死亡與醫(yī)學(xué)倫理

1、第八章 死亡與醫(yī)學(xué)(yxu)倫理 第一節(jié) 科學(xué)的死亡觀第二節(jié) 死亡標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)與醫(yī)學(xué)倫理第三節(jié) 面對(duì)死亡的選擇之一：安樂(lè)死第四節(jié) 面對(duì)死亡的選擇之二：臨終關(guān)懷共四十五頁(yè)第一節(jié) 科學(xué)(kxu)的死亡觀一、死亡的本質(zhì)二、正確對(duì)待死亡三、開(kāi)展(kizhn)死亡教育共四十五頁(yè)一、死亡(swng)的神秘性“即使是情緒最穩(wěn)定的人，也會(huì)知道這是一條他自己從未走過(guò)的路，而別的人盡管走過(guò)，卻沒(méi)有(mi yu)留下路標(biāo)。” （伯納德 ）伊壁鳩魯也說(shuō)：“當(dāng)我們存在時(shí)，死亡不存在，死亡存在時(shí)，我們已不存在了?！?共四十五頁(yè)宗教中的生命與死亡(swng):靈魂說(shuō)宗教所信居于人的軀體主宰軀體的“精神體”，這種觀念

2、(gunnin)產(chǎn)生于原始社會(huì)。當(dāng)時(shí)人們還不知道身體的構(gòu)造，及各種器官的功能，并且受夢(mèng)中景象的影響，以為思維和感覺(jué)不是人身體的活動(dòng)，而是一種獨(dú)特的寓于身體之中而在人死亡時(shí)就離開(kāi)身體的精神體在活動(dòng)。（辭海99版）共四十五頁(yè)宗教(zngjio)中的生命與死亡:創(chuàng)世說(shuō)神靈創(chuàng)造天地萬(wàn)物和人類(lèi)。猶太教：創(chuàng)世主從“空虛混沌”之“地”和“水”上創(chuàng)造世界，又用塵土造人。古巴比倫宗教和埃及宗教：創(chuàng)世主用本來(lái)(bnli)就有的物質(zhì)材料造出世界和人?；浇蹋菏澜缡怯蓜?chuàng)世主從絕對(duì)的“無(wú)”中造出來(lái)的。中國(guó)神話(huà)：盤(pán)古只是把混沌一起的天和地“開(kāi)辟”出來(lái)，其身軀又自行化成世界的各個(gè)部分。（辭海99版）共四十五頁(yè)科學(xué)(kxu)

3、哲學(xué)中的的生命與死亡178世紀(jì)的虎克：用顯微鏡發(fā)現(xiàn)細(xì)胞，向人類(lèi)展示生命的本來(lái)面目(bn li min m)。恩格斯：“生命是蛋白質(zhì)的存在方式，這種存在方式本質(zhì)上就是在于這些蛋白體的化學(xué)組成部分不斷的自我更新”共四十五頁(yè)瀕死(bn s)體驗(yàn)（NDEs）被光芒擁抱、拯救和改變、在光之外、光的啟示“正朝一團(tuán)巨大的白色光移動(dòng)，和平寧?kù)o、穿過(guò)一條隧道進(jìn)入另一個(gè)(y )世界，前方出現(xiàn)一種光并進(jìn)入花園。”研究者還進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)以證實(shí)瀕死體驗(yàn)的存在，他們甚至成立了“國(guó)際瀕死體驗(yàn)研究協(xié)會(huì)” 共四十五頁(yè)對(duì)NDEs的質(zhì)疑(zhy)西英格蘭大學(xué)心理學(xué)高級(jí)講師蘇珊布萊克莫爾認(rèn)為：具有“瀕死體驗(yàn)”的人，之所以敘述極為相近

