異常分娩分類、表現(xiàn)和處理要求

1、異 常 分 娩分類、表現(xiàn)和處理要求產(chǎn)力異常Abnormal uterine action正常分娩 ：影響分娩的四因素即產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素均正常時(shí)，并能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，稱正常分娩，也叫順產(chǎn)（an easy delivery）。 異常分娩；影響分娩的四因素，任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱異常分娩（dystocia）或難產(chǎn)。 產(chǎn)力：即將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，它貫穿于分娩的全過程，包括：子宮肌、腹肌、膈肌以及肛提肌的收縮力，其中以子宮肌的收縮力為主。如果產(chǎn)道、胎兒及精神因素正常時(shí)，子宮收縮力則對(duì)產(chǎn)程的進(jìn)展起

2、著決定性作用。它具有其特有的“節(jié)律性、對(duì)稱性、極性以及縮復(fù)作用”。在產(chǎn)程中，如果它的這些特性以及強(qiáng)度頻率有改變時(shí)，就稱子宮收縮力異常。產(chǎn)力異常的分類 協(xié)調(diào)性（低張性） 子宮收 縮乏力 不協(xié)調(diào)性（高張性） 子宮收縮 急產(chǎn)（無阻力時(shí)）力異常 協(xié)調(diào)性 子宮收 病理性縮復(fù)環(huán)（有阻力時(shí)） 縮過強(qiáng) 強(qiáng)直性子宮收縮（全子宮收縮） 不協(xié)調(diào)性 子宮痙攣性狹窄環(huán) （局部子宮收縮） 子宮收縮乏力(Uterine atony)病因（一） 多由幾個(gè)因素引起，常見的病因有：1 頭盆不稱或胎位異常 胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸口，因而不能引起反射性子宮收縮，可致繼發(fā)性宮縮乏力。這是最為常見的原因之一。2 子宮

3、因素：子宮發(fā)育不良，子宮畸形（如單角子宮），子宮壁過度膨脹（如雙胎、巨大兒、羊水過多等）。經(jīng)產(chǎn)婦（multipara）子宮肌纖維變性、結(jié)締組織增生或子宮肌瘤等，均能引起宮縮乏力。3 精神因素：多發(fā)生于初產(chǎn)婦，尤其是高齡初產(chǎn)婦，對(duì)分娩有顧慮，臨產(chǎn)后精神過度緊張，致使大腦皮質(zhì)受到抑制或紊亂，加之睡眠少，影響子宮收縮，導(dǎo)致宮縮乏力。（產(chǎn)時(shí)模式改進(jìn)）4 內(nèi)分泌失調(diào)：臨產(chǎn)后，產(chǎn)婦體內(nèi)雌激素、縮宮素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，而激素下降緩慢，電解質(zhì)異常等，均可影響子宮肌的收縮力。目前認(rèn)為,子宮肌平滑肌細(xì)胞收縮，病 因（二) 需肌動(dòng)蛋白，磷酸化肌漿蛋白及能量供應(yīng)。子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，肌漿蛋

4、白輕鏈激酶及ATP酶不足，均可影響肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致宮縮乏力。5 藥物影響：臨產(chǎn)后使用大量鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、杜冷丁、硫酸鎂等，均可以使宮縮受到抑制。6 其它：睡眠、進(jìn)食不足等，膀胱充盈均可影響子宮收縮。臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)生的時(shí)期分為： 原發(fā)性宮縮乏力 繼發(fā)性宮縮乏力根據(jù)臨床表現(xiàn)分為： 協(xié)調(diào)性宮縮乏力 （低張性） 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）協(xié)調(diào)性宮縮乏力 特點(diǎn)：子宮收縮保持它原有的特點(diǎn)，即具有正常的節(jié)律性，對(duì)稱性及極性。但它的強(qiáng)度和頻率發(fā)生了變化，表現(xiàn)收縮力弱，宮腔內(nèi)的壓力小于2.0kpa(15mmHg)，正常。宮縮2次/10分鐘。當(dāng)宮縮高峰時(shí)，宮體隆起不明顯，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，多

