水腫腎病綜合征

1、水腫(shuzhng)腎病綜合征黑龍江省(hi ln jin shn)中醫(yī)藥科學(xué)院王立范共六十頁(yè)臨床(ln chun)分類(lèi)原發(fā)性腎病綜合征繼發(fā)性腎病綜合征糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變、腫瘤(zhngli)、藥物和感染最為常見(jiàn)。共六十頁(yè)腎病(shn bn)綜合征腎病綜合征是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥為一組臨床表現(xiàn)的疾病，這些表現(xiàn)都直接或間接地與腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白的通透性增加(zngji)致大量蛋白尿從尿中丟失有關(guān)。大量蛋白尿和低蛋白血癥是診斷腎病綜合征的必備條件。腎病綜合征的水腫可為重度，也可以很輕。繼發(fā)性腎病綜合征血脂增高可不明顯。高脂血癥和水腫并非診斷腎病綜合征的必不可

2、少條件。共六十頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制共六十頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制共六十頁(yè)大量(dling)蛋白尿及低蛋白血癥成人(chng rn)： 3.5g/1.73/(m2 24h)兒童： 50mg/(kg d) 40mg/(m2 24h)低蛋白血癥： 30g/L共六十頁(yè)病因(bngyn)感染藥物毒素(d s)及過(guò)敏腫瘤系統(tǒng)性疾病代謝性疾病家族遺傳性疾病其他共六十頁(yè)病因(bngyn)感染病毒感染：乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、帶狀瘡疹及人類(lèi)免疫缺陷性病毒等。細(xì)菌：鏈球菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌、沙門(mén)病菌、麻風(fēng)桿菌與梅毒(mid)螺旋體等。原蟲(chóng)感染：瘧原蟲(chóng)和弓形蟲(chóng)等。

3、寄生蟲(chóng)：各型血吸蟲(chóng)和錐蟲(chóng)及絲蟲(chóng)。共六十頁(yè)病因(bngyn)藥物有機(jī)或無(wú)機(jī)(wj)汞、有機(jī)金、青霉胺、海洛因、丙磺舒、卡托普利、非甾體類(lèi)抗炎藥、鋰、氯磺丙脲、利福平、三甲雙酮、華法林、干擾素或造影劑等。共六十頁(yè)病因(bngyn)藥物有機(jī)或無(wú)機(jī)汞、有機(jī)金、青霉胺、海洛因、丙磺舒、卡托普利、非甾體類(lèi)抗炎藥、鋰、氯磺丙脲、利福平、三甲雙酮、華法林、干擾素或造影劑等。毒素及過(guò)敏蜂螯、蛇毒、花粉(hufn)、疫苗、白喉、百日咳或破傷風(fēng)等。共六十頁(yè)病因(bngyn)腫瘤(zhngli)實(shí)體瘤（癌或肉瘤）：肺、結(jié)腸、胃、乳腺、子宮頸、腎、甲狀腺、前列腺、腎上腺、鼻咽、卵巢、黑色素、嗜鉻細(xì)胞瘤等。淋巴瘤及白血病

4、：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病與多發(fā)性骨髓瘤等。共六十頁(yè)病因(bngyn)系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性經(jīng)斑狼瘡、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性紫癜、淀粉樣變、混合性結(jié)締組織(jid-zzh)病、多發(fā)性小血管炎。代謝性疾病糖尿病、甲狀腺功能減退癥與甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。共六十頁(yè)病因(bngyn)家族遺傳性疾病Alport綜合征、Fabry病、指甲-髕骨綜合征、先天性腎病綜合征及鐮狀細(xì)胞貧血等。其他子癇、移植腎慢性排異、惡性腎硬化、腎動(dòng)脈狹窄、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、小腸(xiochng)淋巴管擴(kuò)張、返流性腎病、縮窄性心包炎或腎靜脈血栓形成等。共六十頁(yè)臨床表現(xiàn)大量(dling)蛋白尿低蛋白血癥水腫

