骨科住院病歷

1、先科住院病歷文檔編制序號(hào)：KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688衛(wèi)（4）籍貫：山西省 現(xiàn)住址：原平 工作單位：軒煤 入院日期：病史采集日 病史陳述者： 可靠程度：可軒煤醫(yī)院 骨科姓名田素文住院號(hào)85841住院病歷姓名：田素文原平市軒崗鎮(zhèn)性別：男市軒崗鎮(zhèn)年齡：37歲公司焦礦民族：漢族2012-8-13婚否：已婚期：2012-8-13職業(yè)：工人患者本人過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史靠主訴：間斷性腰部疼痛伴雙下肢麻木、疼痛、無(wú)力7年，加重10余天現(xiàn)病史：患者于7年前井下作業(yè)時(shí)不慎砸傷腰部和右膝部，在我院 診斷為腰4、5椎體骨折合并神經(jīng)損傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。當(dāng)時(shí)對(duì)病 人采取臥床

2、保守治療，經(jīng)治療病人好轉(zhuǎn)出院，先后在我院和山西省煤炭 中心醫(yī)院住院治療，病情呈間斷性發(fā)作，現(xiàn)病人因病癥再次加重，來(lái)診 我院，收住我科，自入院以來(lái)，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大 小便正常。既往史：05年患者因公致傷，診斷為腰4、5椎體骨折合并神經(jīng)損 傷、右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，經(jīng)保守治療病人好轉(zhuǎn)出院，后因舊傷復(fù)發(fā)曾 就診于山西省煤炭中心醫(yī)院，在該院康復(fù)科治療期間，因操作失誤，導(dǎo) 致患者右眼上瞼下垂，視力下降，經(jīng)太原小店司法鑒定中心鑒定為七級(jí) 傷殘，無(wú)肝炎，結(jié)核病等傳染病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病等病 史記載，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，工作于軒煤公司，參加工作十余年，無(wú)疫區(qū)接 觸史，未

3、到過(guò)任何疫源地，無(wú)飲酒嗜好，有近20年吸煙史，平均每日半 包?；橛罚阂鸦?，育有一子一女，均體健。妻子體健。家族史：父母兄妹健康狀況良好，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。體格檢查T 36.4 P 68 次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神一般，問(wèn)答切題，病態(tài)面容，自行 步入病房，步態(tài)蹣跚，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染、紫蛇、出血點(diǎn)、色素沉 著、結(jié)節(jié)、潰瘍、瘢痕，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭部無(wú)畸形、頭發(fā)稠密、黑白相間，無(wú)瘢痕、腫塊、壓痛及 結(jié)節(jié)。眼：左眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)

4、膜無(wú)蒼白、充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透 明，左側(cè)眼球活動(dòng)自如，無(wú)震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約為2. 3mm, 左眼對(duì)光反射正常，集合反射存在。右眼上眼瞼下垂，只具有光感，視 力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道內(nèi)無(wú)異常分泌物，雙乳突區(qū)無(wú)壓痛，粗測(cè)聽 力正常。鼻：外形正常，鼻道內(nèi)無(wú)異常分泌物，通氣暢，鼻中隔無(wú)彎曲，副 鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬捍郊t無(wú)紫絹，黏膜無(wú)潰瘍，舌紅苔白，伸舌居中，牙齒排列 整齊，牙齦無(wú)紅腫流膿，咽無(wú)紅腫及充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，懸雍垂 居中。頸部：頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，未見頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸靜 脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺未及腫大，未聞及血管雜音。姓名田素文住院號(hào)85841胸部：胸

5、廓對(duì)稱無(wú)畸形，肋間隙等距，無(wú)增寬及變窄，胸骨柄無(wú)壓 痛，胸式呼吸為主。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，兩側(cè)觸覺語(yǔ)顫無(wú)明顯差別，未及胸膜摩 擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺呈清音，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無(wú)抬舉 性搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。叩診：心界不大，心臟相對(duì)濁音界如下表:鎖骨中右側(cè) (cm)肋間左側(cè) (cm)(左2. 5II2.5線距前正中線8. 5cm)聽2. 5III3. 5診：心率68次/分

6、，心3.0IV5.0律齊，V8.0心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管雜音：無(wú)水沖脈、奇脈，槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹部視診：腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張及手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及胃腸 蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy s征陰性，肝、脾肋下未觸及腫大，未觸及包塊。叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，4-5次/分，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。肛門及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各棘突區(qū)無(wú)壓痛，四肢無(wú)畸形，運(yùn) 動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)部受限，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。?？?/p>

7、情況右眼上眼瞼下垂，只有光感，視物偏盲，腰3、4、5棘突區(qū)有壓痛 及叩擊痛，并向雙下肢沿坐骨神經(jīng)呈放射痛，雙下肢皮膚淺感覺有所減 退，有麻木感，左側(cè)較右側(cè)明顯，坐位、長(zhǎng)時(shí)間行走及上樓梯時(shí)加重， 會(huì)陰部皮膚感覺存在，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，左55度，右65度，4 字試驗(yàn)陽(yáng)性，巴彬斯基征陰性，膝腱跟腱反射較弱，雙下肢肌力可，約4 級(jí)，四肢無(wú)畸形，右膝關(guān)節(jié)外側(cè)加壓試驗(yàn)弱陽(yáng)性，余正常。輔助檢查腰部CT示：1.腰椎退行性變2.L5-S1椎間盤突出左旁中央型并 椎管狹窄X線片示：胸部前后位未見異常，腰椎未見異常，右膝關(guān)節(jié)未見異 常。心電圖示：心電圖大致正常實(shí)驗(yàn)室檢查：MCHC 315.5g/l淋巴細(xì)胞百分比44. 9%嗜中性粒 細(xì)胞百分比48.8%嗜酸性粒細(xì)胞百分比0. 03*10 9/L姓名田素文住院號(hào)85841最后診斷：.腰椎退行性變性變. L45椎體陳舊性骨折合并神經(jīng)損傷.