5、屬繼發(fā)宮縮乏力。常見于中骨盆和出口狹窄。由于此宮腔壓力不高，對(duì)胎兒影響小。 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力 特點(diǎn)：子宮收縮的極性倒置，宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是來自子宮下端的一處或多處沖動(dòng)，子宮收縮波由下向上擴(kuò)散，收縮波小而不規(guī)律，頻率高、節(jié)律而不協(xié)調(diào)。宮腔內(nèi)壓力雖高，但宮縮時(shí)宮底不強(qiáng)，而是下段強(qiáng)，宮縮間歇期子宮壁也不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調(diào)，致使宮口不擴(kuò)張。先露部不下降，屬無效宮縮。常屬原發(fā)性宮縮乏力，需與假臨產(chǎn)鑒別。 給予杜冷丁100mg肌注。不能使宮縮停止者，則產(chǎn)婦表現(xiàn)為下腹部持續(xù)疼痛、拒按、煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留、胎兒胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)

6、科檢查：下腹壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，產(chǎn)程不進(jìn)展，常出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)。產(chǎn)程曲線異常（一） 潛伏期延長(zhǎng)：正常約需8小時(shí)，大于16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)活躍期延長(zhǎng)：正常約需4小時(shí)，大于8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上，稱活躍期停滯。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦大于2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦大于1小時(shí)，尚未分娩稱第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。 產(chǎn)程曲線異常（二）第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭部下降無進(jìn)展，稱第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩：活躍期晚期至宮口擴(kuò)張910，胎頭下降速度每小時(shí)少于1，稱胎頭下降延緩。胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上，稱為胎頭下降停滯。 總產(chǎn)程超過24小時(shí)稱滯

7、產(chǎn)。對(duì)母兒的影響1、對(duì)產(chǎn)婦的影響：產(chǎn)程長(zhǎng)，進(jìn)食少酸中毒、脫水等。破膜、多次檢查感染。胎兒壓迫產(chǎn)道軟組織損傷(生殖道感染)。產(chǎn)后出血。2、對(duì)胎兒的影響：胎兒旋轉(zhuǎn)度影響持續(xù)性枕橫位、枕后位手術(shù)產(chǎn)機(jī)會(huì)多、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血等胎兒宮內(nèi)窘迫。3、產(chǎn)后出血：子宮本身乏力、收縮差、血竇不能關(guān)閉，易致產(chǎn)后大出血。 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理（一） 1、第一產(chǎn)稱： （1）一般處理： 鎮(zhèn)靜 破膜前灌腸 （2）加強(qiáng)宮縮： 人工破膜：Bishop宮頸成熟度評(píng)分 得分3分均失敗，46分 成功率50% ， 7-9分成功率80% ， 9分均成功。 安定（地西泮）靜脈推注：軟化、松弛宮頸、 首次10靜推，間隔26小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。協(xié)調(diào)

8、性子宮收縮乏力處理（二）縮宮素靜脈滴注： 適用協(xié)調(diào)宮乏、宮口擴(kuò)張3、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱。 5%GS+催產(chǎn)素 2.5u 8d/分即開始，根據(jù)宮縮逐漸加量，通常不超過10mu/min（30d/分）維持宮腔壓力（5060mmHg）間隔23分鐘，持續(xù)4060秒。 催產(chǎn)素半衰期為16分鐘停藥后即刻好轉(zhuǎn)。催產(chǎn)素用量不能多，因催產(chǎn)素有抗利尿作用水中毒。 前列腺素：米索前列醇25或50，后穹窿外用，因易發(fā)生強(qiáng)直性子宮收縮過強(qiáng)，胎兒窘迫、子宮破裂等，慎用。 針刺穴位：合谷、三陰交、太沖。 經(jīng)以上處理，產(chǎn)程仍無進(jìn)展或出現(xiàn)胎兒窘迫則剖宮產(chǎn)。2.第二產(chǎn)程：根據(jù)胎兒雙頂徑的位置： 坐骨棘下：自然或胎吸、產(chǎn)鉗助

9、產(chǎn)； 坐骨棘上或胎兒窘迫：剖宮產(chǎn)；3.第三產(chǎn)程： 預(yù)防產(chǎn)后出血，靜推麥角新堿/縮宮素，同時(shí)給予縮宮素靜滴。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力處理強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑：度冷丁、嗎啡等。加強(qiáng)宮縮：（鎮(zhèn)靜好后又出現(xiàn)乏力時(shí)）第三產(chǎn)程：產(chǎn)后出血預(yù)防，麥角0.2靜推，催產(chǎn)素10u 肌注或靜推。協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)1、易發(fā)生急產(chǎn)：子宮收縮特點(diǎn)：過強(qiáng)、過頻 無頭盆不稱時(shí)急產(chǎn)，有則子宮破裂。2、對(duì)母兒影響： 對(duì)產(chǎn)婦：產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血。產(chǎn)傷、窒息、死亡、顱內(nèi)出血（顱壓突降）、感染。3、處理：預(yù)產(chǎn)期前12周住院，不要遠(yuǎn)走、急產(chǎn)時(shí)未消毒新生兒墜地時(shí)，則給維生素K1 10肌注。精制破傷風(fēng)抗毒素1500u 肌注，注意產(chǎn)道縫合。不協(xié)調(diào)性子

