休克中西醫(yī)治療5課件

1、休克的中西醫(yī)結(jié)合救治廣東省中醫(yī)院梅廣源 休克的概念 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán) 血容量急劇減少，導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。1.血容量不足2.創(chuàng)傷3.感染4.過敏5.心源性6.內(nèi)分泌性7.神經(jīng)源性休克的病因大量失血、失水、失血漿藥物、生物制品等引起過敏反應(yīng)心臟疾患嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、粘液性水腫等腦脊髓損傷、麻醉意外骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷按病因低血流量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克按病理生理學(xué)低血流量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克按血流動力學(xué)低動力型休克、高動力型休克休克的分類休克的臨床表現(xiàn)早期:焦慮不安,心動過速,口

2、唇及甲床輕度紫紺。中期:上述表現(xiàn)加重,表情淡漠或神志模糊,脈細(xì)數(shù)、四肢厥冷,收縮壓降至80mmHg以下，脈壓差20mmHg,尿量減少或無尿。晚期:以上表現(xiàn)進(jìn)一步加重,神志不清,可有抽搐或昏迷,血壓嚴(yán)重下降,甚至測不出,無尿,可并發(fā)心律失常,DIC,ARDS,電解質(zhì)紊亂,急性腎功能衰竭,以及出現(xiàn)心、腦、肝功能衰竭。休克的早期診斷（1）要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷 若等血壓下降到一定程度，癥狀很明顯時才做出診斷，可能為時已晚。采用“一看（神志變化）、二摸（脈搏、肢溫）、三測（血壓）、四量（尿量）”的步驟，快速診斷休克。（2）應(yīng)重視休克的早期體征 特別是患者的心率增速、呼吸急促、表情緊張、尿量減少等，因這些

3、癥狀或體征往往發(fā)生在微循環(huán)障礙或血壓下降之前。血壓是休克的重要物理體征，但不是休克的同義詞。休克的早期診斷（3）必須注意一些不典型的原發(fā)病 特別是老年患者，免疫功能低下者的嚴(yán)重感染往往體溫不升、白細(xì)胞不高。又如不典型心肌梗塞往往以氣急、暈厥、昏迷為主要表現(xiàn)。治療治療原則 休克治療 穩(wěn)定生命體征 恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 恢復(fù)正常代謝去除原因、誘因治療1.一般措施 鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動 注意保暖仰臥頭低位，下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位監(jiān)護 心電 血壓 呼吸 血氧飽和度 留置導(dǎo)尿管 監(jiān)測尿量檢查 血常規(guī) 血氣 血生化 心電圖 胸片 CVP治療2.原發(fā)病治療 治療的

4、關(guān)鍵針對病因治療治療3.補充血容量 補液是抗休克的基本治療建立靜脈通道快速補液等滲晶體液林格液生理鹽水膠體液右旋糖酐血漿血蛋白代血漿成分輸血輸紅細(xì)胞治療4.糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂靜滴碳酸氫鈉100-250ml根據(jù)血氣分析調(diào)整病史電解質(zhì)陰離子間隙治療5.改善低氧血癥保持氣道通暢氣管插管面罩吸氧無創(chuàng)正壓通氣保持SPO2%95%機械通氣廣譜抗生素治療 6.血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)異丙腎上腺素脈搏細(xì)弱、心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml

5、,2-4g/min治療 6.血管活性藥物腎 上腺 素過敏性休克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100200g/min去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克： 4-8g/min治療 7.其他藥物 糖皮質(zhì)激素感染性、過敏性休克 氫化可的松： 300-500mg/d，35日 地塞米松：2-20mg/次， 13日納洛酮 0.4 0.8mg 靜注1.6mg500ml液靜滴治療鹽酸納洛酮的作用： 當(dāng)機體在應(yīng)激(如休克)時，垂體分泌內(nèi)啡肽增加，內(nèi)啡肽抑制前列腺素和兒茶酚胺對微循環(huán)和心血管的調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致低血壓休克。 鹽酸納洛酮是阿片受體拮抗劑，能競爭性拮抗大量釋放的內(nèi)啡肽的病理效應(yīng)，從而能改善休克

