中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南(2014)

1、中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 (2014)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.201420072010中國(guó)心力衰竭指南慢性心力衰竭診斷治療指南急性心力衰竭診斷和治療指南中國(guó)心力衰竭診治和治療指南在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來(lái)發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。定義、流行病學(xué)慢性心衰的評(píng)估HF-REF的治療HF-PEF診斷治療急性心衰難治性終末期心衰心衰病因和合并癥的處理右心衰竭心衰整體治療隨訪管理中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):

2、98-122.新指南的新亮點(diǎn)慢性心衰類(lèi)型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂。更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)(或基礎(chǔ))治療的金三角概念，ACEI阻滯劑醛固酮拮抗劑，不能耐受ACEI者，ARB可代替應(yīng)用，作用類(lèi)似“金三角”。提出了實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議 增加了急性心衰的內(nèi)容 提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性 醛固酮拮抗劑適用從NYHA III-IV級(jí)人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀(NYHA-級(jí))的心衰患者 降低心率可能成為心衰和心血管病未來(lái)治療的新靶標(biāo)；推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定（第一個(gè)竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑） 心臟再同步化治療(CRT)的適用人群從NYHA III

3、-IV擴(kuò)大至NYHA I-IV級(jí)推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估慢性心衰治療效果 定義和流行病學(xué)中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.中國(guó)心血管病報(bào)告2012我國(guó)心力衰竭現(xiàn)患不容樂(lè)觀北京301醫(yī)院對(duì)1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國(guó)42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。中國(guó)35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬(wàn)患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%中國(guó)心力衰竭診治

4、和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.什么是心力衰竭？新指南仍采用以往對(duì)心衰的表述，即心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰），是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征。d 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%。本病的LVEF的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，41%-49%被稱為臨界HFpEF 射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）的心衰或收縮性心衰a 典型心衰癥狀 b 典型心衰體征 c 左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）40% 射血分?jǐn)?shù)保存心衰（HFpEF）或舒張性心衰a 典型癥狀 b 典型體征c LVEF正?；蜉p度降低，且左室末擴(kuò)大e 存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙，超

5、聲心動(dòng)圖檢查無(wú)瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰綜合征的概念心衰綜合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。一般也稱心衰為綜合征，主要指其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。是指其本質(zhì)并非單一疾病，這是對(duì)該病認(rèn)識(shí)的又一次深化。大多數(shù)患者病情復(fù)雜，除了心衰還存在引起心衰的基礎(chǔ)疾病 （如冠心病、高血壓、心肌炎和心肌病等） 、有各種常見(jiàn)的伴發(fā)病和/或合并癥如糖尿病、伴快速心室率的房顫和其他心律失常、腎功能損害、貧血、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、心理和精神障礙等，還可伴其他危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、肥胖

6、、高尿酸血癥、高齡等。這一概念清楚解釋和描述了該病的多面性、臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、病情多變和結(jié)局的難以預(yù)測(cè)性。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.二、分析癥狀及病情嚴(yán)重程度間的關(guān)系a. LVEF是心衰患者分類(lèi)的重要指標(biāo)，也于預(yù)后及治療反應(yīng)相關(guān)，同樣是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰主要標(biāo)準(zhǔn)之一。b. NYHA分級(jí)同樣應(yīng)用于幾乎所有心衰臨床試驗(yàn)，是治療效果評(píng)估，疾病進(jìn)展評(píng)估重要的指標(biāo)。c. 心衰的4個(gè)階段不同于紐約心功能分級(jí)，其體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，預(yù)防階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。一、肯定LVEF、NYHA和心衰的4個(gè)階段指

7、南指出，心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能的相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)，而輕度癥狀的患者仍可能有較高的住院和死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，故改善癥狀及降低心衰住院和病死率，改善預(yù)后是心衰治療的目標(biāo)。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.三、慢性心衰患者的臨床評(píng)估除病史、癥狀及體征外，心衰的常規(guī)檢查是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查，包括以下幾方面。1、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲（I類(lèi)，C級(jí)）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類(lèi)，C級(jí)）、實(shí)驗(yàn)室檢查（全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、尿液分析、血脂、甲狀腺功能、空腹血糖和糖化血紅蛋白）以上均為（I類(lèi)，C級(jí)）、BNP/NT-proBNP（I類(lèi)，A級(jí)

