兒童滑膜病變的MR表現(xiàn)與分析課件

1、兒童滑膜病變的MRI 表現(xiàn)與分析第1頁，共84頁。內(nèi)容目錄正常滑膜解剖特點正?；RI表現(xiàn)兒童青少年常見的滑膜疾病小結(jié)第2頁，共84頁。1 正?；そ馄侍攸c第3頁，共84頁。正?；りP(guān)節(jié)的解剖特點關(guān)節(jié)囊：兩層（外為纖維層、內(nèi)為滑膜層）滑膜層：厚1-3 m，位于關(guān)節(jié)囊下方，不覆 蓋軟骨表面（透明軟骨、半月板、唇樣邊緣）分為內(nèi)膜和內(nèi)膜下層：內(nèi)膜是由相互重疊成2-3 層的滑膜襯里組成，這些細胞分為A、B、C 型B型滑膜細胞：分泌滑液營養(yǎng)和潤滑關(guān)節(jié)軟骨裸區(qū)：介于滑膜與關(guān)節(jié)透明軟骨之間第4頁，共84頁。滑膜皺襞及其解剖特點胚胎早期：膝關(guān)節(jié)分為內(nèi)側(cè)、外側(cè)和髕上3個腔室。腔室之間有隔膜分開, 隔膜為疏松彈

2、性纖維組織。胚胎3個月： 隔膜退化, 3個腔室開始融合。 生后至成年：隔膜退化不完全-形成滑膜皺襞第5頁，共84頁?；ぐ欞偶捌浣馄侍攸c滑膜皺襞：是關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的折疊， 是滑膜胚胎的殘余，膝關(guān)節(jié)（60%以上） 和髖關(guān)節(jié)常見，發(fā)生率約為20%-70% 。根據(jù)與髕骨的關(guān)系分型： 髕上滑膜皺襞： 常無臨床癥狀 髕下滑膜皺襞： 常無臨床癥狀 髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞： 可有臨床癥狀第6頁，共84頁。滑膜皺襞的解剖特點第7頁，共84頁。第8頁，共84頁。2 正?；RI表現(xiàn)第9頁，共84頁?；し秶赫Ｇ闆r下，MRI不能顯示滑膜T2WI第10頁，共84頁。GRET2WI顯示增厚的滑膜第11頁，共84頁。增強掃描

3、顯示增厚的滑膜第12頁，共84頁?；で环e液：MRI可顯示滑膜皺襞T2WI髕上滑膜皺襞第13頁，共84頁。滑膜腔積液： MRI可顯示滑膜皺襞T2WI髕下滑膜皺襞第14頁，共84頁。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞T2WI第15頁，共84頁。附：內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征病因：外傷或反復(fù)屈伸可能為其誘因 病理：滑膜皺襞纖維變性、增厚年齡：多見于青少年癥狀：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛，反復(fù)屈伸后疼痛增加 關(guān)節(jié)彈響、可能有關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)第16頁，共84頁。復(fù)合滑膜皺襞同一患兒第17頁，共84頁。3 兒童青少年常見的滑膜疾病第18頁，共84頁。 分類（一）從臨床角度：非感染性滑膜炎：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎血友病性關(guān)節(jié)炎 反

4、應(yīng)性（免疫）滑膜炎 感染性滑膜炎：化膿性關(guān)節(jié)炎 結(jié)核性關(guān)節(jié)炎腫瘤與腫瘤樣滑膜疾?。好}管畸形 樹狀脂肪瘤 滑膜性骨軟骨瘤病關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍囊腫或囊腫樣結(jié)構(gòu)惡性腫瘤（滑膜肉瘤） 沉積癥（痛風）（二）從影像學角度：T2WI含低信號疾病： 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、結(jié)核性滑膜炎等 T2WI不含低信號疾病： 類風濕性滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等第19頁，共84頁。（1）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）概況： 2001年國際風濕病聯(lián)盟兒科委員會將該病統(tǒng) 一命名，是兒童與少年時期，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為特 征的、慢性全身性自身免疫性疾病。發(fā)病高峰：發(fā)生于任何年齡集中在： 2-3歲 和 9-12歲分三型：全身型、多關(guān)節(jié)炎型、少關(guān)節(jié)炎