6、的血液動力和微循環(huán)，提高動脈血壓，增強左心室收縮力和心搏擊量，增加腎血流量，增加每小時尿量，降低腎功能衰竭發(fā)生率。治療鹽酸納洛酮的作用： 納洛酮還能加速基礎(chǔ)呼吸抑制，增加呼吸頻率和通氣量，改善通氣功能。納洛酮在腦缺血的情況下，可提高腦灌注壓，逆轉(zhuǎn)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)的繼發(fā)性損害，促使昏迷病人清醒。 以上機制對提高休克病人血壓，改善微循環(huán)，增加心臟功能，恢復(fù)正常呼吸，促進(jìn)病人清醒起到了非常重要的作用。休克的中醫(yī)治療 中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并沒有休克的名稱，但從休克的臨床表現(xiàn)和特點而言，可歸屬到“厥證”、“脫證”范疇。內(nèi)經(jīng)中就有“厥論”專篇。張仲景傷寒論厥陰篇之“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥。厥者，手足逆冷者是

7、也，”指出了厥證的病機和主要臨床表現(xiàn)。 中醫(yī)的“厥證”有寒厥和熱厥兩種類型，屬于實證；“脫證”有氣脫和血脫的區(qū)別，屬于虛證；不論厥證和脫證，都以四肢厥冷為主要臨床表現(xiàn)，與休克的臨床表現(xiàn)相符休克的中醫(yī)治療1、熱厥證：治宜清心解毒，開竅通靈；方選清瘟敗毒散、清營湯等，急性危急時，可先鼻飼紫雪丹或安宮牛黃丸。2、寒厥證：治宜回陽救逆，方選四逆散。3、血脫證：治宜攝血固脫，方選獨參湯。4、氣脫證：治宜補氣固脫，選用獨參湯或參附湯，氣陰兩傷者方選生脈散。休克的中醫(yī)搶救措施 中醫(yī)學(xué)對休克的治療并未止于辨證施治的臨床經(jīng)驗層面，近年來，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于休克的發(fā)病機制，借助現(xiàn)代科技手段對中藥作用靶點和療效進(jìn)行了

8、廣泛而深入的研究，為辨證施治尋找物質(zhì)證據(jù)和理論基礎(chǔ)。許多新的中藥制劑應(yīng)運而生，許多單方藥和組方藥具有多靶點治療休克的作用。休克的中醫(yī)搶救措施1、養(yǎng)陰增液法 生脈注射液或參麥注射液20-50ml加入5葡萄糖或生理鹽水中靜脈推注，繼之30-50ml加入5葡萄糖鹽水、5或10葡萄糖液、生理鹽水250-500ml中靜脈滴注，可重復(fù)使用，每日視病情需要用3000-5000ml靜脈滴注。休克的中醫(yī)搶救措施2、開閉醒神法 清開靈注射液10-20ml加入5葡萄糖鹽水20ml中靜脈推注，或醒腦靜注射液5-10ml加入5葡萄糖液20ml中靜脈推注，每隔1-2小時可重復(fù)使用1次?；蛴们彘_靈注射液40-60ml或醒腦

9、靜20ml加入5葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1-2次。近年臨床使用血必凈及痰熱清注射液亦取得良好療效。休克的中醫(yī)搶救措施3、救逆固脫法 脈微欲脫或不能觸及者，立即用參附或參附芪注射液20-30ml加入5-10葡萄糖或生理鹽水中靜脈推注，大劑量50-80ml直接靜脈推注有時可以取得意想不到的效果，繼之可用30-50ml稀釋后靜滴維持。休克的中醫(yī)搶救措施4、針灸治療 灸百會、氣海、太溪、關(guān)元、乳下。針刺人中、隱白、上星。另外有升壓作用的穴位有：素髎、涌泉、承漿、人中、十宣、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、百會，強刺激，持續(xù)或電針刺激。休克的中醫(yī)搶救措施-參麥注射液 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院潘祝平教授

