休克時(shí)呼吸功能不全，有嚴(yán)重缺氧，使肺毛細(xì)血管的通透性增加，易促進(jìn)肺水腫發(fā)展。 （4）嚴(yán)重休克時(shí)可喪失意識(shí)，呼吸道難以保持通暢，吸氣時(shí)肺內(nèi)負(fù)壓增大，使肺毛細(xì)血管內(nèi)壓與肺泡

20、間的壓差增大，水分易向肺泡內(nèi)轉(zhuǎn)移。 （5）休克時(shí)心肌缺血、缺氧，心功能降低，也是導(dǎo)致心功不全，產(chǎn)生肺水腫的原因之一。 （6）由于創(chuàng)傷、失血、感染等原因使血中兒茶酚胺增高，或應(yīng)用大量升壓藥升壓時(shí)，肺血管可持續(xù)收縮，使肺動(dòng)脈壓增高，也可導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。 （7）休克時(shí)若腎臟功能受損，腎臟濾過(guò)率降低，不能在微循環(huán)功能恢復(fù)后將體內(nèi)過(guò)多的水分排出，使液體在體內(nèi)貯留導(dǎo)致血容量過(guò)高，亦易發(fā)生肺水腫。 肺水腫的治療仍按一般原則，如應(yīng)用強(qiáng)心藥、去泡劑、保持氣道通暢、給氧、用PEEP或CPAP機(jī)械通氣、用血管擴(kuò)張藥減少外周血管阻力、解除支氣管痙攣及嗎啡治療等對(duì)癥處理。 2、呼吸功能不全：嚴(yán)重休克肺可受缺血、應(yīng)激反

21、應(yīng)、毛細(xì)血管通透性改變、DIC等影響而有肺充血、出血，肺小葉不張，肺泡水腫，肺間質(zhì)有彌散性出血及水腫等。肺的重量增加，肺間質(zhì)、肺泡內(nèi)有蛋白樣物質(zhì)，肺毛細(xì)血管栓塞等變化。肺內(nèi)存在嚴(yán)重分流，PaO2/FinO2300即有此可能。臨床上常稱(chēng)休克肺。 治療為加強(qiáng)換氣、增加氧吸入濃度，根據(jù)血壓情況用PEEP或CPAP機(jī)械通氣支持呼吸。 3、心律失常：因休克導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常并不常見(jiàn)，但心肌在嚴(yán)重缺氧時(shí)對(duì)增加心肌應(yīng)激性的藥物比較敏感，易致心律失常。心肌缺氧常有非特殊性的ST段及T波變化，有電解質(zhì)、酸鹼失衡時(shí)亦易發(fā)生。 4、心跳停止：休克時(shí)可因血容量過(guò)低，血壓過(guò)低，氧張力過(guò)低，大量快速輸入冷血使體溫過(guò)低，血鉀

22、過(guò)高，嚴(yán)重酸中毒，大量輸入陳的庫(kù)血等而引起。按一般原則及針對(duì)原因處理。 5、急性腎功衰竭：應(yīng)激使血中兒茶酚胺增加，腎血管收縮常較其他器官為甚。因腎血流阻力增加或動(dòng)脈壓下降，腎血流灌注壓降低，均使腎小球?yàn)V過(guò)率減低，可發(fā)生腎前性尿毒癥。治療適當(dāng)、嚴(yán)重休克持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)不致引起腎實(shí)質(zhì)損害。若濫用去甲腎上腺素等縮血管藥或嚴(yán)重休克持續(xù)過(guò)久有可能造成急性腎功衰竭。 治療以除去原因，改善腎血流量為主，應(yīng)注意檢查血液尿素氮、肌酐、血鉀等的變化。腎前性氮質(zhì)血癥與急性腎功衰竭的區(qū)別見(jiàn)下表：項(xiàng) 目腎前性氮質(zhì)血癥急性腎功衰竭尿比重比重高比重較低而固定1.0100.003尿滲透壓7001000滲透毫克分子量/升25030

23、0滲透毫克分子量/升尿血漿滲透比例211.11尿鈉濃度20毫當(dāng)量/升40毫當(dāng)量/升尿血漿中肌酐的比例401101血液尿素氮與肌酐的比例2011011小時(shí)PSP排出試驗(yàn)50%0少量尿沉淀鏡檢透明管型或細(xì)的顆粒管型上皮管型、變性細(xì)胞管型、粗大顆粒管型、腎小管上皮、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、特殊血紅蛋白管型等 6、彌散性血管內(nèi)凝血：休克晚期?？砂l(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。改善毛細(xì)血管灌流量是終止DIC的重要條件。高凝狀態(tài)、血流緩慢、酸血癥、低氧血癥與DIC密切相關(guān)。 肝素具有抗凝血酶的作用，能抑制血漿中凝血活素的活性，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，但對(duì)已形成的血栓不能融化，肝素宜