5、型第20頁，共84頁。少關(guān)節(jié)型 (50% JIA)最常見JIA類型（ 75），髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)最常受累 臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)局部紅、腫、熱、痛病理改變： 滑膜水腫、局灶性壞死、脫落，纖維增生 淋巴細胞、漿細胞浸潤，滑膜細胞增生 纖維毛細血管組織增生機化，滑膜不規(guī)則增厚 關(guān)節(jié)受損、破壞、強直影像學表現(xiàn)：早期： 滑膜增厚，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹 增強掃描：增厚的滑膜和血管翳均可明顯強化進展期： 關(guān)節(jié)破壞，畸形，強直。晚期： 關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨性關(guān)節(jié)面侵蝕破壞第51頁，共84頁。注意點Hopkins等研究：凡MRI檢查無關(guān)節(jié)腔積液和滑膜強化的情況，可排除化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷。近期研究：21和30的化膿性關(guān)

6、節(jié)炎患者無關(guān)節(jié)積液，主要為小關(guān)節(jié)；對側(cè)無癥狀關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液而無骨質(zhì)信號異常：診斷一過性關(guān)節(jié)炎； 骨髓信號強度的異常多提示存在化膿性關(guān)節(jié)炎；美國放射學會（ACR）建議使用靜脈注射釓劑用于評估骨肌系統(tǒng)感染；臨床懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎: 影像學示關(guān)節(jié)積液，應(yīng)行關(guān)節(jié)抽液病檢。第52頁，共84頁。男 24天化膿性關(guān)節(jié)炎T2WIT2WI第53頁，共84頁。男 24天化膿性關(guān)節(jié)炎CEMRI-T1WI第54頁，共84頁。（5）滑膜結(jié)核骨肌系統(tǒng)結(jié)核多發(fā)于兒童，多為活動性肺結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核血行播散引起。結(jié)核桿菌經(jīng)血行首先侵及關(guān)節(jié)滑膜，致關(guān)節(jié)滑膜感染、充血、腫脹、滲液增生形成結(jié)核性肉芽腫、干酪性壞死，繼之引起關(guān)節(jié)邊緣

7、部的骨質(zhì)破壞。病理特征：滑膜炎和關(guān)節(jié)積液： 是滑膜結(jié)核最多、早期出現(xiàn)的病理改變； 滑膜形成結(jié)核性肉芽組織：呈條狀、團塊狀，混雜一起； 伴有纖維組織增生和干酪樣壞死累及關(guān)節(jié)軟骨第55頁，共84頁。MRI表現(xiàn)早期：充血腫脹、增厚、膨隆的滑膜呈T1低信號、T2稍高信號 病變進展：滑膜炎、骨皮質(zhì)破壞、結(jié)核肉芽腫、纖維組織增生和干酪樣壞死，混雜為一體 呈T1低信號、T2信號不定（不均勻高、中等或低信號） 干酪 樣壞死：T2WI 為較低信號關(guān)節(jié)周圍膿腫和肌炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)腔積液病變累及關(guān)節(jié)軟骨時：軟骨正常層次模糊、變薄、毛糙、連續(xù)性中斷部分或大部分缺損，同時伴有信號異常：T1WI不均勻低信號 骨質(zhì)破壞發(fā)生

8、率：結(jié)核：化膿性關(guān)節(jié)炎= 83：46第56頁，共84頁。注意點為什么較多的骨質(zhì)破壞時，仍可存在相對正常的關(guān)節(jié)間隙？ 因缺乏蛋白水解酶，它可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨快速破壞。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：肉芽組織的血管翳侵蝕和破壞軟骨而引起骨質(zhì)破壞。 這個過程需要較長時間，且不會穿透關(guān)節(jié)面。無軟骨下骨髓水腫和邊緣光滑的關(guān)節(jié)外膿腫：提示結(jié)核性關(guān)節(jié)炎有軟骨下骨髓水腫和厚的、不規(guī)則關(guān)節(jié)外膿腫：提示化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液：培養(yǎng)或活檢來確診！第57頁，共84頁。膝關(guān)節(jié)滑膜型結(jié)核男15歲T2WICEMRI-T1WI第58頁，共84頁。（6）滑膜血管畸形起源于滑膜下層的間充質(zhì)，可發(fā)生于任何滑膜組織，如關(guān)節(jié)囊、 滑囊和腱鞘，最常發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，

