全方位心臟疾病管理精美醫(yī)學(xué)

1、全方位的心臟疾病管理圣猶達(dá)公司心臟節(jié)律管理產(chǎn)品分享陳林 教授 福建省立醫(yī)院 Current ICD Promote CRT-D什么是ICD和CRT-D新的關(guān)注方向？全方位的心臟疾病管理Current ICD 和Promote CRT-D 基于全新的技術(shù)平臺(tái)，采用優(yōu)化的工作框架和軟件界面創(chuàng)新的設(shè)計(jì)，提升安全性，讓臨床醫(yī)生增加更多掌控力，并從植入到隨訪的全過程提供簡捷方便的操作 安全 掌控 簡捷More Control.Less Risk.全方位的心臟疾病管理 安全、可靠的選擇 個(gè)性化的治療 簡捷高效的臨床應(yīng)用 軟硬件系統(tǒng)多重安全保護(hù)每日高壓導(dǎo)線完整性檢查DeFT Response高除顫閾值管理S

2、enseAbility自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整VectSelect可程控的左室起搏配置多種ATP治療方案形態(tài)鑒別方法Heart-in-Focus心臟關(guān)注報(bào)告優(yōu)先的EGM存儲(chǔ)(無導(dǎo)線ECG)AF Suppression房顫抑制*InvisiLink無線遙測M患者關(guān)愛網(wǎng)絡(luò)QuickOpt間期優(yōu)化DC Fibber直流電誘顫振動(dòng)式患者提示VIP 技術(shù)心室自身優(yōu)先安全掌控簡捷安全、可靠的選擇:軟硬件系統(tǒng)多重安全保護(hù)VIP 技術(shù)心室自身優(yōu)先每日高壓導(dǎo)線完整性檢查振動(dòng)式患者提示安全每日高壓導(dǎo)線完整性檢查此研究指出: 在990例患者中，ICD除顫導(dǎo)線植入后5年和8年時(shí)，無故障率分別為85%和60%。植入10年后，

3、ICD除顫導(dǎo)線的年故障率達(dá)20% (P 機(jī)殼RV 線圈 - SVC 線圈 SVC 線圈 - 機(jī)殼每日測量RV-機(jī)殼、RV-SVC 和 SVC-機(jī)殼的阻抗基于這些測量, 計(jì)算電擊向量的阻抗值(如: RV-SVC和機(jī)殼) 單線圈導(dǎo)線測量 RV-機(jī)殼Current ICD 高壓導(dǎo)線完整性檢查每次隨訪時(shí)，都能提供清晰的趨勢圖報(bào)告高壓導(dǎo)線完整性檢查的正常阻抗范圍每日高壓導(dǎo)線完整性檢查安全、可靠的選擇:軟硬件系統(tǒng)多重安全保護(hù)VIP 技術(shù)心室自身優(yōu)先每日高壓導(dǎo)線完整性檢查振動(dòng)式患者提示安全 對患者來說，振動(dòng)式報(bào)警和聲音報(bào)警究竟有什么不同？安全振動(dòng)式患者提示The ICD Alert is Potential

4、ly an UnreliableICD Warning FeatureMatthew T Bennett; Edna Hahn; Sheila Flavelle; Cheryl McIlroy; Charles R Kerr; Stanley KK TungDivision of Cardiology, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, CanadaThis is the poster from Canadian Cardiovascular CongressIntroduction In th

5、e era of increasing ICD complexity, the ICD patient alert is thought to be an important feature in the early detection of ICD system malfunction. This feature is either audible patient alert (APA) or vibratory monitoring alert (VMA).Results The APA was heard in 85.5% of patients. Patients who could

6、not hear the APA were more likely to be older, male, have a submuscular pocket, and have a Guidant as compared to Medtronic ICD. The VMA was sensed in all patients with SJM implants. 報(bào)警功能已成為現(xiàn)代ICD的重要功能。目前市場上主要有聲音報(bào)警(APA)和振動(dòng)報(bào)警(VMA)兩種方式。只有85.5%的患者能聽得聲音報(bào)警，而振動(dòng)報(bào)警卻可以100%被患者感覺到感覺像手機(jī)振動(dòng)尤其有助于老年、聽力困難的患者沒有聲音只有振動(dòng)振

7、動(dòng)式患者提示可選擇的報(bào)警項(xiàng)可程控的振動(dòng)設(shè)置振動(dòng)式患者提示患者可預(yù)先感受一下振動(dòng)提示振動(dòng)式患者提示DeFT Response高除顫閾值管理SenseAbility自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整VectSelect可程控的左室起搏配置多種ATP治療方案形態(tài)鑒別方法Heart-in-Focus心臟關(guān)注報(bào)告多樣化的EGM存儲(chǔ)(無導(dǎo)線ECG)AF Suppression房顫抑制個(gè)性化的治療掌控高除顫閾值管理許多醫(yī)生相信，ICD釋放的最大除顫能量和除顫閾值(DFT)之間，必須有10J的安全范圍誰會(huì)有高DFT?一些共同的特征低LVEF高NYHA分級有搭橋手術(shù)史在過去6周內(nèi)服用過胺碘酮有VF史介紹自從植入第一臺(tái)植入式心律