10、宮收縮過強(qiáng)（一）（一）強(qiáng)直性子宮收縮： 非子宮及組織功能異常，幾乎均為外界因素異常造成。例如梗阻性難產(chǎn)、催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)，子宮體部肌層部分出現(xiàn)持續(xù)性收縮，間歇短或無。 臨床表現(xiàn)： 產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)腹痛、拒按。胎位觸不清，有時(shí)可出現(xiàn)病理性縮腹環(huán)。 處理： 及時(shí)給予宮縮抑制劑：25硫酸鎂20ml加于5G.S 20ml靜推，不少于5分鐘；或腎上腺素15G.S 250 ml靜推。若梗阻性難產(chǎn)則行剖宮產(chǎn)。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)（二)（二）子宮痙攣性狹窄環(huán) Constriction ring 子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)收縮，形成環(huán)狀狹窄，持續(xù)不松弛，稱為子宮痙攣性狹窄環(huán)?？砂l(fā)生于宮頸、宮體任何部位，多在子

11、宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部等。不同于病理性狹窄環(huán)。原因： 精神緊張、粗暴操作、催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，煩躁不安、宮頸擴(kuò)張緩慢，先露下降停滯，胎心時(shí)快時(shí)慢，陰道檢查時(shí)在宮腔內(nèi)可觸及一較硬而無彈性的狹窄環(huán)。處理：強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑：杜冷丁 100 mg、嗎啡 15 mg 宮縮抑制劑：沙丁胺醇（硫酸舒喘靈）4.8 mg或硫酸鎂等。如處理無效則行剖宮產(chǎn)。如胎死宮內(nèi)、宮口開全，可行乙醚麻醉，經(jīng)陰道正常分娩。產(chǎn)道異常（Abnormal birth canal） 產(chǎn)道：是胎兒經(jīng)陰道分娩的必經(jīng)通道，包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道，而骨產(chǎn)道異常在臨床上較為常見，由它引起的難產(chǎn)，也叫梗阻性難產(chǎn)。骨產(chǎn)道異常 狹窄

12、骨盆：骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱狹窄骨盆。狹窄骨盆分類（一）入口平面狹窄級(jí)（臨界）：骶恥外徑18，入口前后徑10，絕大多數(shù)可自然分娩。級(jí)（相對(duì)性）：骶恥外徑17.5，入口前后徑9.5，試產(chǎn)。 級(jí)（絕對(duì)）：骶恥外徑16，入口前后徑8，剖宮產(chǎn)。單純扁平骨盆（simple flat pelvis） 特點(diǎn)：入口橫扁圓形（入口前后徑狹窄性骨盆），骶岬向前下突出，前后徑縮短而橫徑正常。佝僂病性扁平骨盆rachitic flat pelvis特點(diǎn)： 骶岬明顯向前突出,前后徑明顯縮短，入口呈橫的腎形，骶骨下端向后移，失去骶骨正常彎度，變直

13、向后翹。尾骨呈鉤狀，使前后徑變短。由于髂骨外展，使髂棘間徑髂嵴間徑，由于坐骨結(jié)節(jié)外翻，恥骨弓角度增大，骨盆出口橫徑變寬。（二）中骨盆及出口平面狹窄 級(jí)(臨界)坐骨棘間徑(interspinous diamaeter) 10.0，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5 . 級(jí)（相對(duì)性relative property）：坐骨棘間徑：9.5，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.0. 級(jí)（絕對(duì)absolute）：坐骨棘間徑8.0，坐骨結(jié)節(jié)間徑5.5cm. 漏斗骨盆 funnel shaped pelvis 特點(diǎn)：入口徑線正常，兩側(cè)骨盆壁向內(nèi)傾斜， 形狀似漏斗而得名。橫徑狹窄骨盆transversely contracted pelvis

