齊魯醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷綠色通道的建設(shè)

1、 嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道的建設(shè)河南省人民醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 劉濤12021/10/23 星期六一.嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點二.綠色通道的概念與意義三.如何建設(shè)有效的綠色通道四.綠色通道在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的實施五.寄語內(nèi) 容22021/10/23 星期六一.嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點32021/10/23 星期六創(chuàng)傷（Trauma）機(jī)械力作用于人體造成的損傷幾乎無特定規(guī)律可循的 “特殊疾病”戰(zhàn)時、平時均常見死亡率平時：第三位（僅次于心腦血管疾病，腫瘤）戰(zhàn)時：首位創(chuàng)傷是當(dāng)今人類一大公害，占全球死亡率的7%創(chuàng)傷是45周歲以下人群死亡的首要原因我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達(dá)70萬已被納入國家疾病控制計劃42021/10/23 星期六嚴(yán)重

2、創(chuàng)傷 復(fù)合傷： 2種或以上致傷因子同時或相繼作用于機(jī)體造成的損傷（解剖部位可以是單一的，也可以是多部位或多臟器） 多部位傷：同一解剖部位或臟器2處以上損傷 多處傷： 同一致傷因素引起同一解剖部位2處以上臟器損傷 聯(lián)合傷： 通常用于描述2個相鄰解剖部位同時發(fā)生的損傷（如：胸腹聯(lián)合傷） 合并傷： 用于描述主、輔2個或以上部位的損傷（如：顱腦合并肺損傷）52021/10/23 星期六 第一死亡高峰 ： 傷后1h內(nèi)，死亡的數(shù)量占創(chuàng)傷死亡的50%， 稱為現(xiàn)場死亡。創(chuàng)傷急救的死亡兩個高峰62021/10/23 星期六 第二死亡高峰：傷后14h內(nèi)，占創(chuàng)傷死亡的30%，稱為早期死亡 這類病人是創(chuàng)傷救治的主要對

3、象，這個階段現(xiàn)場急救、途中轉(zhuǎn)運、急診救治的效果可直接決定創(chuàng)傷病人的救治結(jié)果。72021/10/23 星期六危重多發(fā)傷后第一個小時稱為“黃金1小時” 黃金一小時（gold hour）:第一世界大戰(zhàn)期間，人們發(fā)現(xiàn)如果傷者在1小時內(nèi)得到救治死亡率是10%，但是，隨著得到救治的時間延長，到傷后8小時才得到救治時，死亡率竟然高達(dá)75%。所以美國馬里蘭大學(xué)的創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊引用，并提出了著名的”黃金一小時（gold hour）”。82021/10/23 星期六酸中毒低體溫凝血障礙黃金1小時將極重度創(chuàng)傷患者從事故現(xiàn)場搬運至醫(yī)院到達(dá)手術(shù)室或ICU救治的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限（即低體溫、酸中毒、凝血障礙 “三聯(lián)

4、征”）之前的時間現(xiàn)場 - 手術(shù)室- “三聯(lián)征”92021/10/23 星期六10速度是創(chuàng)傷救治的靈魂黃金1小時概念氣道問題可能短致數(shù)分鐘60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關(guān)急診科放射影像科麻醉科手術(shù)室創(chuàng)傷外科重癥醫(yī)學(xué)科2021/10/23 星期六創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀現(xiàn)狀與問題現(xiàn)場目擊與急救人員處理威脅生命情況的處理能力院前院內(nèi)銜接是否有效？高效？缺乏高質(zhì)量以及布局合理的創(chuàng)傷救治中心多數(shù)醫(yī)院仍處于各外科之間的協(xié)作初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)普及度不足止血氣道后送112021/10/23 星期六 “就近”誤區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有面臨創(chuàng)傷救治的機(jī)會但并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具有創(chuàng)傷救治的能力和資質(zhì)就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近創(chuàng)傷救治中心12202

5、1/10/23 星期六3個時間概念院內(nèi)術(shù)前時間 30-60min手術(shù)中時間 90min復(fù)蘇時間 24h-48h急救部 創(chuàng)傷外科影像科檢驗科輸血科創(chuàng)傷外科麻醉科手術(shù)室重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)傷外科傷情評估術(shù)前準(zhǔn)備緊急手術(shù)復(fù)蘇及確定性治療傷情評估緊急救治132021/10/23 星期六改進(jìn)模式-縮短救治時間嚴(yán)重創(chuàng)傷救治多涉及多部位、多學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)模式 由多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）全程負(fù)責(zé)其急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定后的確定性手術(shù)縮短院內(nèi)術(shù)前時間的關(guān)鍵是組建多學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊我國醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向 142021/10/23 星期六二.創(chuàng)傷綠色通道的概念與意義152021/10/23 星期六概念： 創(chuàng)傷急診