4、是因?yàn)檠鯕饪萁咭鸬纳矸磻?yīng)。對(duì)此進(jìn)行理性研究的困難，“國(guó)際瀕死體驗(yàn)研究協(xié)會(huì)”的女發(fā)言人丹尼斯韋德在1977年曾遭遇死亡，她在描述了自己的感受之后說(shuō)：“這些體驗(yàn)聽(tīng)起來(lái)只像是逸聞趣事。你甚至無(wú)法(wf)用理性科學(xué)證明上帝的存在?！?共四十五頁(yè)生物醫(yī)學(xué)對(duì)死亡(swng)的認(rèn)識(shí)瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期三個(gè)階段， 瀕死期，指心肺功能已極度衰竭，瀕于停止生理機(jī)能的狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始。隨著意識(shí)和反射逐漸消失，呼吸和脈搏漸漸停止，從而進(jìn)入臨床死亡。臨床死亡期，指心臟、肺臟等器官功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)中樞功能完全消失，作為一個(gè)整體的人已經(jīng)不再存在。這是在器官水平上的死亡。生物學(xué)

5、死亡期，指在臨床死亡后，進(jìn)入機(jī)體細(xì)胞和組織壞死的時(shí)期，直到代謝完全停止，生命現(xiàn)象徹底消失，是細(xì)胞水平上的死亡。共四十五頁(yè)死亡(swng)的本質(zhì)死亡是在自我意識(shí)消失基礎(chǔ)上的自我生命的終結(jié)自然屬性的喪失(sngsh)意識(shí)屬性的喪失社會(huì)屬性的喪失共四十五頁(yè)二、歷史(lsh)上的死亡觀 1、“樂(lè)天知命，故不憂(yōu)”：儒家積極入世的理性主義死亡觀2、生死齊一：道家超然物外的自然主義生死觀3、避死就活：法家務(wù)實(shí)主義的死亡觀4、“生者見(jiàn)愛(ài)，死則見(jiàn)哀”：墨家實(shí)用的經(jīng)驗(yàn)主義死亡觀5、“輪回六趣，具受生死”：佛家(f ji)逃避現(xiàn)實(shí)的出世主義死亡觀6、死后復(fù)活：基督教期盼來(lái)世的死亡觀共四十五頁(yè)珍惜(zhnx)生命，正

6、視死亡 1、樹(shù)立自然歸宿信念2、積極充實(shí)(chngsh)人生價(jià)值3、坦然、無(wú)畏懼地面對(duì)死亡共四十五頁(yè)三、開(kāi)展死亡(swng)教育（一）死亡教育的意義（二）死亡教育的形式與內(nèi)容（三）死亡教育的開(kāi)展確定死亡教育的內(nèi)容探索死亡教育的途徑建立(jinl)死亡教育組織共四十五頁(yè)第二節(jié) 死亡(swng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)二、現(xiàn)代腦死亡標(biāo)準(zhǔn)三、確定科學(xué)的死亡診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)倫理意義共四十五頁(yè)一、傳統(tǒng)的死亡(swng)標(biāo)準(zhǔn)所謂傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)就是指心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)。1951年，美國(guó)布萊克（Black）法律詞典也采用了類(lèi)似的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義死亡：“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏的停止”。牛津法律大辭典也

7、認(rèn)為，“對(duì)于大部分法律問(wèn)題，認(rèn)定(rndng)死亡的最主要的標(biāo)準(zhǔn)是：心跳、脈搏和呼吸的停止。”我國(guó)出版的辭海也把心跳、呼吸的停止作為死亡的重要標(biāo)準(zhǔn)。 共四十五頁(yè)死亡(swng)（辭海99版）機(jī)體生命活動(dòng)的終止階段。（1）臨床死亡。表現(xiàn)為病人心跳、呼吸停止、反射消失。（2）生物學(xué)死亡，又稱(chēng)“腦死亡”。指先是大腦皮質(zhì)(d no p zh)，以后整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆變化，最后各個(gè)器官和組織的功能相繼解體的過(guò)程，大腦功能的永久性喪失，外表征象是軀體逐漸變冷，發(fā)生尸僵，形成尸斑。共四十五頁(yè)二、傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)的局限性及倫理(lnl)問(wèn)題 死亡判定不準(zhǔn)確 倫理難題：對(duì)死亡的判定不準(zhǔn)確，使得醫(yī)務(wù)人員面對(duì)瀕

