脊髓損傷臨床與早期康復（SCI早期rehabi）

1、脊髓損傷臨床與早期康復脊柱骨折解剖概要脊椎分椎體和附件兩部分脊柱分前中后三柱中柱損傷易傷及脊髓胸腰段處于兩個生理彎曲交匯處，活動度大，應力集中，易骨折病因和分類，胸腰椎骨折的主要原因：暴力，脊柱有三柱，六種運動，Y軸：壓縮、牽拉和旋轉，X軸：屈伸和側方運動，Z軸：側屈和前后移動（一）胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲牽拉型骨折脊柱骨折脫位（一）胸腰椎骨折的分類單純性楔形壓縮性骨折：前柱損傷；穩(wěn)定性好；暴力來自X軸的旋轉，多為高空墜落（一）胸腰椎骨折的分類穩(wěn)定性爆裂型骨折：前柱和中柱的損傷；穩(wěn)定性可；暴力來自Y軸的軸向壓縮；可以有脊髓的損傷

2、（一）胸腰椎骨折的分類不穩(wěn)定性爆破型骨折： 前、中、后柱同時損傷，暴力來Y自軸的軸向壓縮，可合并旋轉。脊柱不穩(wěn)定，有神經癥狀。（一）胸腰椎骨折的分類Chance骨折：為椎體水平撕裂性損傷。也屬不穩(wěn)定骨折，臨床較少見。（一）胸腰椎骨折的分類屈曲牽拉型損傷：前柱因壓縮而損傷，中后柱因牽拉而損傷。所由韌帶都有撕裂，不穩(wěn)定及脊髓損傷。（一）胸腰椎骨折的分類脊柱骨折脫位：暴力來自Y軸，三個柱均毀于剪力。脊髓損傷嚴重。多伴有關節(jié)交鎖。(二）頸椎骨折的分類屈曲型損傷：前方半脫位（過屈型傷）；雙側脊椎間關節(jié)脫位；單純性楔形（壓縮性骨折）。垂直壓縮所致?lián)p傷：第一頸椎雙側性前后弓骨折（Jefferson骨折，側塊

3、骨折）；爆裂型骨折。(二）頸椎骨折的分類過伸損傷：過伸性脫位（常見于車禍，常有額頭損傷）；損傷性樞椎椎弓骨折（縊死者骨折，上吊骨折）。不甚了解機制的骨折：齒狀突骨折臨床表現(xiàn)、檢查和診斷有嚴重外傷病史主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經節(jié)，使腸蠕動減弱。檢查時詳細詢問病史，受傷方式，姿勢，感覺和運動情況。注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況臨床表現(xiàn)、檢查和診斷檢查脊柱時應充分暴露、兩側對比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。并應詳細檢查有無脊髓及馬尾神經損傷影響學檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。X線片首選；CT了解椎體的骨折情況；MRI檢查脊髓損傷及血

4、腫急救搬運原則應防止脊髓再損傷，防止牽拉及旋轉可用平托法及滾動法1.用木板或門板搬運.治療 1.若有其它嚴重復合傷,應積極治療,搶救生命.2.胸腰椎骨折或脫位 單純壓縮骨折,壓縮小于1/3者. 青少年及中年傷員，可用二桌法過伸復位或雙踝懸吊法復位. 骨折脫位有關節(jié)突交鎖者,切復內固定.3.頸椎骨折或脫位: 壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復位后頭頸胸石膏固定3月. 有明顯壓縮或移位或有關脫位者:頸椎牽引復位后頭頸石膏固定3月. 頸椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖者,復位慎重.3.頸椎骨折或脫位: 壓縮或移位較輕者: 四頭帶牽引復位后頭頸胸石膏固定3月.有明顯壓縮或移位或有關脫位者: 顱骨牽引復位后頭頸石膏固