6、綠色通道指醫(yī)院為搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過程。包括急診預(yù)檢分診，藥房，搶救室，血庫，手術(shù)室，ICU室，體液檢查，影像檢查等。該通道的所有工作人員應(yīng)對進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)162021/10/23 星期六醒目標(biāo)志: 急診搶救室，藥房，化驗室，收款處都有綠色通道標(biāo)志172021/10/23 星期六意義： 準(zhǔn)確，及時，快速有效搶救病人能保證病人 第一時間進(jìn)入搶救室。搶救室護(hù)士立即給病人測量生命體征、吸氧、監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道等，在最短的時間內(nèi)投入搶救工作。182021/10/23 星期六綠色通道服務(wù)的目的： 暢通、高效、規(guī)范。 19202

7、1/10/23 星期六各種創(chuàng)傷危重癥需立即搶救患者；“三無”人員（無姓名、無家屬、無經(jīng)費）。需要進(jìn)入創(chuàng)傷急救綠色通道的病人是指在短時間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時間內(nèi)（6小時）危及病人生命。綠色通道救治范圍202021/10/23 星期六包括以下疾?。?急性創(chuàng)傷引起的體表開裂出血、開放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸、眼外傷、氣道異物、電擊傷等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷。212021/10/23 星期六原則：（一）先搶救生命，后辦理相關(guān)手續(xù)。（二）全程陪護(hù)，優(yōu)先暢通。222021/10/23 星期六三.如何建設(shè)有效的綠色通道232021/10/23 星期六院前與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜

8、接： 急救醫(yī)療服務(wù)體系(Emergency Medical Service System)的啟動包括：院前急救，醫(yī)院急診科急救，院內(nèi)ICU，CCU的救護(hù)。 院前急救是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重要窗口，是社會安全保障系統(tǒng)的重要組成部分，是急救醫(yī)學(xué)的首要和重要環(huán)節(jié)，其技術(shù)與服務(wù)的質(zhì)量直接影響到整個急診服務(wù)的效果與綠色通道的作用。242021/10/23 星期六救治鏈與團(tuán)隊整合所有環(huán)節(jié)與參與人員：均發(fā)揮重要作用，團(tuán)隊效應(yīng)均能影響救治效果均有必要優(yōu)化反應(yīng)：越快越好時間：越少越好院前轉(zhuǎn)運急救部放射科檢驗科輸血科ICU手術(shù)室手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師無縫銜接 這的確是一個觀念和意識的問題 而并非僅僅是醫(yī)療條件的問題25202

9、1/10/23 星期六創(chuàng)傷救治成功取決于團(tuán)隊之間的合作任何單元的懈怠均嚴(yán)重影響救治效果各單元自身改進(jìn)與完善責(zé)無旁貸將推動和有利于救治的成功合作與協(xié)調(diào)262021/10/23 星期六適用于損傷控制的病人大多數(shù)處于或接近生理耗竭點時間上：爭分奪秒措施上：準(zhǔn)確有效參加救治的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院科室與部門之間，清晰而準(zhǔn)確的溝通訓(xùn)練優(yōu)速預(yù)案充分協(xié)調(diào)有效有效溝通急診科手術(shù)室ICU輸血科（血庫）放射介入治療室實驗室（檢驗科）藥劑科參與救治的各個環(huán)節(jié)都能提前獲知前一階段病人的相關(guān)信息并予以必要的準(zhǔn)備常忽略 最能夠得以改進(jìn)的環(huán)節(jié)272021/10/23 星期六創(chuàng)傷急診綠色通道流程圖急診科總臺護(hù)士接危重患者或120電話

10、預(yù)報通知值班醫(yī)生、護(hù)士或急診科搶救小組，準(zhǔn)備搶救場所、設(shè)備和藥品接診患者，根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)評判是否符合急診綠色通道標(biāo)準(zhǔn)（是）進(jìn)入綠色通道（否）?？茣\急診醫(yī)護(hù)人員首先接診、搶救復(fù)蘇、監(jiān)護(hù)，穩(wěn)定生命體征放射、影像、檢驗等輔助科室按綠色通道規(guī)定完成檢查，按時報告或發(fā)放藥品、備血初 步 診 斷手術(shù)室?？撇》坑^察室急診科通知相應(yīng)?？浦蛋噌t(yī)生緊急會診，緊急會診必須10分鐘內(nèi)到位282021/10/23 星期六綠色通道對創(chuàng)傷急診醫(yī)護(hù)人員要求1、急診科全年24小時開診。工作人員必須明確急救工作的性質(zhì)、任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和各項工作制度。掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。嚴(yán)格履行各級人員職責(zé)。2、急診患者就診時，值