8、轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，高除顫閾值(DFT)已經(jīng)成為臨床醫(yī)生的一個(gè)很大挑戰(zhàn)。若ICD電擊不能轉(zhuǎn)復(fù)VT/VF，將對患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，甚至可能導(dǎo)致死亡 最早期的ICD面對高DFT,幾乎是束手無策;第二代ICD,提供了雙相波電擊、極性轉(zhuǎn)換以及新的導(dǎo)線，從而減少了高DFT的發(fā)生;但是，所有這些改進(jìn)并沒有完全克服患者的高DFT問題 高除顫閾值管理程控選項(xiàng)第三代的ICD采用了SJM所特有DeFT ResponseTM技術(shù)DeFT ResponseTM技術(shù)是一套無創(chuàng)的用于管理高DFT的可程控的解決方案:可程控的脈寬可程控的斜率可程控的極性可程控的電擊向量DeFT ResponseTM技術(shù)存在于所有SJM I

9、CD和CRT-D中 高除顫閾值管理程控選項(xiàng)可程控的脈寬臨床研究顯示，ICD/CRT-D若具有可程控脈寬選項(xiàng),比僅使用固定斜率有了更多的選擇高除顫閾值管理程控選項(xiàng)可程控的脈寬的使用方法:在進(jìn)行除顫閾值(DFT)測試的第1次電擊之前，先測量一個(gè)高電壓導(dǎo)線阻抗（無痛除顫阻抗測試）。在 “脈寬優(yōu)化卡”中找到該阻抗對應(yīng)的理想脈寬，然后再次進(jìn)行DFT測試，可以得到最佳的除顫閾值當(dāng)還不能獲得合適的DFT安全范圍，根據(jù)已被測量的高壓阻抗,在“脈寬優(yōu)化卡”中找到該阻抗對應(yīng)的脈寬，然后再次進(jìn)行DFT測試高除顫閾值管理脈寬優(yōu)化卡程控選項(xiàng)可程控的極性改變雙相電擊路徑的極性，可能改變除顫閾值(DFT)該選項(xiàng)為高DFT的

10、處理提供了更多的靈活性 SJM ICD的遠(yuǎn)端線圈為陽極+是默認(rèn)設(shè)置，該設(shè)置被證實(shí)在大多數(shù)情況下更有效1，2遠(yuǎn)端線圈陽極+ 遠(yuǎn)端線圈陰極-高除顫閾值管理1 Olsovsky MR, et al. J Cardio Electro 1998; 9:4.2 Kroll MW, Tchou PJ, Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation, WB Saunders 2000.程控選項(xiàng)可程控的電擊向量不同的高除顫閾值(DFT)患者要求不同的電擊向量，以降低DFT。如果需要，SJM ICD可以通過幾個(gè)按鈕，無創(chuàng)地打開/關(guān)閉SVC線圈 無需手動(dòng)將導(dǎo)線從脈沖發(fā)生器端

11、口中拔出，來有創(chuàng)地改變端口導(dǎo)線配置關(guān)閉SVC線圈 打開SVC線圈高除顫閾值管理程控選項(xiàng)可程控的斜率SJM ICD 提供了可程控的斜率。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是固定的斜率，如50%/50% 或 65%/65%高除顫閾值管理病例報(bào)告271歲男性患者，有糖尿病，曾幾次發(fā)生心肌梗塞，并于10年前行冠脈搭橋手術(shù)。心力衰竭伴左室擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)15%。ECG顯示左束支阻滯伴寬QRS波群，NSVT。該患者需要心臟再同步治療，CRT-D最后，由于原計(jì)劃的CRT-D系統(tǒng)被放棄，決定植入一臺(tái)雙腔ICD。在除顫閾值DFT測試時(shí)，該ICD系統(tǒng)不能在有效的安全范圍內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)室顫病例病例報(bào)告2植入時(shí)DFT測試嘗試 配置 結(jié)果1 右室至SVC

12、/機(jī)殼 18J電擊失敗 25J電擊失敗 35J恢復(fù)竇律2 右室至SVC/機(jī)殼 25J恢復(fù)竇律反轉(zhuǎn)電擊極性3 右室至SVC/機(jī)殼 25J電擊失敗反轉(zhuǎn)電擊極性 35J恢復(fù)竇律4 右室至機(jī)殼 25J恢復(fù)竇律不連接SVC電擊線圈5 右室至機(jī)殼 25J電擊失敗不連接SVC電擊線圈 35J恢復(fù)竇律因?yàn)閾?dān)心引起嚴(yán)重的臨床情況，停止了進(jìn)一步的測試病例病例報(bào)告2該患者被安排更換為SJM ICD CurrentTM DR之前的除顫閾值(DFT)測試均使用固定斜率的波形，但是SJM ICD提供了可程控固定斜率或固定脈寬的除顫波形。使用固定脈寬重新程控ICD波形。基于測得的高電壓導(dǎo)線阻抗(HVL1)36，選擇脈寬程控