9、是一種少見的良性血管疾病。病理與MRI較少見，可發(fā)生于關(guān)節(jié)、滑膜和腱鞘分型：局限型： 呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀彌漫型：沿滑膜彌漫分布、可穿破關(guān)節(jié)囊達關(guān)節(jié)旁組織 影像檢查：X線： 不易發(fā)現(xiàn)；CT： 軟組織腫塊、可有分葉； MR：T1低或等信號、T2高信號、增強強化不一（主要取決于腫塊中靜脈與淋巴管的成分）第59頁，共84頁。注意點臨床特點：可反復(fù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)積血、進行性骨關(guān)節(jié)病、診治延誤?；ぱ芑危捍_切的說是關(guān)節(jié)內(nèi)涉及的滑膜血管病變。 血管畸形：可能是靜脈的，脈管的，淋巴管的，或動靜脈的（AVM） 2 cm 的病變常常信號均勻，較大的病變信號常常不均勻。成分性因素：靜脈成分均勻強化淋巴管成分（特別是大囊

10、型）可為邊緣強化AVM高流量：在T2W圖像上可表現(xiàn)為流空效應(yīng)AVM時間決定性：有助于顯示動靜脈畸形的供血動脈及引流靜脈第60頁，共84頁?；れo脈畸形男 8歲T2WI第61頁，共84頁。男 8歲滑膜靜脈畸形CEMRI-T1WI第62頁，共84頁?；れo脈畸形女14歲STIRT1WIT2WICEMRI-T1WI第63頁，共84頁?；ち馨凸芑闻?歲邊緣強化T2WI小囊與分層影CEMRI-T1WI第64頁，共84頁。（7）樹枝狀脂肪瘤（LA）1953 年Stout 首次報道是一種罕見的良性滑膜增生性疾病，主要特點：滑膜下絨毛狀脂肪的良性增殖 多發(fā)生于中老年人，9歲左右及以上青少年偶見男女無差異。

11、最常累及：膝關(guān)節(jié)髖、踝、肩、腱滑膜鞘次之。第65頁，共84頁。典型MRI表現(xiàn) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)分葉狀軟組織腫塊，T1WI 和T2WI 均表現(xiàn) 為脂肪樣信號，抑脂序列呈低信號 關(guān)節(jié)腔積液 脂肪成分的腫塊與關(guān)節(jié)積液界面存在化學位移偽影 增強后病變不強化或呈輕度強化第66頁，共84頁。女 10歲樹枝狀脂肪瘤（LA）PDWI 關(guān)節(jié)腔內(nèi)分葉狀脂肪組織腫塊 PDWI + FS與周圍脂肪信號一致第67頁，共84頁。（8）關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍囊腫或囊腫樣結(jié)構(gòu)半月板囊腫盂唇旁囊腫腱鞘囊腫粘液囊腫特殊部位的囊腫：腘窩囊腫第68頁，共84頁。半月板囊腫病因與機制：（1）半月板撕裂理論，關(guān)節(jié)液受壓聚集于半月板內(nèi)，或半月板邊緣旁（2）