11、班分診護(hù)士應(yīng)立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等），登記姓名、性別、年齡、住址、來院準(zhǔn)確時間、單位等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，立即接診患者，進(jìn)行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10分鐘不到的醫(yī)師，急診科工作人員有權(quán)上報醫(yī)務(wù)部、門診部、醫(yī)院總值班或相關(guān)科室負(fù)責(zé)人。292021/10/23 星期六3、急診科各類搶救藥品、器材要準(zhǔn)備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。4、從事急診工作的醫(yī)務(wù)人員，對急診患者要有高度的責(zé)任心和同情心，及時、正確、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化,做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應(yīng)

12、在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送病房。對需立即進(jìn)行手術(shù)治療的患者，應(yīng)做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備后及時送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，急診醫(yī)師應(yīng)與病房或手術(shù)醫(yī)師做好交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、危、重癥患者。302021/10/23 星期六急診綠色通道流程（一）急診搶救1患者到達(dá)急診科，分診護(hù)士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、采取血液標(biāo)本（常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標(biāo)本）備用，建立患者急診病歷2首診醫(yī)師詢問病史、查體、迅速判斷影響生命的主要因素，下達(dá)搶救醫(yī)囑、急會診醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑等。3專科醫(yī)師在到達(dá)急診科進(jìn)行急會診時，急診醫(yī)師需陪同并介紹病情

13、，專科醫(yī)師應(yīng)對患者進(jìn)行快捷有效的查體，并向急診科醫(yī)師說明?？铺幚硪庖姟４_定收入院患者，應(yīng)優(yōu)先入院搶救，由?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)將患者轉(zhuǎn)送到指定場所，如手術(shù)室、ICU或病區(qū)。312021/10/23 星期六4經(jīng)急診科醫(yī)師評估，患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)的，按照醫(yī)院規(guī)定施行。5多發(fā)性損傷或多器官病變的患者，由急診創(chuàng)傷外科主任或在場的職能部門負(fù)責(zé)人召集相關(guān)專業(yè)科室人員并主持會診，根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救。會診記錄由急診科完成，符合進(jìn)入ICU標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)收入ICU。6所有急危重癥患者的診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)運必須在醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。322021/10

14、/23 星期六創(chuàng)傷急診綠色通道的要求（一）進(jìn)入急診綠色通道的患者必須符合制度所規(guī)定的情況。（二）在確定患者進(jìn)入綠色通道后，凡不屬于本專業(yè)授權(quán)范圍的搶救要盡快請相應(yīng)專業(yè)醫(yī)師緊急會診。接到會診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，如有醫(yī)療工作暫不能離開者，要指派本專業(yè)有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師前往。332021/10/23 星期六（三）進(jìn)入綠色通道的患者醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報告時限1患者到達(dá)醫(yī)學(xué)影像科后，X線平片、CT檢查30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。2超聲醫(yī)師在接到患者后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報告（可以是口頭報告）。3檢驗科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報告（血常規(guī)、尿常規(guī)等，

15、可電話報告），60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報告，配血申請30分鐘內(nèi)完成（如無庫存血，則60分鐘內(nèi)完成）。4執(zhí)行危急值報告制度342021/10/23 星期六（四）藥學(xué)部門在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。（五）手術(shù)室在接到手術(shù)通知后，10分鐘內(nèi)準(zhǔn)備好手術(shù)室及相關(guān)物品，并立即通知手術(shù)相關(guān)人員到場，麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉評估和選擇麻醉方案。（六）患者的病情、各種檢查和治療方案等均應(yīng)根據(jù)醫(yī)院患者知情同意告知制度的規(guī)定完成對患者或家屬的知情同意告知，并簽署相應(yīng)的知情同意書（七）進(jìn)入急診綠色通道的患者接受就治時在各醫(yī)技科室發(fā)生的所有費用，均由收款結(jié)算處工作人員記錄在專用的“患者暫記賬本”上，并有相關(guān)記錄，上報院領(lǐng)導(dǎo)。