8、）、心臟肌鈣蛋白（cTn）（I類(lèi)，A級(jí)），胸部X線檢查（II類(lèi)，C級(jí)）。2、其他的生物學(xué)標(biāo)志物如反映心肌纖維化的可溶性ST2（II類(lèi)，B級(jí)）及半乳糖凝集素-3（II類(lèi)，B級(jí)）等在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息。心衰的特殊檢查，用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者。包括：心臟核磁共振（CMR）、冠狀動(dòng)脈造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代謝顯像、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、心肌活檢（IIa類(lèi)，C級(jí)）。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰主要發(fā)病機(jī)制干預(yù)兩個(gè)關(guān)鍵過(guò)程是心衰有效預(yù)防和治療的基礎(chǔ)XX一是心肌死亡（壞死、凋亡、自噬等）

9、的發(fā)生二是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)（RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮起著主要作用）中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014A期心衰高危患者無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀或體征C期有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)有心衰癥狀D期頑固性心衰，需要特殊干預(yù)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀高血壓動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征.既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無(wú)癥狀瓣膜病有結(jié)構(gòu)性心臟病變氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低經(jīng)過(guò)最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍有明顯癥狀（如反

10、復(fù)住院、不接受特殊干預(yù)無(wú)法安全出院的患者）中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰NYHA心功能分級(jí)中國(guó)新指南沒(méi)有比較心衰階段劃分和紐約心功能分級(jí)（NYHA）的關(guān)系心衰的治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.HF-REF治療一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測(cè)體質(zhì)量調(diào)整生活方式藥物治療利尿劑ACEI受體

11、阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD地高辛依伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物心理和精神治療氧氣治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.慢性HF-REF（NYHA II-IV級(jí)）藥物及非藥物治療流程有充血癥狀/體征無(wú)充血癥狀/體征利尿劑+ACEI/ARB+BBACEI/ARB+BBNYHA仍II-IV級(jí)，LVEF35%加用醛固酮受體拮抗劑仍為NYHA II-IV級(jí)，LVEF35%，竇性心律且心率70次/min仍為NYHA II-IV級(jí)，LVEF45%加依伐布雷定加地高

12、辛經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月NYHA仍II-IV級(jí)，LVEF35%仍為NYHA II級(jí)竇性心律，LBBB且QRS120msb竇性心律，非LBBB且QRS150msc EF30% 竇性心律，LBBB且QRS130msc建議CRT/CRT-D終末期考慮左室輔助裝置和/或心臟移植ICD一級(jí)預(yù)防aLVEF35% ICD一級(jí)預(yù)防a中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.慢性心衰藥物治療可改善預(yù)后的藥物 適用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者：（1）ACEI（，A）；（2）受體阻滯劑（，A）；（3）醛固酮拮抗劑（，A）；（4）ARB（，A）；（5）伊伐布雷：用來(lái)

13、降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受體阻滯劑的患者（b，C）?？筛纳瓢Y狀的藥物 推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者：（1）利尿劑（，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響 , 并未做過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛 （a，B）?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物 （1）噻唑烷類(lèi)降糖藥物，可使心衰惡化；（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用；（3）非甾體類(lèi)抗炎劑和 COX-2 抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加 ARB，會(huì)

14、增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.所有NYHA II-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.所有NYHA II-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.利尿劑：唯一能充分控制和有效消除體液潴留的藥物有體液潴留證據(jù)所有心衰患者均應(yīng)給與利尿劑（I類(lèi)C級(jí)）首選袢利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑僅適用于輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。中國(guó)心

15、力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.ACEI：被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類(lèi)藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)累積最多、公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類(lèi)，A級(jí)）階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)該考慮用ACEI預(yù)防心衰（IIa類(lèi)，A級(jí)）慢性HF-REF常用的ACEI及其劑量中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.ARB：僅纈沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有臨床試驗(yàn)證實(shí)可降低心衰患者病死率適應(yīng)癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類(lèi)，A級(jí)），也

16、可用于經(jīng)利尿劑、ACEI、BB治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類(lèi)，A級(jí)）既往應(yīng)用ARB治療HF臨床試驗(yàn)有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM-替代試驗(yàn)、Val-HeFT、CHARM-Added等均證實(shí)此類(lèi)藥物有效。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI+BB：黃金搭檔相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿劑消除體液潴留后，新指南指出ACEI+BB可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用。產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，是死亡危險(xiǎn)進(jìn)一步下降。盡早合用，才能發(fā)揮最大益處。在一種