14、類人猿型骨盆 (anthropoid pelvis)：入口、中骨盆及出口橫徑均小，而前后徑正常。均小骨盆（generally contracted pelvis）特點(diǎn)：外形為女型骨盆，但各個(gè)徑線均小于正常值2或更多。（三）骨盆三個(gè)平面狹窄（四）畸 形 骨 盆 deformed pelvis骨軟化癥骨盆（ostecomalacic pelvis）：現(xiàn)已罕見。系因缺鈣、磷、維生素D以及紫外線照射不足，使成人骨質(zhì)礦化障礙，被類骨組織代替，骨質(zhì)脫鈣、疏松、軟化。由于受軀體重力等擠壓，使骶岬突向前。恥骨聯(lián)合向前突出，入口平面呈凹三角形，坐骨結(jié)節(jié)間徑明顯縮短，嚴(yán)重者陰道不能容納2指、不能陰道分娩。此骨盆多

15、見于山區(qū)。偏斜骨盆（oblique pelvis）：系一側(cè)髂骨翼與髂骨發(fā)育不良所致骶髂關(guān)節(jié)固定，以及下肢髂關(guān)節(jié)疾病，引起骨盆一側(cè)斜徑縮短的偏斜骨盆的偏斜骨盆。狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)及診斷1、病史：佝僂病、結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎等，有無難 產(chǎn)史。2、一般檢查： 腹部檢查：懸垂腹或尖腹，胎兒大小的估計(jì)及頭盆關(guān)系。 胎兒雙頂徑9005200 g 宮高腹圍+200= g， 胎兒腹圍： 31.0，胎兒體重3000 g、 32.9，胎兒體重3500 g、34.7，胎兒體重4000 g。 腹圍較雙頂徑準(zhǔn)確，因?yàn)殡p頂徑受胎頭入盆姿 勢(shì)的影響，估計(jì)差別較大。而胎兒在后期脂肪堆積，肝糖元的儲(chǔ)備高，使腹圍加大，所以估計(jì)胎體重

16、誤差較小。 胎位異常(fetal position anomal)：入口狹窄常影響頭銜接，中骨盆影響胎旋轉(zhuǎn)。 估計(jì)頭盆關(guān)系：跨恥征（估計(jì)頭盆是否相稱的具體方法）,若為跨恥征陽性，應(yīng)排除骨盆傾斜度異常才能診斷為頭盆不稱。 3、骨盆測(cè)量：（1）骨盆外測(cè)量：骨盆外測(cè)量各徑線正常值2 或以上為均小骨盆；骶恥外徑 18 為扁平骨盆；坐骨結(jié)節(jié)間徑 8 ，恥骨弓角度 90為漏斗型骨盆；骨盆兩側(cè)斜及同側(cè)直徑相差1 為偏斜骨盆。 骨盆外測(cè)量發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)行骨盆內(nèi)測(cè)量 。若對(duì)角徑11.5，骶岬突出為入口前后徑狹窄(對(duì)角徑測(cè)量宜在孕2436周進(jìn)行)。 入口橫徑10.5為絕對(duì)狹窄。 X線拍片：前后徑橫徑23以上。若20

17、，為絕對(duì)骨盆入口平面狹窄。（2）中骨盆測(cè)量： 坐骨棘間徑(bi-ischial diameter)10，坐骨切跡寬度(incisura ischiadica) 2橫指（正?？扇?橫指）為中骨盆平面狹窄 米氏菱形橫經(jīng)+1=中骨盆橫經(jīng) +1=中骨盆橫經(jīng)狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)及診斷X線： 橫徑 10（臨界） 以上 后矢狀徑 4.4 （若為絕對(duì)狹窄）骶骨弧度（sacrum radian）：3深弧 1淺弧(3)骨盆出口測(cè)量：若坐骨結(jié)節(jié)間徑8，應(yīng)測(cè)量出口后矢狀徑極檢查骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度，坐骨結(jié)節(jié)間徑后米氏狀徑小于15為骨盆出口平面狹窄。狹窄骨盆的臨床表現(xiàn)及診斷(4)偏斜骨盆（oblique pelvis）： 骨盆

18、兩側(cè)斜徑（以一側(cè)髂前上棘至對(duì)側(cè)髂后上棘間徑距離）及同側(cè)直徑（從髂前上棘至同側(cè)髂后上棘間徑）相差大于1cm為偏斜骨盆。附加：頭難產(chǎn)書中有關(guān)資料 手腕圍（wrist surround）：使恥骨橈骨頭周徑。中國(guó)婦女正常為14cm。手腕周徑為14cm者的骶恥外徑與內(nèi)徑相差8cm。因此得出公式： 骶恥外徑8cm入口前后徑 由于骨質(zhì)厚薄不一，因此所見的常數(shù)也應(yīng)不同，越厚者減去越多，越薄減去越少。手腕圍徑增加1cm測(cè)多減，每減少1cm應(yīng)少減，以此類推。手腕圍徑 （wrist surround diameter ） 骶恥外徑（external conjugate ）- 常數(shù)=入口前后經(jīng) 狹窄骨盆處理deal