8、死病人時(shí)對(duì)何時(shí)停止搶救這一問(wèn)題陷入困境（救死扶傷？合理利用有限的衛(wèi)生資源？）對(duì)醫(yī)學(xué)新技術(shù)(jsh)采用的影響（如：人體器官移植） 共四十五頁(yè)三、腦死亡原發(fā)于腦的嚴(yán)重(ynzhng)損傷或腦的原發(fā)性疾病，致使腦的全部機(jī)能喪失，而引起的人的死亡。腦死亡與傳統(tǒng)死亡腦死亡與植物狀態(tài)共四十五頁(yè)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)（哈佛標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)）（1）深度昏迷，對(duì)外部刺激和內(nèi)部需要無(wú)感知和反應(yīng)；（2）沒(méi)有自主的肌肉運(yùn)動(dòng)和呼吸；（3）各種反射消失；（4）腦電圖電波平直。要求以上四項(xiàng)在24小時(shí)內(nèi)反復(fù)測(cè)試，結(jié)果(ji gu)無(wú)變化，并排除體溫低于32或剛服用過(guò)大劑量中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑（如巴比妥類(lèi)藥物）兩種情況

9、 共四十五頁(yè)倫理(lnl)意義1、有利于科學(xué)地判定(pndng)死亡2、有利于合理利用有限衛(wèi)生資源3、有利于器官移植的開(kāi)展4、有利于道德和法律責(zé)任的確定共四十五頁(yè)第三節(jié) 面對(duì)(min du)死亡的選擇之一：安樂(lè)死一、安樂(lè)死 二、安樂(lè)死的倫理(lnl)分析三、正確對(duì)待安樂(lè)死共四十五頁(yè)安樂(lè)死 安樂(lè)死，就是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)瀕死病人或其家屬的自愿請(qǐng)求，通過(guò)作為或不作為，消除病人的痛苦或縮短(sudun)痛苦的時(shí)間，使其安詳?shù)囟冗^(guò)死亡階段，結(jié)束生命。 共四十五頁(yè)特征(tzhng) 第一，安樂(lè)死的目的必須是從道德上可以接受的第二，安樂(lè)死必須由醫(yī)務(wù)人員參與 第三(d sn)，安樂(lè)死的對(duì)象必須是在目前醫(yī)學(xué)條件下身

10、體品質(zhì)無(wú)法復(fù)原的絕癥患者 第四，安樂(lè)死必須是由病人或家屬自己提出要求，才可以實(shí)施 共四十五頁(yè)主動(dòng)(zhdng)安樂(lè)死與被動(dòng)安樂(lè)死 主動(dòng)安樂(lè)死，又叫積極安樂(lè)死，是指鑒于病人治愈無(wú)望，應(yīng)病人請(qǐng)求，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)主動(dòng)作為，如注射藥物等，促使病人死亡。被動(dòng)安樂(lè)死，又叫消極安樂(lè)死，是指醫(yī)務(wù)人員應(yīng)病人請(qǐng)求，不再給以積極治療，而僅僅給以減輕(jinqng)痛苦的適當(dāng)維持治療，等待其安然死去。共四十五頁(yè)自愿(zyun)安樂(lè)死與非自愿(zyun)安樂(lè)死 自愿安樂(lè)死是指意識(shí)清楚、有行為能力的病人或曾經(jīng)意識(shí)清楚的病人自由表達(dá)了安樂(lè)死愿望的安樂(lè)死。 非自愿安樂(lè)死是指不是(b shi)由自己表示而是有他人代為表示安樂(lè)死愿

11、望的安樂(lè)死。共四十五頁(yè)對(duì)醫(yī)生(yshng)的指令此指令立于 年 月 日。我 ，此時(shí)頭腦健全，甘愿將我的愿望公諸于世。在下述情況下，我將不愿人為地延長(zhǎng)自己的生命，特此宣布：1、任何時(shí)候，如果我受到不可治愈的傷害，患有不治之癥，或經(jīng)兩名醫(yī)生證明疾病已至晚期，而采取維持生命的措施也只能(zh nn)人為地推遲我的死期，同時(shí)，我的醫(yī)生斷定不管是否利用維持生命措施我的死亡都已迫近，那么，我指令制止或撤消這種措施，聽(tīng)任我自然死亡。共四十五頁(yè)對(duì)醫(yī)生(yshng)的指令（續(xù)）2、在我對(duì)使用這種維持生命措施無(wú)力給予指令時(shí)，我希望我的家屬和醫(yī)生尊重這一指令，把它看作是我下述合法權(quán)利的最后表達(dá)：拒絕醫(yī)療(ylio)