17、藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益多。ACEI+BB+醛固酮拮抗劑：金三角進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類(lèi)，A級(jí)），且較安全。在ACEI+BB的黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，被稱為金三角，應(yīng)稱為慢性HF-REF的基本治療方案。ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有爭(zhēng)論。ARB+BB/醛固酮拮抗劑不能耐受ACEI者，ARB可代替應(yīng)用。作用類(lèi)似“黃金搭檔”、“金三角”。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.為什么會(huì)有“金三角”即ACEI+BB+醛固酮拮抗劑的推薦一是醛固酮拮抗劑改善心衰預(yù)后的證據(jù)在EMPHASES-HF試驗(yàn)后已十分充

18、足，大致與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、受體阻滯劑旗鼓相當(dāng)。二是此類(lèi)藥與ACEI合用已證實(shí)是安全的；與包括受體阻滯劑在內(nèi)的三藥合用（“金三角”）亦在多項(xiàng)臨床研究中被證實(shí)有效和安全。三是基礎(chǔ)研究表明，ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用并不能阻斷心衰時(shí)醛固酮的大量產(chǎn)生，后者對(duì)心肌纖維化、心臟重構(gòu)、水鈉滯留等均有重大負(fù)面影響；與心衰的發(fā)生和發(fā)展、心衰癥狀的產(chǎn)生和加重均密切相關(guān)。階段C患者處于一個(gè)重要的防治關(guān)口，如病情控制不良，進(jìn)展至階段D，就幾無(wú)挽回機(jī)會(huì)，此時(shí)加強(qiáng)抗醛固酮作用勢(shì)在必行。四是臨床試驗(yàn)中已證實(shí)此類(lèi)藥可顯著降低心衰患者心臟性猝死率，醛固酮拮抗劑是受體阻滯劑之后，第二種具有此

19、種有益作用的藥物。有癥狀的心衰患者心臟性猝死如此常見(jiàn)，積極防治極其必要。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.如何應(yīng)用好“金三角”方案這是一個(gè)臨床挑戰(zhàn)。既往臨床試驗(yàn)對(duì)此從未有計(jì)劃實(shí)施和評(píng)估過(guò)，也并無(wú)這樣的經(jīng)驗(yàn)。使用過(guò)程中，須充分考慮以下情況：（1）患者LVEF35%且無(wú)應(yīng)用醛固酮拮抗劑的禁忌證（如估計(jì)肌酐 30 ml/min和血鉀5 mmol/L）；（2）須用袢利尿劑，以減少高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)；（3）ACEI起始劑量可低一些，加量速率可慢一點(diǎn)，兩者不良反應(yīng)（ 對(duì)血鉀和腎功能影響）是相疊加的；（4）應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐、血壓水平；（5）螺內(nèi)酯是目前我

20、國(guó)僅有的醛固酮拮抗劑類(lèi)藥物，約30%男性患 者可發(fā)生乳房發(fā)育，應(yīng)予注意。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.對(duì)于竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定的新指證基于SHIFT試驗(yàn)的研究結(jié)果，伊伐布雷定目前被認(rèn)為可以降低竇律以及射血分?jǐn)?shù)35、心率70bpm、有持續(xù)性癥狀（NYHA II-IV級(jí)）的心衰患者的住院風(fēng)險(xiǎn)。盡管患者已給予了詢證醫(yī)學(xué)推薦的BB、ACEI和MRA治療（a類(lèi)，B級(jí)）。不能耐受BB、心率70bpm的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（ b類(lèi)，C級(jí) ）不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。中醫(yī)中藥29與洋地黃類(lèi)藥（地高辛）

21、對(duì)照，強(qiáng)心作用明顯改善犬心衰模型血流動(dòng)力學(xué) （P）顯著增加左室心肌收縮力(LVMCF)與速尿?qū)φ绽蜃饔妹黠@增加尿量，減少尿滲量 降低腎臟水通道蛋白2（P ）尿量尿滲量與雷米普利對(duì)照抑制RAAS 明顯抑制AngII （P ）與四大類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化治療藥物比較進(jìn)一步明確其機(jī)制與-受體阻滯劑美托洛爾對(duì)照，抑制心室重構(gòu)明顯降低全心質(zhì)量指數(shù) 及腦鈉肽水平（P ） 通絡(luò)干預(yù)劉建勛, 等, 疑難病雜志,2007,6(3):141-143宋優(yōu),等.中國(guó)免疫學(xué)雜志,2007,23:806-810李佳等.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13（2）：170-172李彥紅,等.中國(guó)藥物與臨床.,2009，9（8）：705-706