10、治療休克患者，在予以常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上，以患者自身的基礎(chǔ)血壓作對照，用參麥注射液50mL快速靜脈滴注，在用藥前后分時段觀察并記錄血壓。 結(jié)果：經(jīng)快速靜脈滴注參麥注射液50mL后，各組的血壓均明顯高于用藥前。相關(guān)分析顯示：用藥前的收縮壓與用藥后各組的收縮壓有顯著性差異(P0.001)。未見不良反應(yīng)。 結(jié)論：參脈注射液對休克患者確有提高血壓的作用；其升壓作用緩和而較為持久；臨床應(yīng)用安全無毒副作用。休克的中醫(yī)搶救措施-參附注射液 上海市浦東新區(qū)東方醫(yī)院林閩加教授將休克患者隨機分為兩組,對照組予以多巴胺治療,治療組在此基礎(chǔ)上加用參附注射液治療,觀察對血壓、心率、尿量、血流動力學(xué)的影響。 結(jié)果：治療組休

11、克臨床治愈率、血流動力學(xué)指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組。 結(jié)論：參附注射液能夠顯著改善心臟的血流動力學(xué)指標(biāo),增強心臟的收縮功能,增加心輸出量,減輕外周血管阻力,對休克有較好臨床療效。 休克的中醫(yī)搶救措施-血必凈注射液 貴州省黔西南州人民醫(yī)院金寶燦教授將41例膿毒性休克患者隨機分為治療組(21例)和對照組(20例)。兩組均予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上觀察組加用血必凈注射液，分別觀察兩組患者治療前后心率、凝血酶原時間、白細(xì)胞計數(shù)及病死率。 結(jié)果：血必凈注射液治療后，治療組的心率、凝血酶原時間、白細(xì)胞計數(shù)與對照組比較有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；病死率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.01

12、)。 結(jié)論：血必凈注射液能對膿毒性休克發(fā)病的多環(huán)節(jié)起阻斷作用明顯降低其病死率，改善預(yù)后。 休克治療的展望走中西醫(yī)結(jié)合之路，提高療效 中西醫(yī)在休克診治方面取得很大進(jìn)展，但休克病因的多樣性，發(fā)病機制的復(fù)雜性，單一治療療效的有限性，使得治療仍面臨極大的困境。當(dāng)分析中西醫(yī)各自的優(yōu)缺點后，我們有理由相信，中西醫(yī)結(jié)合可能是休克治療的最佳出路。 1 、辨證與辨病相結(jié)合 中醫(yī)診療重視患者的臨床表現(xiàn)和主觀感受，西方醫(yī)學(xué)注重發(fā)病機制和病理變化的研究。病證結(jié)合的診斷方法既體現(xiàn)了中醫(yī)“以人為本”的診療思想，同時要求醫(yī)者在重視證的同時對疾病本身要有足夠的重視，重視疾病對人體的影響，用科學(xué)客觀的方法解釋中醫(yī)的證候及其變化規(guī)律。西醫(yī)明確的作用機制、確定的作用靶點和病證結(jié)合的治療使中西醫(yī)能優(yōu)勢互補，發(fā)揮更大的治療效能。休克治療的展望走中西醫(yī)結(jié)合之路，提高療效2 、中醫(yī)的整體、開放性思維與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查和治療手段相結(jié)合 中醫(yī)采用因人而異辨證治療方法需要臨床試驗研究進(jìn)行驗證，但中醫(yī)體系本身不具備相應(yīng)的技術(shù)和設(shè)施。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的物理、化學(xué)、分子生物技術(shù)和基因方法能對疾病進(jìn)行“辨認(rèn)”，并通過客觀的指標(biāo)了解發(fā)病機制、判斷療效。中醫(yī)學(xué)具有宏觀、整體思維進(jìn)行綜合分析判斷的優(yōu)勢，兩者有機的結(jié)合將是人類歷史上最完美的事情。休克治療的展望走中西醫(yī)結(jié)合之路，提高療效3 以循證醫(yī)學(xué)架起中西醫(yī)結(jié)合治療休克的橋梁，