12、或手術(shù)并接受由此造成的一切后果。3、如果我被診斷為懷孕，而這一診斷又為我的醫(yī)生所知，那么，這一指令在我孕期無(wú)效。共四十五頁(yè)對(duì)醫(yī)生(yshng)的指令（續(xù)）4、至少在十四天以前，我就被診斷處于疾病晚期，并得到有關(guān)通知。診斷和通知我的醫(yī)生是醫(yī)學(xué)博士 ，他的地址是 ，電話(huà)是 。我懂得，如果我不填寫(xiě)(tinxi)醫(yī)生的名字和地址，有人就會(huì)認(rèn)為我在填寫(xiě)(tinxi)本指令時(shí)并為處于晚期狀態(tài)。5、在簽署日期五年之后本指令無(wú)效。共四十五頁(yè)歷史(lsh)與現(xiàn)狀 希波克拉底：“不要去治療那些已被疾病(jbng)完全征服的人，須知醫(yī)學(xué)對(duì)他們是無(wú)能為力的。” 黃帝內(nèi)經(jīng)：“病不許治者，病必不治，治之無(wú)功也?！?烏托邦

13、一書(shū)中提出，由牧師向痛苦而又無(wú)望的人建議，勸導(dǎo)其自殺，或“接受神的意志”致死 共四十五頁(yè)歷史(lsh)與現(xiàn)狀 培根說(shuō)：“醫(yī)生的職責(zé)是不但要治愈病人(bngrn)，而且還要減輕他的痛苦和悲傷，這樣做，不但有利于他健康的恢復(fù)，而且也可能當(dāng)他需要時(shí)使他安逸地死去。” 共四十五頁(yè)歷史(lsh)與現(xiàn)狀 1905年奧斯忒（Oster）提出人在40歲后不再有創(chuàng)造性，成為無(wú)用之人。赫克爾（EHackel）建議毒死數(shù)十萬(wàn)無(wú)用的人。這些(zhxi)觀點(diǎn)使安樂(lè)死蒙受了不白之冤。共四十五頁(yè)安樂(lè)死運(yùn)動(dòng)(yndng) 1936年英國(guó)成立了自愿安樂(lè)死協(xié)會(huì)(xihu)，一些地位很高的人士也參加了這個(gè)協(xié)會(huì)(xihu)。1938

14、年在美國(guó)、1944年在澳大利亞和南非也相繼成立了同樣的協(xié)會(huì)。希特勒借安樂(lè)死的名義，先后殺死了大約600萬(wàn)猶太人，安樂(lè)死運(yùn)動(dòng)遭到了人們的普遍非議，在之后幾十年的時(shí)間里臭名昭著。 共四十五頁(yè)歷史(lsh)與現(xiàn)狀 1976年，在日本東京召開(kāi)了人類(lèi)歷史上第一次安樂(lè)死國(guó)際討論會(huì)，發(fā)表了“應(yīng)尊重人生的意義和莊嚴(yán)的死”的宣言。1980年，“國(guó)際死亡權(quán)利聯(lián)合會(huì)”宣告成立。 1991年，在瑞典對(duì)全國(guó)(qun u)1000名男女公民進(jìn)行的抽樣調(diào)查表明，有70%的人贊成政府制定“安樂(lè)死”法律。而具有大學(xué)文化水平的公民贊成安樂(lè)死者占86%。此次調(diào)查結(jié)果中最令人感興趣的是青年人贊成安樂(lè)死的比例要比老年人高得多。 共四十