5、高脂血癥共六十頁(yè)臨床表現(xiàn)大量蛋白尿：是腎病綜合征的最主要特征。腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷屏障或孔徑屏障異常是大量蛋白尿的主要原因，腎小管上皮細(xì)胞重吸收并分解原尿中的蛋白質(zhì)也在一定程度上影響(yngxing)蛋白尿的排泄。低蛋白血癥：是腎病綜合征的必備條件。一般地說(shuō)，蛋白尿程度愈重，血清白蛋白濃度也愈低，但兩者并不完全平行，與肝臟合成白蛋白的速率有關(guān)，處于正常值上限或略高于正常值。共六十頁(yè)臨床表現(xiàn)水腫：是腎病綜合征的基本特征之一。水、鈉潴留主要引起組織間液增加。腎病綜合征所引起的水腫與體位有明確的關(guān)系(gun x)，以組織疏松及低垂部位為明顯，水腫隨重力作用面移動(dòng)，久臥或清晨以眼瞼、枕部或骶部水腫為著，起

6、床活動(dòng)后則以下肢水腫為著，重癥病例可有胸腔、腹腔、心包以及縱隔的積液，甚至發(fā)生性肺水腫。胸、腹腔積液蛋白質(zhì)含量很高，為漏出液。共六十頁(yè)臨床表現(xiàn)高脂血癥：腎病綜合征患者幾乎所有血脂及脂蛋白成分增增高，并隨腎病綜合征發(fā)展而加重。脂質(zhì)異常通常與蛋白尿和（或）低蛋白血癥的程度有關(guān)，但少數(shù)有嚴(yán)重低蛋白血癥者沒(méi)有高脂血癥，此較常見(jiàn)于繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或腎淀粉樣變者。高脂血癥可引起局灶性腎小球硬化等病變(bngbin)，從而加重原有腎臟病變(bngbin)。共六十頁(yè)并發(fā)癥感染(gnrn)血栓共六十頁(yè)并發(fā)癥感染：60%的腎病綜合征兒童患者發(fā)生有一次或一次以上的繼發(fā)性感染史。腎病綜合征患者的免疫(miny)狀

7、態(tài)存在明顯異常?；颊叩难狪gG水平下降，與尿中丟失增加、分解加快及淋巴細(xì)胞合成減少有關(guān)。共六十頁(yè)并發(fā)癥血栓：是腎病綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。以腎靜脈血栓是為常見(jiàn)。腎病綜合征患者存在明顯的高凝傾向，其凝血、抗凝、纖溶成分增有改變并存在血小板功能紊亂。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)類(lèi)固醇和利尿(l nio)脫水過(guò)度，也加重高凝狀態(tài)。共六十頁(yè)繼發(fā)性腎病(shn bn)綜合征過(guò)敏性紫癜腎炎好發(fā)于少年兒童。有典型的皮疹，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，常在皮疹后1 4周出現(xiàn)血尿及蛋白尿，部分患者呈現(xiàn)腎病綜合征。狼瘡性腎炎好發(fā)于中、青年女性。常有發(fā)熱、皮疹（蝶形紅斑及光過(guò)敏）、口腔黏膜潰瘍、關(guān)節(jié)痛、多發(fā)性漿膜炎及多器官系統(tǒng)(x

8、tng)（心、腎、血液及神經(jīng)等）表現(xiàn)。化驗(yàn)多有血清補(bǔ)體C3下降，多種自身抗體陽(yáng)性。共六十頁(yè)繼發(fā)性腎病(shn bn)綜合征糖尿病腎病好發(fā)于中、老年人?；继悄虿?shù)年才會(huì)出現(xiàn)腎損害，最初呈現(xiàn)蛋白尿，以后漸進(jìn)成大量蛋白尿，出現(xiàn)腎病綜合征時(shí)糖尿病病程(bngchng)一般已達(dá)10年以上，以后病情進(jìn)展更快， 年即進(jìn)入尿毒癥。腎淀粉樣變性病好發(fā)于中、老年人。原發(fā)性多見(jiàn)，病因不清，主要侵犯心、腎、消化道、皮膚及神經(jīng)；繼發(fā)性常由慢性化膿性感染或惡性腫瘤引起，主要侵犯腎及肝脾。腎臟受累時(shí)體積增大。腎活檢剛果紅染色陽(yáng)性。共六十頁(yè)繼發(fā)性腎病(shn bn)綜合征骨髓瘤性腎損害好發(fā)于中、老年人，男性多于女性(nxng