22、60%改善血流動(dòng)力學(xué)延緩心室重構(gòu)增加能量供給干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌激活芪藶強(qiáng)心膠囊促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖芪藶強(qiáng)心具備治療心衰四類(lèi)西藥的聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)標(biāo)本兼治慢性心衰治標(biāo)治本中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心臟再同步治療（CRT）建議適應(yīng)證：適用于竇性心律，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化的藥物治療至少3-6個(gè)月仍持續(xù)有癥狀、LVEF射血分?jǐn)?shù)降低，根據(jù)臨床狀況評(píng)估，預(yù)期生存超過(guò)1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心臟再同步治療（CRT）建議中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 20

23、14, 42(2):98-122.心臟再同步治療（CRT）建議中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心臟再同步治療（CRT）建議中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心臟再同步治療（CRT）建議中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.HF-PEF診斷

24、主要臨床表現(xiàn)癥狀體征、EF45%且左室不大，有結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)（如左室肥厚、左房擴(kuò)大）和/或舒張功能不全、排除瓣膜病和其他心肌病等。其他因素多為老年、女性，心衰病因?yàn)楦哐獕夯蚣韧虚L(zhǎng)期高血壓史，部分伴有DM、肥胖、房顫等BNP、NT-pro-BNP測(cè)定有參考價(jià)值，但尚有爭(zhēng)論。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.HF-PEF治療：針對(duì)HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素 ，采用綜合性治療HF-PEF的臨床研究均未能證實(shí)對(duì)HF-REF有效的藥 物 如ACEI、ARB、BB等可改善其預(yù)后和降低病死率（PEP-CHF、CHARM-Preserv

25、ed、I-Preserve、J-DHF等）。VALIDD試驗(yàn)僅提示對(duì)伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。積極控制血壓，目標(biāo)值130/80mmHg（IA）。五類(lèi)降壓藥物均可，優(yōu)選ACEI/ARB、 BB應(yīng)用利尿劑控制和治療其他基礎(chǔ)疾病和合并癥：伴左室肥厚者，為逆轉(zhuǎn)左室肥厚和改善左室舒張功能，可用ACEI、ARB、BB等（IIb C）。血運(yùn)重建治療（由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實(shí)存在心肌缺血，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)Iia C ）如同時(shí)有HF-REF，以治療后者為主。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰治療HF-RE

26、F治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60%急性心力衰竭(急性心衰綜合征)：已成為65歲患者住院的額主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰病因：CHF急性加重、急性心肌壞死/損傷/血液動(dòng)力學(xué)障礙誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、CKD、藥物中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.急性心衰治療改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)

27、力學(xué)狀態(tài)，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后硝酸酯類(lèi)藥物（IIa，B）硝普鈉（IIb，B）奈西利肽（重組人BNP，IIa，B）ACEI重組人松弛素-2（Serelaxin）中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.血管擴(kuò)張劑此類(lèi)藥物可用于急性心衰早期階段，收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)表明可改善預(yù)后。ACEI：用于AHF仍有爭(zhēng)議，不能耐受可用ARB。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（IIb類(lèi)，C級(jí)），AMI后

28、的AHF可試用（IIa類(lèi)，C級(jí)），起始劑量宜小，急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量（I類(lèi)，A級(jí)），不能耐受ACEI可用ARB重組人松弛素-2（Serelaxin）血管活性肽激素，具有多種生物學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)RELAX-AHF表明該藥治療AHF可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性好，對(duì)HF-REF/HF-PEF效果相仿，對(duì)心衰再住院率無(wú)影響。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證（類(lèi) B級(jí)），包括AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且

29、不能由藥物糾正；伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心?。ㄈ鏏MI伴機(jī)械并發(fā)癥）；心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫；作為左心室輔助裝置（LVAD）或心臟移植前的過(guò)渡治療。機(jī)械通氣：指征為心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇及合并型或型呼吸衰竭。包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（ a類(lèi)，B級(jí)）或氣道插管和人工機(jī)械通氣。血液凈化治療：適應(yīng)證（ a類(lèi)，B級(jí)）為高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；低鈉血癥（血鈉 110mmol/L）且有相應(yīng)臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對(duì)急性

