2021年上海市醫(yī)苑新星青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)資助計(jì)劃

1、PAGE 8PAGE 2021年上海市“醫(yī)苑新星”青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)資助計(jì)劃申 請(qǐng) 表申 報(bào) 類 別 ：按填寫說明填寫（填寫完成后刪除此提醒） 申 報(bào) 項(xiàng) 目 ： 姓 名 ： 所 在 單 位 ： 通 訊 地 址 ： 手 機(jī) 號(hào) 碼 ： 電 子 郵 箱 ： 上級(jí)主管單位： 填 寫 日 期 ： 上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會(huì)制填寫說明申報(bào)類別:杰出青年醫(yī)學(xué)人才和青年醫(yī)學(xué)人才。申報(bào)項(xiàng)目：青年醫(yī)學(xué)人才分為青年醫(yī)師（專科、全科）、護(hù)理人才、醫(yī)技人才（臨床檢驗(yàn)）、醫(yī)技人才（醫(yī)學(xué)影像）、臨床藥師、醫(yī)務(wù)社工、公共衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)者等。填寫內(nèi)容實(shí)事求是、內(nèi)容翔實(shí)，各項(xiàng)均不能置空，如無該項(xiàng)情況應(yīng)寫“無”。手冊(cè)

2、可根據(jù)內(nèi)容適當(dāng)調(diào)整字體及單元格高度，但請(qǐng)勿調(diào)整寬度、增加或刪減表格內(nèi)的標(biāo)題項(xiàng)、或改動(dòng)表格格式，所填寫的內(nèi)容可根據(jù)本人實(shí)際情況加頁。內(nèi)容要求電子版填寫，紙質(zhì)版A4雙面打印裝訂，簽字必須手寫簽名。申報(bào)書采用A4紙，于左側(cè)裝訂；申報(bào)書、附件（須附目錄）分別裝訂。請(qǐng)用人單位、主管單位認(rèn)真審查申報(bào)材料的合法性、真實(shí)性、完整性和時(shí)效性。請(qǐng)同時(shí)報(bào)送紙質(zhì)和電子文檔,由上級(jí)主管單位統(tǒng)一上交。一、基本信息表姓 名性別出生年月年 月照片籍 貫政治面貌學(xué) 歷學(xué) 位畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)工作部門現(xiàn)從事專業(yè)技術(shù)職稱行政職務(wù)指導(dǎo)教師1工作單位技術(shù)職稱指導(dǎo)教師2（限全科填寫）工作單位技術(shù)職稱指導(dǎo)教師簡(jiǎn)介：?jiǎn)挝宦?lián)絡(luò)員聯(lián)系電話工作部門

3、職 務(wù)二、主要學(xué)歷（填寫本科（含）以上學(xué)歷）起止年月院校名稱地點(diǎn)所學(xué)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位三、主要工作經(jīng)歷起止年月單位部門從事專業(yè)職稱四、培養(yǎng)對(duì)象專業(yè)技能、學(xué)術(shù)水平、英語能力介紹包括理論知識(shí)水平，業(yè)務(wù)能力、科研能力、組織管理能力等，近五年醫(yī)療、教育和科研實(shí)績(jī)，以及取得何種英語證書或考試成績(jī)。五、近五年來承擔(dān)科研項(xiàng)目情況序號(hào)項(xiàng)目名稱經(jīng)費(fèi)（萬元）起止年月項(xiàng)目來源本人排名六、近五年來科技獲獎(jiǎng)情況序號(hào)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱來源部門獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)獲獎(jiǎng)年份本人排名七、近五年來獲得其他獎(jiǎng)勵(lì)或榮譽(yù)稱號(hào)序號(hào)獎(jiǎng)勵(lì)或榮譽(yù)稱號(hào)名稱來源部門獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)獲獎(jiǎng)年份八、近五年發(fā)表論文論著情況序號(hào)論文論著名稱發(fā)表時(shí)間及期刊卷號(hào)、頁碼本人排名九、培養(yǎng)計(jì)劃（培養(yǎng)計(jì)劃包括具體培養(yǎng)內(nèi)容和措施、實(shí)施的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，單位予以條件支撐、經(jīng)費(fèi)保證等。）總體培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃：總體培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)計(jì)劃：十、本人及導(dǎo)師簽字（?？祈?xiàng)目需申報(bào)一位導(dǎo)師、全科項(xiàng)目需申報(bào)兩位導(dǎo)師）本人簽字：年 月 日導(dǎo)師1簽字：年 月 日導(dǎo)師2簽字：年 月 日十一、培養(yǎng)單位意見單位負(fù)責(zé)人簽章單位公章年 月 日十二、上級(jí)主管單位審核意見單位負(fù)責(zé)人簽章單位公章年