9、)。臨床有以下典型表現(xiàn)：骨痛、扁骨線片穿鑿樣空洞、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳帶、尿凝溶蛋白陽(yáng)性及骨髓中大量瘤細(xì)胞等。骨髓瘤可導(dǎo)致多種腎損害，當(dāng)大量輕鏈蛋白沉積腎小球（輕鏈蛋白腎病）或并發(fā)腎臟淀粉樣病變時(shí)，臨床往往出現(xiàn)腎病綜合征。共六十頁(yè)病理(bngl)類(lèi)型分類(lèi)腎小球微小病變(bngbin)系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎共六十頁(yè)原發(fā)性腎病(shn bn)綜合征的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療(zhlio)中醫(yī)中藥治療共六十頁(yè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療(zhlio)類(lèi)固醇激素細(xì)胞毒藥物對(duì)癥(du zhng)治療共六十頁(yè)類(lèi)固醇激素(j s)開(kāi)始用量要足：以醋酸潑尼松為例，成人1mg/k

10、gd;兒童： 2mg/kgd;服藥(f yo)8-12周。減撤藥物要慢：有效病例每3周左右減原用量的1/10，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)疾病較易反跳，更應(yīng)謹(jǐn)慎。維持用藥要久：常以隔日20mg/d頓服做維持量，共服半年或更久。共六十頁(yè)類(lèi)固醇激素(j s)某些對(duì)激素抵抗或依賴的難治性原性腎病綜合征，在排出影響療效(lioxio)的其他因素（如治療不規(guī)范及并存感染等后，可試用甲潑尼龍沖擊治療，0.51.0溶于5%葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，隔日次，共3次。共六十頁(yè)細(xì)胞毒藥物(yow)環(huán)磷酰胺霉酚酸酯環(huán)孢素FK506雷公藤共六十頁(yè)環(huán)磷酰胺每日100mg口服或200mg靜脈注射(jn mi zh sh)，累積量達(dá)6

11、8g停藥。沖擊療法：每次0.75g/m2體表面積，或每次1g溶于5%葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，每月1次，共6次，然后每3個(gè)月1次，再用6次。共六十頁(yè)霉酚酸酯1.5 2g/d，分兩次空腹口服(kuf)，3 6個(gè)月后漸減量，需持續(xù)服藥1 1.5年以上。共六十頁(yè)環(huán)孢素起始劑量為5mg/kg，分兩次口服，23個(gè)月后緩慢減量，共服藥半年至1年。服藥期間監(jiān)測(cè)(jin c)血藥濃度，以保持其谷值在100200ng/ml。共六十頁(yè)雷公藤3060mg/d，分三次(sn c)服用。11.5mg/kgd，分三次服用。共六十頁(yè)并發(fā)癥治療(zhlio)感染：一旦發(fā)生就應(yīng)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效和無(wú)腎毒性的抗微生物進(jìn)行治療，并加強(qiáng)(ji

12、qing)支持療法?？膳浜蠎?yīng)用免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽）。血栓及栓塞：預(yù)防比治療更重要。預(yù)防：拜阿期匹靈、雙嘧達(dá)莫、低分子肝素鈣。治療：尿激酶共六十頁(yè)并發(fā)癥治療(zhlio)高脂血癥：膽固醇：3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A(HMC CoA)還原酶抑制劑（他汀類(lèi)），如辛伐他汀、普伐他汀等。甘油三酯：苯氧芳酸類(lèi)（貝特類(lèi)），如非諾貝特。低蛋白血癥：增加蛋白質(zhì)攝入量減少尿蛋白排泄量低血容量(rngling)及急性腎功能衰竭：低血容量：補(bǔ)液、擴(kuò)容。急性腎功能衰竭：血液透析、治療基礎(chǔ)腎臟病。共六十頁(yè)對(duì)癥(du zhng)治療水腫提高膠體滲透壓：低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿(xujing)利尿劑：噻嗪類(lèi)、髓

13、襻利尿劑、抗醛固酮藥物注意事項(xiàng)選低分子制劑應(yīng)用含糖而不含鈉制劑尿量400ml/d，禁用提高膠體滲透壓藥物共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)風(fēng)水泛濫癥狀：浮腫(fzhng)起于眼瞼，繼則四肢及全身皆腫，甚者眼瞼浮腫(fzhng)，眼合不能開(kāi)，來(lái)勢(shì)迅速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，小便短少等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，口渴，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒無(wú)汗，頭痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。治則：宣肺解表 利水清熱方藥：加味越婢湯加減麻黃15g 生石膏50g 蒼術(shù)10g 杏仁10g 甘草7g 生姜15g 大棗 3枚 西瓜皮50g 紅小豆50g車(chē)前子25g共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhli

14、o)加味越婢湯肺為水之上源，肺氣不宣則水道不利，故用麻黃以宣肺氣而解表，杏仁降肺氣，蒼術(shù)燥濕、生姜(shn jin)、紅棗溫脾除濕，濕氣除則脾得健運(yùn)，西瓜皮、車(chē)前子、紅小豆利水清熱，尤以重用石膏以清肺熱，與麻黃合用一宣一清奏宣發(fā)肅降之效。共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)肺氣失宣、腎陽(yáng)衰微癥狀：周身浮腫或頭面部及上半身腫甚，小便不利，畏寒肢冷，周身酸楚，面色蒼白，舌潤(rùn)口和，舌苔(shti)白滑，脈沉或弱。治則：宣肺溫腎利水方藥：加味麻辛附子桂甘姜棗湯桂枝15g 甘草10g 附子15g 麻黃10g 細(xì)辛5g 生姜15g 益母草50g川椒目10g共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)加味麻辛附子桂甘姜

15、棗湯麻黃入手太陰，與桂枝、生姜、川椒目合用具溫陽(yáng)宣肺之功能(gngnng)，且麻桂皆足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之藥，膀胱氣化失司得麻桂則小便通利；附子溫腎陽(yáng)以復(fù)其開(kāi)合之功能(gngnng)，得細(xì)辛其效益彰；益母草利水消瘀，與諸藥合而用之，奏利水消腫之功尤捷。共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)水熱彌漫三焦癥狀：頭面遍身皆腫，腹膨大，小便(xiobin)不利，尿黃濁量少，大便秘，口舌干燥而，舌苔厚膩，脈沉滑或沉數(shù)有力。治則：清利三焦?jié)駸岱剿帲涸鑫妒梃忥嬜訖壚?0g 商陸15g 茯苓皮15g 腹皮15g川椒目15g 紅小豆50g 秦艽15g 羌活10g木通15g 姜皮15g 車(chē)前子15g扁蓄20g 海藻30g 二

16、丑各20g共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)增味疏鑿飲子羌活、秦艽疏風(fēng)解表，風(fēng)以勝濕，使?jié)駨暮菇?；商陸、椒目、檳榔消脹滿，散結(jié)行水于里；赤小豆利水解毒(ji d)；腹皮、茯苓皮、姜皮辛散淡滲行水于表；澤瀉、木通、蓄、車(chē)前子瀉熱利水；海藻、二丑軟堅(jiān)逐水飲，以治大腹水腫。諸藥合用，上下、內(nèi)外分消，則水邪無(wú)滯留之余地。共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)濕熱互結(jié)中焦癥狀：頑固性浮腫，腹脹滿，嘔惡不食，口苦口干，小便短赤，舌苔黃膩或白膩而干，舌質(zhì)紅，脈滑。治則：清熱利濕和中方藥：中滿分消丸化裁川樸15g 枳實(shí)15g 黃連10g 黃芩15g半夏15g 陳皮15g 知母15g 澤瀉15g 茯苓10g 砂仁1

17、0g 干姜10g 姜黃5g 人參(rnshn)10g 白術(shù)15g 豬苓15g 甘草10g共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)中滿分消丸本方用人參、白術(shù)、茯苓健脾以除濕，干姜、砂仁溫脾陽(yáng)以燥濕，四苓以淡滲利濕，二陳化痰濕，濕濁除脾陽(yáng)健而清陽(yáng)升；用黃連、黃芩苦寒(khn)清胃熱除痞滿，知母滋陰，協(xié)同芩連清熱，熱清則濁陰降，清升濁降則脹滿自除；脾胃不和則肝氣得以乘之，又用枳實(shí)、厚樸、姜黃以平肝解郁、行氣散滿。共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)寒濕凝聚中焦(zhngjio)癥狀：周身浮腫，脘腹膨隆脹滿，面蒼形寒，四肢厥冷，尿短少，嘔惡納少，舌淡嫩苔白滑，脈沉緩或沉遲。治則：溫中散寒除濕方藥：中滿分消湯加