24、在DIC的早期應(yīng)用。 7、消化道出血：休克病人可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，當(dāng)潰瘍或壞死黏膜侵及黏膜下血管即可導(dǎo)致消化道出血。臨床表現(xiàn)為嘔吐咖啡色血液，可加重休克。治療常以冰鹽水或加腎上腺素洗胃，以達(dá)到止血的目的。三、癲癇及昏迷病人的麻醉 （一）癲癇病人的圍術(shù)期處理及麻醉 癲癇是以有反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電所致的暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的綜合征。因神經(jīng)元部位不同和放電擴(kuò)大范圍不同，可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)等不同癥狀。癲癇可由腦部器質(zhì)性病變（外傷、感染、腫瘤或血管病等）、代謝異常（尿毒癥、低血糖、甲狀腺功能低下或鹼中毒等）或鉛、酒精中毒等引起。 癲癇發(fā)作可分為： 1、局限性發(fā)作：不伴

25、意識(shí)障礙。腦電圖變化在癥狀對(duì)側(cè)相應(yīng)皮層區(qū)域。 2、全身性發(fā)作：表現(xiàn)為突然發(fā)生和突然停止的意識(shí)障礙，并有肌體攣性發(fā)作，即突然出現(xiàn)短暫、快速的肌肉收縮，可遍及全身或僅身體某部分。若為大發(fā)作則有意識(shí)障礙及全身抽搐為特征。 最初為強(qiáng)直期，所有骨骼肌呈持續(xù)收縮，上瞼抬起、眼球上竄，喉部痙攣發(fā)叫聲，口部先強(qiáng)張而后突閉，可能咬破舌尖。繼之為陣攣期，為間隙性陣攣，血壓升高，心率快，分泌物增多，瞳孔散大，對(duì)光反射及深淺反射可消失，常有發(fā)紺。以后為痙攣后期，陣攣后短暫強(qiáng)直痙攣造成牙關(guān)緊閉，小便失禁。以后生命體征恢復(fù)正常，意識(shí)障礙減輕后常進(jìn)入昏睡狀態(tài)。 術(shù)前準(zhǔn)備：除一部分需手術(shù)治療引起癲癇的原發(fā)病灶外，常因癲癇病人

26、需作其他外科手術(shù)治療疾病，則應(yīng)于術(shù)前防治圍術(shù)期癲癇大發(fā)作。除常規(guī)用術(shù)前藥外，抗癲癇藥按日常用量服用。若未選全麻，術(shù)前一日睡前給以睡藥或苯妥英鈉0.2g；如長(zhǎng)期服藥可在術(shù)前一日增服一次同劑量原藥。 圍術(shù)期麻醉處理：保持術(shù)中清醒的麻醉方法，應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用，防止情緒緊張、恐懼或強(qiáng)烈刺激而誘發(fā)癲癇。麻醉方法要確實(shí)有效，避免局部麻醉藥用量過(guò)大或誤入血管而誘發(fā)癲癇。 靜脈麻醉藥如硫賁妥鈉、安定類(lèi)、-OH、異丙酚、氟哌啶等均有不同程度抗癲癇發(fā)作的抗痙攣?zhàn)饔?。及吸入麻醉藥中乙醚、氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚等均有?qiáng)的中樞抑制作用及部分神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用?？梢詼p輕或抑制其發(fā)作，但安氟醚過(guò)深可在腦電

27、圖上出現(xiàn)棘波，有誘發(fā)癲癇的可能，肌松藥中琥珀膽堿因可產(chǎn)生肌顫并非理想，其他肌松藥均可控制癲癇發(fā)作，靜脈普魯卡因過(guò)量易發(fā)生驚厥，氯胺酮因缺乏肌松作用，并有興奮邊緣系統(tǒng)作用，易引起椎體外系癥狀，應(yīng)避免使用。 術(shù)中應(yīng)密切觀察如頭轉(zhuǎn)動(dòng)、眼上翻、肢體強(qiáng)直、抽搐等癥狀，如有大發(fā)作全身強(qiáng)直陣攣征象，盡早給以安定或硫賁妥鈉、或肌松藥等控制抽搐，同時(shí)應(yīng)保持氣道通暢，防止缺氧，可面罩吸氧，輔助呼吸，必要時(shí)插管控制呼吸以保證通氣。為控制癲癇發(fā)作，術(shù)后宜稍加大原藥劑量，一周后逐漸減至術(shù)前服藥劑量。若無(wú)發(fā)作又未見(jiàn)術(shù)后CT或MRI有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可于抗癲癇藥使用12周后逐漸減量，在24周內(nèi)停藥。 （二）昏迷病人的圍術(shù)期處理及麻醉 昏迷是指病人意識(shí)喪失，不能用強(qiáng)刺激使之恢復(fù)清醒?？梢蛉毖毖?、腦外傷、顱內(nèi)占位病變、腦水腫、高熱、全身性疾病如腦炎、嚴(yán)重感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、外源性中毒、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)變化等。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺(jué)醒有直接關(guān)系，對(duì)保持清醒起著決定性作用，并與皮層功能相關(guān)，二者形成不可分割的整體。 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是皮層活動(dòng)起始部位，在腦干的中樞與間腦之間的一個(gè)小區(qū)域內(nèi)若受到損害即可致完全昏迷，淺昏迷對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激雖不能喚醒，但可引起保護(hù)性的反射，咳嗽反射存在。中度昏迷則保護(hù)性反射喪失，瞳孔對(duì)光反射及角膜反射減