5、定3月. 頸椎骨折脫位有關節(jié)突交鎖者,復位慎重.脊髓損傷胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙，稱為截癱；頸脊髓損傷后，發(fā)生四肢神經功能障礙，為四肢癱病理脊髓震蕩：最輕微的損傷，傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓（全癱，感覺、運動、凡涉及括約肌功能），數(shù)分鐘或數(shù)小時內可完全恢復脊髓挫傷與出血：脊髓內部可有出血、水腫等變化，預期難以判定脊髓斷裂（挫列傷）：分完全和不完全兩種，預后差病理脊髓受壓：骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤可壓迫脊髓產生癥狀。早期恢復較好，晚期則發(fā)生軟化而效果差馬尾神經損傷：腰椎體以下骨折脫位可產生，受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓此外，嚴重的脊髓損傷后可立即產生損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高

6、級中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱為脊髓休克，可持續(xù)周。臨床表現(xiàn)，脊髓損傷：出現(xiàn)受傷平面以下感覺、運動、反射及擴約肌功能不同程度的損傷。又分為下面種： A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征 B,脊髓前綜合征：前方受壓，壓迫脊髓前中央動脈，下肢癱瘓重于上肢 C,脊髓中央管周圍綜合征：多發(fā)生于過神性損傷，椎管容積變小造成，上肢重，預后差 脊髓半切征脊髓前綜合征脊髓中央管周圍綜合征臨床表現(xiàn)，脊髓圓錐損傷：正常人脊髓中與第腰椎下緣下肢感覺及運動可正常，主要影響括約肌功能圓錐綜合征臨床表現(xiàn)，馬尾神經損傷：為弛緩性癱瘓，多為不完全性，沒有病理征脊髓損傷后可用截癱指數(shù)表示：“”表示正?；蚪咏＃弧啊?/p>

7、表示部分功能喪失；“”表示功能完全喪失或接近完全喪失并發(fā)癥呼吸道衰竭與呼吸道感染：膈神經由頸、組成，頸是主要成分泌尿生殖道的感染和結石：多由留置導尿引起。褥瘡：感覺喪失，神經營養(yǎng)改變，分四度體溫失調：頸脊髓損傷后，自主神經系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能發(fā)汗，喪失了調節(jié)和適應能力。治療原則合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產生的再損傷減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強地松龍）沖擊療法，適用于傷后小時以內；高壓氧手術治療：只能解除對脊髓的壓迫和恢復脊柱的穩(wěn)定性。不完全截癱應積極一些骨盆骨折骨盆環(huán)由髂骨恥骨和坐骨組成的髖骨并與骶尾骨構成堅固的骨環(huán)。骶髂關節(jié)與恥

8、骨聯(lián)合為微動關節(jié)，起傳遞重量和支持脊柱的作用有兩個主弓與兩個副弓：骶股弓及其副弓站立時；骶坐弓及其副弓坐位時骨盆及周圍有豐富的肌肉和韌帶，保護盆腔內臟器X線表現(xiàn)主副弓分類（一）按骨折位置與數(shù)量分類，骨盆邊緣撕脫性骨折：肌肉猛烈收縮造成，多見于青少年足球運動員；還有髂骨翼骨折，由側方直接暴力造成，骶尾骨骨折：分三區(qū)：區(qū)骶骨翼；區(qū)骶孔處；區(qū)正中骶管區(qū)分類，骨盆環(huán)單處骨折：有髂骨骨折、閉孔環(huán)處處骨折、輕度尺骨聯(lián)合分離和輕度骶髂關節(jié)分離，骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形：有雙側恥骨上、下支骨折；一側恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；恥骨上下支骨折合并骶髂關節(jié)脫位；恥骨上下支骨折合并髂骨骨折；髂骨骨折合并骶髂關