16、352021/10/23 星期六四.綠色通道在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的實施362021/10/23 星期六 院前急救 醫(yī)院急救后續(xù)專科治療創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系372021/10/23 星期六院前評分和分揀 創(chuàng)傷指數(shù)（TI） 59分為輕傷；1016分為中度傷；17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院1356部位四肢軀干背部胸腹部頭、頸部創(chuàng)傷類型撕裂傷刺傷鈍挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100次/分BP140次/分BP、脈搏測不到意識倦怠嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸382021/10/23 星期六批量傷員分揀方法 危重傷 重傷 傷員分揀 AB 瀕死傷 D 輕傷 C 傷情并不立即危

17、及生命，但又必 須進(jìn)行手術(shù)的 傷員，可用黃 色標(biāo)記搶救費時而又困 難，救治效果 差，生存機(jī)會 不大的危重傷 員，用黑色標(biāo)記適用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)記所有輕傷，用綠色標(biāo)記步驟392021/10/23 星期六院內(nèi)急診科快速判斷是否啟用綠色通道(10min內(nèi))各?？茣\后即開展損傷控制手術(shù)醫(yī)師ABC傷情評估：一看二摸三穿刺，CRASH PLAN醫(yī)療文書填寫、簽署隨行前往CT、手術(shù)室送達(dá)手術(shù)室時間控制在40min內(nèi)護(hù)士做好救治準(zhǔn)備氣管插管安置頸托監(jiān)護(hù)儀靜脈通道血標(biāo)本通知CT室、輸血科醫(yī)療文書檢驗申請單用血申請單CT申請單病危通知書手術(shù)知情同意書綠色通道記錄單入院證402021/10/

18、23 星期六手術(shù)室麻醉科 隨時準(zhǔn)備著準(zhǔn)備急診手術(shù)間設(shè)備、藥品等定位放置，狀態(tài)良好血液回輸機(jī)液體加溫儀恒溫水浴箱暖風(fēng)機(jī)和保溫毯啟動前準(zhǔn)備了解性別、年齡和手術(shù)方式等患者到達(dá)后立即開始，10min 內(nèi)完成準(zhǔn)備病人到達(dá)后T、P、R、BP、ECG、SpO2監(jiān)護(hù)傷側(cè)胸腔引流氣管插管、機(jī)械通氣限制性液體復(fù)蘇胸腹腔手術(shù)備血液回輸裝置溝通記錄保持與手術(shù)醫(yī)師溝通腦缺血缺氧性損害者注意頭顱降溫妥善管理手術(shù)間救治現(xiàn)場報告制度做好記錄聯(lián)系ICU412021/10/23 星期六重癥醫(yī)學(xué)科 隨時準(zhǔn)備保持空床液體加溫裝置加溫毯冰帽加壓輸液裝置必要時單間接到通知后啟動將病床推入手術(shù)室由麻醉、外科和ICU醫(yī)師一并陪同送達(dá)ICU妥

19、善保護(hù)各種體內(nèi)插管或引流管道，避免脫落、掉出盡快到達(dá)復(fù)蘇終點穩(wěn)定血流動力學(xué)：有創(chuàng)、凝血及血氣等監(jiān)測防治低體溫：減少暴露，輸入38液體防治凝血功能障礙：充血液制品，定期監(jiān)測防治酸中毒422021/10/23 星期六創(chuàng)傷外科病房 生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷外科病房進(jìn)一步行確定性分期手術(shù)或后期治療432021/10/23 星期六綠色通道救治程序急診科 傷情評估限制性液體復(fù)蘇放射科 多層螺旋CT創(chuàng)傷外科 損害控制簡明手術(shù)確定性手術(shù)計劃性分期手術(shù)多發(fā)傷，難以控制的大出血不穩(wěn)定者穩(wěn)定者ICU 復(fù)蘇、致命性三聯(lián)征防治手術(shù)室 緊急救治急診科 緊急救治442021/10/23 星期六 急診科是醫(yī)院的窗口，急診急救水平的高低，尤其是搶救急危重癥患者水平的高低，直接反映一個醫(yī)院的醫(yī)療水平。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者是急診患者中發(fā)病最急、病情最重、變化最快、危險性最大、死亡率最高、發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的患者群體。 急診綠色通道的建立是救治危重癥患者最有效的機(jī)制。這已經(jīng)成為全國各地醫(yī)院急診界的共識。所謂急診綠色通道是指醫(yī)院為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者提供快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。 總結(jié)452021/10/23 星期六 為了適應(yīng)現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高患者在急診室中的搶救成功率。應(yīng)制定規(guī)范科學(xué)的綠色通道管理制度，從綠色通道的三大要素（人員保證、設(shè)備保證、其他基本設(shè)備保證）入手，做好綠色通道的建設(shè)。為搶救