30、心衰有益，但并非常規(guī)手段。（UNLOAD研究）心室機(jī)械輔助裝置（ a類(lèi)，B級(jí)）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。如：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.難治性終末期心衰治療控制體液潴留：患者的癥狀與鈉水潴留有關(guān)，因此控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵（I類(lèi)，B級(jí)）。神經(jīng)內(nèi)分泌抑

31、制劑的應(yīng)用：此類(lèi)患者對(duì)ACEI和BB耐受性差，宜從極小劑量開(kāi)始。ACEI易致低血壓和腎功能不全，BB易引起心衰惡化。靜脈應(yīng)用正性肌力要或血管擴(kuò)張劑：靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)）和血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉），可做為姑息療法，短期（35d）應(yīng)用以緩解癥狀（ b類(lèi)，C級(jí)）。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改為口服方案。能中斷應(yīng)用靜脈正性肌力藥者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥（ 類(lèi)，B級(jí)）。心臟機(jī)械輔助和外科治療：心臟移植可作為終末期心衰的一種治療方式，主要適用于嚴(yán)重心功能損害或依賴靜脈正性肌力藥物，而無(wú)其他可選擇治療方法的重度心衰患者（ I類(lèi)，B級(jí)）。LVAD或雙室輔助裝置（BiVAD）可

32、作為心臟移植的過(guò)渡或替代。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰治療HF-REF治療HF-PEF診斷與治療急性心衰治療難治性終末期心衰治療心衰合并臨床情況的治療右心衰竭的治療心律失常心臟瓣膜?。ㄋ杏邪Y狀的心臟瓣膜病伴急慢性心衰以及暈厥或心絞痛的患者，均需手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜。）冠心病高血壓糖尿病急性重癥心肌炎非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生的急性心衰先心腎功能不全肺部疾病其他中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰合并心律失常心衰合并房顫最多見(jiàn)，10%30%的慢性心衰患者可并發(fā)房顫，房顫使心功能進(jìn)一步

33、惡化，并與心衰互為因果，腦栓塞年發(fā)生率達(dá)16%。要加強(qiáng)房顫的治療。心室率控制單藥治療，首選BB（類(lèi)，B級(jí)），不能耐受，推薦地高辛（ 類(lèi)，B級(jí)），以上均不耐受可考慮胺碘酮（ b類(lèi)，C級(jí)）。無(wú)論急慢性心衰，不推薦使用類(lèi)抗心律失常藥，特別是LVEF 40%患者節(jié)律控制與心室率控制相比,節(jié)律控制并不能減少慢性心衰患者的病死率和發(fā)病率控制室率后仍持續(xù)有心衰癥狀和體征者,可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律( b類(lèi)，C級(jí)).出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常,首選電復(fù)律(類(lèi)，C級(jí))預(yù)防血栓栓塞推薦口服華法林，調(diào)整劑量時(shí)INR在2.03.0.亦可考慮使用新型口服抗凝劑因子抑制劑和a因子抑制劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班和利伐沙班。應(yīng)遵循個(gè)

34、體化治療。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122.心衰三大危險(xiǎn)因素：冠心病，高血壓，糖尿病冠心病是心衰最常見(jiàn)的病因。根據(jù)相應(yīng)的指南治療基礎(chǔ)冠心病，改善其預(yù)后；伴心絞痛首選BB（I類(lèi)，A級(jí)），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（ a類(lèi)，A級(jí)）或尼可地爾（ b類(lèi)，C級(jí)）。如使用了BB，仍有癥狀，加用以上一種藥物；如仍有癥狀，選擇第三種藥物。有MI史但無(wú)心絞痛的心衰患者，ACEI和BB同樣可減少再梗死和死亡的危險(xiǎn)。約2/3的心衰患者有高血壓病史，有效降壓可減少心衰發(fā)生率達(dá)50%。慢性心衰合并高血壓：首先推薦ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合（I類(lèi)，A級(jí)）；如血壓仍高，可加用噻嗪類(lèi)利尿劑（I類(lèi)，C級(jí)）；如仍不佳，可再加氨氯地平（I類(lèi)，A級(jí)）或非洛地平（ a類(lèi)，B級(jí)）。約1/3的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治療效果和預(yù)后較差，ACEI/ARB和BB可防止心衰發(fā)展，積極控制血糖水平。中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):