9、節(jié)脫位；恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關節(jié)脫位（二）按暴力的方向分類，暴力來自側方的骨折（LC骨折），暴力來自前方的骨折（APC骨折），暴力來自垂直方向的剪力（VS骨折），暴力來自混合方向（CM骨折）臨床表現(xiàn)現(xiàn)病史大都有暴力外傷史；常合并有低血壓及休克體征主要有：，骨盆分離試驗與擠壓試驗陽性，肢體長度不對稱：從劍突到髂前上棘，會陰部瘀斑：恥骨與坐骨骨折，X線檢查可顯示骨折類型及移位情況必要時行CT檢查并發(fā)癥，腹膜后血腫：為松質骨、周圍有許多動靜脈叢、腹膜后壓力小，腹腔內臟損傷：分實質性與空腔臟器損傷，膀胱或后尿道損傷：尿道損傷多見，直腸損傷：較少見，神經損傷：主要為腰骶神經與坐骨神經損傷骨盆骨折診斷步驟

10、，監(jiān)測血壓，建立輸血補液系統(tǒng)：應建立于上肢或頸部，視情況及早完成線和檢查，檢查排尿情況，必要時導尿：尿道流血后尿道損傷；導出血尿膀胱或腎損傷；生理鹽水注入后回吸減少膀胱損傷，診斷性腹腔穿刺治療，應根據(jù)全身情況決定治療步驟：并發(fā)癥和血壓情況，骨盆骨折本身的處理：絕大多數(shù)骨盆骨折不需要手術治療，僅需臥床或骨盆兜治療，股骨髁上骨牽引，有明顯移位、骶髂關節(jié)分離、髖臼骨折等以及有嚴重合并癥的骨折，需要手術治療X線表現(xiàn)早期康復脊髓損傷的直接后果身體癱瘓-不能活動感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常骨關節(jié)功能障礙大小便控制障礙性功能障礙自主神經功能障礙脊髓損傷的間接結果壓瘡攣縮疼痛感染結石心理障礙脊髓損傷的康復機制

11、不能“痊愈”不等于功能喪失神經再生“冬眠”神經細胞蘇醒功能代償功能替代脊髓損傷的康復途徑功能訓練提高肌肉收縮力量改善關節(jié)活動提高膀胱功能代償適應矯形器應用清潔導尿拐輪椅康復的希望脊髓損傷存在永久性功能障礙。康復治療可補償大部分功能障礙。絕大多數(shù)患者可以恢復生活獨立、重返社會?？祻椭委?床上床：可以使用氣墊床、軟墊床。床頭抬高：逐步進行，克服低血壓。關節(jié)活動：每一關節(jié)做各方向活動若干次即可，以避免關節(jié)攣縮。 個人護理定時翻身（ 翻身時間因人而異）避免剪力。中性肥皂梳洗。避免會陰部潮濕。大小便后軟紙擦拭，避免皮膚擦傷。保留導尿尿失禁和尿潴留。早期主要為尿潴留，所以一般采用留置導尿的方式。在留置導尿

12、管時要注意臥位時男性導尿管的方向必須朝向腹部，以免導尿管壓迫尿道壁，造成尿道內壓瘡。膀胱訓練水出入控制：定時、定量飲水，定時排尿。導尿：盡早終止保留導尿，改用清潔/間斷導尿。膀胱刺激：恥骨區(qū)/會陰區(qū)扣擊或觸摸誘發(fā)反射性排尿。手法：膀胱擠壓。大便飲食：粗纖維素、足夠食量和水分。肛門牽拉。肛門潤滑。適當體位。保持定時排便習慣。大便軟化劑。壓瘡處理去除誘因：壓力、剪力、潮濕、營養(yǎng)不良、循環(huán)不良、糖尿病、感覺障礙。瘡口處理：濕-半濕生理鹽水敷料。理療：紫外線、紅外線。肌力訓練殘余肌肉的力量訓練矯形器應用早期保護幫助支撐早日直立康復準備護理個人衛(wèi)生壓瘡預防并發(fā)癥預防大小便護理DVT診斷預防活動早日下床臨床治療CRPS預防治療康復措施自主神經過反射血壓心律失常頭痛？排尿？呼吸問題感染？氣管插管的拔除排痰方式方法眩暈體位性低血壓康復措施。心理障礙抑郁焦慮自殺