12、半月板囊性退化論，表現(xiàn)為半月板內(nèi)部或半月板旁局限性囊性膨脹 MRI表現(xiàn)：（1）半月板旁的囊腫：通常表現(xiàn)為分葉狀的的流體信號，與相鄰的半月 板直接相通（2）半月板內(nèi)囊腫： 表現(xiàn)為半月板內(nèi)T2W信號增高，與關(guān)節(jié)液信號相同（3）半月板撕裂可顯示或不能顯示（與水平半月板撕裂有100的相關(guān)性）第69頁，共84頁。半月板囊腫男 17歲T2WI第70頁，共84頁。盂唇旁囊腫病因與機制：（1）是關(guān)節(jié)液擠壓入撕裂的關(guān)節(jié)囊所致（2）發(fā)生于髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)（3）成人多見，兒科也有報道MRI表現(xiàn)：（1）典型的分葉狀囊性腫塊，T2W高信號（2） 雖然存在關(guān)節(jié)囊撕裂，但盂唇旁囊腫幾乎不與關(guān)節(jié)腔相通， 這可能反映囊腫的凝膠狀

13、成分。第71頁，共84頁。盂唇旁囊腫女12歲T2WI STIR第72頁，共84頁。腱鞘囊腫（1）是一種良性囊性腫塊，其內(nèi)包含清亮、高粘度富含 透明質(zhì)酸和其他粘多糖的液體；大多數(shù)腱鞘囊腫是 無癥狀的（2）組織學上，腱鞘囊腫含有致密的結(jié)締組織包膜和中 間來源于成纖維細胞的膠原排列成的隔膜（3）腱鞘囊腫來源于結(jié)締組織的粘液狀退化和膠原纖維的分解 （4）沒有真正的內(nèi)皮，不是真正意義上的“囊腫”（5）腱鞘囊腫多發(fā)性：關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外、骨膜、骨內(nèi) （6）關(guān)節(jié)內(nèi)腱鞘囊腫：膝關(guān)節(jié)多見，交叉韌帶周圍，臨近外側(cè)半月板前角的髕下脂肪墊，后交叉韌帶和后關(guān)節(jié)囊之間第73頁，共84頁。MRI表現(xiàn)：腱鞘囊腫表現(xiàn)：多房、囊性結(jié)

14、構(gòu)，T2W類似液體的高信號。 ACL腱鞘囊腫呈梭 形，表現(xiàn)為邊緣強化，中央實質(zhì)部分無強化。T1WI女 16歲T2WIT2WI外側(cè)半月板前角的髕下脂肪墊附近第74頁，共84頁。粘液囊腫（1）是滑膜組織內(nèi)襯的結(jié)構(gòu)，位于摩擦較多的關(guān)節(jié)區(qū)域 ：如韌帶、肌腱和骨表面之間；（2）粘液囊腫有滑膜內(nèi)襯，MRI不能很好的評估； （3）粘液囊腫T2W表現(xiàn)為高信號；（4）在某些情況下，由于出血或碎片表現(xiàn)為信號不均。 （5）粘液囊腫的慢性感染可以類似于軟組織腫塊，尤其是當滑膜增厚的程度超過囊內(nèi)液體時，增厚的 滑膜均勻強化，更像實質(zhì)性腫塊。第75頁，共84頁。慢性膝關(guān)節(jié)滑液囊炎男9歲CEMRI-T1WI第76頁，共84

15、頁。 膝關(guān)節(jié)特殊部位的囊腫-腘窩囊腫 定義：是膝關(guān)節(jié)滑膜囊腫中最常見的一種類型，是腘窩內(nèi)滑液囊腫的總稱，主要是膝關(guān)節(jié)后囊滑膜疝和滑囊積 液。又稱Baker 囊腫（1877年）。類型：原發(fā)性腘窩囊腫：病因、形成機制不清繼發(fā)性腘窩囊腫：單向流通的“閥門機制”。某些膝關(guān)節(jié)內(nèi)的疾病引起關(guān)節(jié)積液 關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高 積液通過橫向裂隙樣結(jié)構(gòu) GSB 囊腫形成關(guān)節(jié)腔GSB：膝關(guān)節(jié)周圍的半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊第77頁，共84頁。GSB：膝關(guān)節(jié)周圍的半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊半膜肌腓腸肌第78頁，共84頁。Baker 囊腫示意圖第79頁，共84頁。常見致病原因兒童原發(fā)性腘窩囊腫： 一般可自愈無需特殊治療繼發(fā)性腘窩囊腫：多繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)病