13、建議1區(qū) (第1相3.5ms，第2相3.5ms)，2次嘗試均第1次電擊(24J) 成功恢復(fù)竇律植入時(shí)DFT測試嘗試 配置 結(jié)果1 固定脈寬 右室至SVC/機(jī)殼 23.8J/700V3.5ms/3.5ms 恢復(fù)竇律2 固定脈寬 右室至SVC/機(jī)殼 23.9J/700V3.5ms/3.5ms 恢復(fù)竇律病例病例報(bào)告2結(jié)論 該病例報(bào)告顯示SJM ICD程控選項(xiàng)的好處，能獲得10J的安全范圍，并確保合適、安全的治療，且不需要額外的皮下排列導(dǎo)線。植入前那些有心臟擴(kuò)大和使用胺碘酮治療的患者被懷疑為高除顫閾值患者人群尤其需要關(guān)注病例理想的感知回路:感知R波感知心律失常時(shí)從竇律至室顫之間變化的振幅無過感知P波、

14、T波、肌電干擾或EMI過濾信號，以獲得一個(gè)清晰且沒有干擾的波，用于檢測自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整感知的挑戰(zhàn)結(jié)合ICD和雙腔起搏器的功能加上心房感知，作為SVT鑒別標(biāo)準(zhǔn)心房和心室的精確感知對發(fā)放正確的治療至關(guān)重要固定的感知靈敏度NSRVT/VF自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整可程控的感知功能 閾值起始(Threshold start)衰減延遲(Decay delay)最大感知靈敏度(Maximum sensitivity)不應(yīng)期(Refractory periods)當(dāng)存在感知問題時(shí)，調(diào)整這些參數(shù)中的一個(gè)或多個(gè)可有助于解決問題自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整感知不應(yīng)期 :心室: 125 (默認(rèn)值) 或 157ms 心房: 93 (

15、默認(rèn)值)、125 或 157ms 最大振幅感知的R波或P波感知不應(yīng)期自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整閾值起始定義: 在感知不應(yīng)期內(nèi)感知到的最大峰值振幅,按一定的百分比衰減，用作于線性衰減的起始心室閾值起始50%、62.5% (默認(rèn)值)、75% 或 100%心房閾值起始50% (默認(rèn)值)、62.5%、75% 或 100%自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整50%62.5%R波T波衰減延遲在一段時(shí)間內(nèi)使閾值維持于起始值如果發(fā)生過感知，則可增加衰減延遲RV通道上的T波過感知RA通道上的遠(yuǎn)場R波0 ms60 ms自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整最大感知靈敏度定義: ICD能衰減到的最敏感水平 任何低于最大感知靈敏度的信號都不能被ICD看見ICD和

16、起搏器的最大感知靈敏度可分開程控默認(rèn)值:心室0.3mV (最大為0.2mV)心房0.2mV (最大為0.1mV) 自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整被感知的R波感知不應(yīng)期R波= 7mVR波 = 4 mV閾值起始 62.5% = 2.5 mV閾值起始62.5% = 3.75 mV3.75 mV2.5 mV被感知的R波感知不應(yīng)期最大感知靈敏度衰減延遲60 ms衰減延遲60 msSenseAbilityTM自動(dòng)感知靈敏度調(diào)整病例患者76歲男性因VF植入了一臺(tái)ICD患者接受了5次電擊，并前來做隨訪: 無暈倒FastPath小結(jié)R波趨勢心動(dòng)過緩診斷心動(dòng)過速診斷事件4: VF診斷: 恰當(dāng)或不恰當(dāng)治療?需要如何調(diào)整參數(shù)?信

17、號強(qiáng)度降低(不符合邏輯: R波僅2.6mV)患者發(fā)生的不是真正的VF，而是T波過感知調(diào)整SenseAbility參數(shù)只有SJM 的ICD才能進(jìn)行這些參數(shù)調(diào)整，其他廠家的ICD一旦發(fā)生T波過感知，只能調(diào)高感知靈敏度數(shù)值解決，但是這樣會(huì)給ICD的診斷與治療帶來巨大風(fēng)險(xiǎn) 膈神經(jīng)刺激：影響手術(shù)時(shí)間增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)VectSelect可程控的左室起搏配置 Promote CRT-D提供了一個(gè)額外的左室起搏配置，有助于無創(chuàng)管理膈肌/膈神經(jīng)刺激和左室起搏閾值的升高 LV環(huán)至RV線圈 (新)LV頭端至RV線圈LV頭端至LV環(huán)LV環(huán)至RV線圈LV頭端至LV環(huán)LV頭端至RV線圈VectSelect可程控的左室起搏配置LV脈沖配置VectSelect可程控的左室起搏配置More Control.Less R