18、減厚樸15g 炙川烏10g 吳萸10g 當(dāng)歸15g麻黃15g 半夏15g 升麻5g 木香7.5g干姜10g 草果仁10g 黨參20g 黃芪30g茯苓15g 澤瀉15g共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)中滿分消湯方中川烏、干姜、吳萸、草果仁辛溫開(kāi)降以溫脾除寒濕，黨參、黃芪(hungq)益中氣補(bǔ)脾胃，茯苓、澤瀉淡滲利濕，厚樸、木香開(kāi)郁理氣，升麻、柴胡升陽(yáng)，麻黃辛溫宣通。溫散寒濕、淡滲利濕、益氣健脾、開(kāi)郁理氣，合用一方，消中有補(bǔ)，降中有升，相反相成，以達(dá)上下分消之目的。共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)濕熱壅滯下焦癥狀：腰以下及膝脛足踝腫甚，陰囊腫大，小便不利，尿色黃赤，舌苔白膩或黃膩，脈沉滑有力。

19、治則：清利濕熱，散結(jié)逐飲方藥：加味牡蠣澤瀉(z xi)飲牡蠣20g 澤瀉10g 葶藶子15g 商陸15g海藻30g 花粉15g 常山15g 車(chē)前子15g五加皮15g共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)加味牡蠣澤瀉飲方中牡蠣、海藻(hi zo)軟堅(jiān)散結(jié)，清利濕熱；常山、葶藶子、商陸逐水軟化痰濁；尤以花粉配牡蠣、澤瀉，既可養(yǎng)陰清熱散結(jié)，又能利水逐飲，更能益胃生津，能防止商陸、常山攻逐過(guò)甚而傷陰液，又能協(xié)助牡蠣軟化水結(jié)，以奏利尿消腫之功。共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)肺熱、脾虛、腎寒癥狀(zhngzhung)：周身浮腫、尿少、腰酸腰痛、口干渴、咽痛、畏寒肢冷、四肢困重、大便不實(shí)、舌紅苔白、脈沉或滑

20、。治則：溫腎健脾、清肺利水方藥：花粉瞿麥湯花粉20g 瞿麥20g 附子15g 澤瀉20g山藥20g 茯苓15g 麥冬20g 知母15g黃芪30g 桂枝15g 甘草10g共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)花粉瞿麥湯方用天花粉、知母、麥門(mén)冬以清肺，肺熱清則水液清肅下行；黃芪、山藥、茯苓(f ln)、澤瀉益氣健脾利濕，脾氣健則運(yùn)化功能復(fù)常，水濕得以正常輸布自無(wú)停蓄為患；附子、桂枝溫腎陽(yáng)，腎陽(yáng)充則自可恢復(fù)其開(kāi)闔功能。病機(jī)寒熱錯(cuò)綜，必須寒溫并用，使肺熱清、脾氣健、腎陽(yáng)復(fù)，三臟功能協(xié)調(diào)，則小便利而水腫消。共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)脾虛不運(yùn)、氣滯水蓄癥狀：腹脹腹?jié)M、周身浮腫、小便(xiobin)不利

21、、神疲面蒼、食少納呆、腰痛乏力、大便溏泄、舌質(zhì)淡，苔白滑或滑膩、脈沉緩或沉弱。治則：健脾行氣利水方藥：茯苓利水湯茯苓30g 豬苓20g 木瓜10g 檳榔20g澤瀉20g 白術(shù)20g 紫蘇15g 陳皮15g木香10g 黨參20g 海藻30g 麥冬15g共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)茯苓利水湯方中茯苓、豬苓，澤瀉利水，檳榔、木香、海藻、紫蘇理氣，水與氣同出一源，氣順則水行，氣滯則水停。本方在用黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾扶助(fzh)脾胃的基礎(chǔ)上，用理氣利水之劑，消補(bǔ)合用。共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)水濕內(nèi)停，瘀血阻滯癥狀：浮腫屢治不消，面色晦暗，腰痛如刺或痛處固定(gdng)，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。治則：化瘀利水方藥：坤芍利水湯益母草50g 赤芍20g 茯苓20g澤瀉15g桃仁15g 紅花15g 白花蛇舌草50g扁蓄20g 瞿麥20g 甘草10g共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)坤芍利水湯本方針對(duì)水停日久、瘀血阻滯，或病久入絡(luò)、瘀血內(nèi)阻、氣化不利、水濕(shu sh)內(nèi)停之病機(jī)而設(shè)。方中益母草活血祛瘀、利水消腫，配合赤芍、桃仁、紅花助活血祛瘀之力，配合茯苓、澤瀉、蓄、瞿麥加強(qiáng)利水之功。共六十頁(yè)中醫(yī)中藥治療(zhlio)