15、五頁(yè)歷史(lsh)與現(xiàn)狀 1991年，在美國(guó)，華盛頓州有400萬(wàn)人參加了對(duì)安樂(lè)死法的投票。有54%的人對(duì)“安樂(lè)死”法投了否決票，有46%的人表示贊成1996年在澳大利亞北部地區(qū)(dq)就曾正式通過(guò)一部安樂(lè)死法，不過(guò)不久就廢止了共四十五頁(yè)安樂(lè)死在中國(guó)(zhn u)1986年在中國(guó)發(fā)生的漢中安樂(lè)死案 鄧穎超在給電臺(tái)的信中說(shuō)：“今天你們勇敢地播出了關(guān)于安樂(lè)死的問(wèn)題并希望展開(kāi)討論，我很贊成。協(xié)和醫(yī)院那兩位大夫的意見(jiàn)(y jin)我很擁護(hù)。我認(rèn)為安樂(lè)死這個(gè)問(wèn)題是唯物主義的觀點(diǎn)。我在幾年前已經(jīng)留下遺囑，當(dāng)我生命要結(jié)束、用不著用人工和藥物延長(zhǎng)壽命的時(shí)候，千萬(wàn)不要用搶救的辦法。這是我作為一個(gè)聽(tīng)眾參與你們討論的

16、一點(diǎn)意見(jiàn)?！?人大代表安樂(lè)死立法議案 共四十五頁(yè)支持(zhch)安樂(lè)死的依據(jù) 1、人權(quán)主義的觀點(diǎn) 2、功利主義的觀點(diǎn) 3、醫(yī)學(xué)(yxu)人道主義觀點(diǎn) 4、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論的觀點(diǎn) 共四十五頁(yè)反對(duì)(fndu)安樂(lè)死的依據(jù) 1、違背生命神圣論2、違背醫(yī)學(xué)人道主義 3、不可逆的診斷未必是絕對(duì)的4、阻礙醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展5、違背了傳統(tǒng)(chuntng)的血緣親情觀念6、自愿安樂(lè)死中的“自愿”值得懷疑 7、實(shí)施安樂(lè)死可能會(huì)給社會(huì)帶來(lái)許多消極后果共四十五頁(yè)三、正確對(duì)待安樂(lè)死（一）正確認(rèn)識(shí)安樂(lè)死這一概念（二）進(jìn)行死亡教育(jioy)（三）加強(qiáng)安樂(lè)死的立法研究共四十五頁(yè)第四節(jié) 面對(duì)死亡(swng)的選擇之二：

17、臨終關(guān)懷一、臨終關(guān)懷(ln zhn un hui)的涵義二、臨終關(guān)懷的倫理意義三、臨終關(guān)懷的倫理準(zhǔn)則共四十五頁(yè)臨終關(guān)懷(ln zhn un hui)（Hospice Care）又叫臨終照顧，即對(duì)瀕死病人的治療和護(hù)理，使其以最小的痛苦度過(guò)生命的最后階段 對(duì)救治無(wú)望病人的照護(hù)，它不以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間為目的，而以提高病人的臨終生命質(zhì)量為宗旨對(duì)臨終病人主要采取生活照顧、心理疏導(dǎo)、姑息治療等措施，著重于控制病人疼痛，緩解病人心理壓力，消除病人及其家屬對(duì)死亡(swng)的焦慮和恐懼，使臨終病人活得尊嚴(yán)，死得安逸 共四十五頁(yè)臨終關(guān)懷(ln zhn un hui)一種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一門(mén)醫(yī)學(xué)學(xué)科(xuk)一種服務(wù)理念共四十五頁(yè)臨終關(guān)懷的歷史(lsh)與現(xiàn)實(shí)中世紀(jì)現(xiàn)代(xindi)意義的臨終關(guān)懷中國(guó)的臨終關(guān)懷(研究中心、服務(wù)機(jī)構(gòu))李嘉誠(chéng)基金會(huì)全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃共四十五頁(yè)臨終關(guān)懷的倫理(lnl)意義（一）臨終關(guān)懷是醫(yī)學(xué)人道主義的重要(zhngyo)發(fā)展 （二）體現(xiàn)了生命神圣論與生命質(zhì)量論、生命價(jià)值論的統(tǒng)一（三）是對(duì)醫(yī)學(xué)中無(wú)傷原則和有利原則的尊重和實(shí)踐共四十五頁(yè)臨終關(guān)懷(ln zhn un hui)的倫理準(zhǔn)則（一）不以延長(zhǎng)生命(shngmng)為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨（二）“社會(huì)沃母”原則 共四十五頁(yè)內(nèi)容摘要第八章 死亡與醫(yī)學(xué)倫理。當(dāng)時(shí)人們還不知道身體的構(gòu)造，及各種