19、of contracted pelvis1、入口狹窄(inlet contraction)：明顯頭盆不稱： 骶恥外徑， 前后徑（胎頭跨恥征陽性） 臨產(chǎn)后行剖宮產(chǎn)。 輕度頭盆不稱（相對(duì)狹窄） 骶恥外徑16.517.5cm 胎體15cm時(shí)，多數(shù)可經(jīng)陰道分娩。 3500g 胎兒窘迫 軟產(chǎn)道異常 高齡初產(chǎn) 不完全臀位，有難產(chǎn)史等 均應(yīng)行剖宮產(chǎn) 足位指征要放寬第一產(chǎn)程處理 盡量少做肛查，預(yù)防破膜，但若破膜，立即聽胎心，同時(shí)查有無臍帶脫垂，若破膜后宮口未開全，且先露未深入盆腔時(shí)，產(chǎn)婦不宜直立運(yùn)動(dòng)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心，若先露為足或混合臀，宮口4cm，足外露應(yīng)堵（壓迫法），而單臀，暫短時(shí)間外，則要“拔”（挾持法）

20、第二產(chǎn)程處理1、自然分娩：僅適用經(jīng)產(chǎn)婦。2、臀位助娩術(shù)：當(dāng)胎臀自然娩出到臍部之后，接產(chǎn)者按其不同種類的分娩機(jī)理協(xié)助免除胎兒的手術(shù)助娩。（分壓迫法、挾持法）。3、臀位牽引術(shù)：胎兒的軀體部全部由接產(chǎn)者行手法牽出的。注意：自臍部娩出后，一般控制在23分鐘娩出胎頭，不應(yīng)超過8分鐘。 第三產(chǎn)程處理 主要預(yù)防產(chǎn)后出血： 軟產(chǎn)道撕裂 子宮收縮乏力 要點(diǎn)：分類降低臀位率（自然回轉(zhuǎn)法、外倒轉(zhuǎn)術(shù)） 第一產(chǎn)程注意事項(xiàng)、臀位助產(chǎn)術(shù)。肩先露 肩先露指胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱肩先露（也叫橫位），約占分娩總數(shù)的1:5001000，現(xiàn)在隨著醫(yī)療保健網(wǎng)的建立，發(fā)病率較低，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，而且常見于農(nóng)村和山區(qū)醫(yī)療條件

21、差的地區(qū)，是對(duì)母兒最不利的胎位。由于胎體的縱軸與母體的縱軸相垂直，若處理不及時(shí)，容易發(fā)生子宮破裂，危機(jī)母兒生命。其胎位是根據(jù)胎頭位于母體左、右側(cè)和胎兒的肩胛骨朝向骨盆的前方還是后方，分為肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四種胎位。原 因 與臀位相似，也是影響先露部下降的因素，如骨盆狹窄、鞍狀子宮、前置胎盤、盆腔腫瘤或子宮腔大，腹壁松弛的經(jīng)產(chǎn)婦均可致肩先露。診斷 （一） 腹部檢查：子宮形態(tài)呈橫橢圓形，橫徑大，子宮底低于正常妊娠周數(shù)。骶恥處較空，母體腹部一側(cè)可觸到抬頭，另一側(cè)可觸到胎臀。胎心一般位于臍周兩旁，腹部檢查多能確定胎位(fetal position)。（B超可確定其胎位）診斷 （二） 肛查一般觸不清（宮口未開時(shí)）。但若宮頸口已擴(kuò)大，且已破膜(rupture of membrane )，肛查時(shí)可觸到一個(gè)手、口并作陰道檢查，且能查清胎方位。檢查時(shí)首先要觸摸肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窩。有時(shí)可觸及脫垂的臍帶，腋窩的尖端是指向胎兒的頭端。這就是決定胎頭在母體的左還是右側(cè)，肩胛骨朝向母體的前還是后方，便可決定為肩前位還是肩后位。如胎頭位于母體的右側(cè),肩胛骨位前方，則為肩右前。 如脫出手，根據(jù)拇指及手臂方向，初步