腦梗塞病人的護(hù)理查房

1、腦栓塞病人的護(hù)理查房病史介紹XX，男，65歲，因“口角歪斜伴左肢體活動(dòng)失靈1小時(shí)”于2014年4月17日19:03入我科。入院前1h余前在勞動(dòng)中出現(xiàn)口角歪斜伴左肢體活動(dòng)失靈，不能行走，遂來(lái)我院急診科，頭顱CT示：未見(jiàn)異常（發(fā)病24h內(nèi)）。門診“擬腦栓塞、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫、心功能不全”收住我科。入科時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，語(yǔ)言欠流利，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)上下肢肌力0級(jí)，肌張力低，右側(cè)上下肢肌力5級(jí)，左側(cè)Babinski征（+），T： 36.0 ， HR：60次/分，R：20次/分，BP：100/70mmHg，既往冠心病、心房纖顫心功能不全輔助檢

2、查：頭顱CT提示腦梗塞，心電圖提示房顫。腦梗塞的分類腦血栓形成腦栓塞占腦血管病的15-20 腔隙性腦梗死腦栓塞概念病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理出院指導(dǎo) 概念腦栓塞是指因異常的固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)物體（被稱作栓子）沿血循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)，引起動(dòng)脈管腔閉塞，導(dǎo)致該動(dòng)脈供血區(qū)局部腦組織的壞死，而引起一系列的臨床癥狀。病因1.心源性 最常見(jiàn)，占腦栓塞的60%75%.腦栓塞通常是心臟病的重要表現(xiàn)之一。最多見(jiàn)的直接原因是慢性心房纖顫；在青年人中，風(fēng)濕性心臟瘤是并發(fā)腦栓塞的重要原因；感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脫垂、心臟黏液瘤和心臟外科手術(shù)的并發(fā)證等，先天性心臟病房窒間隔缺損者

3、。 2非心源性氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。 3.有的查不到栓子的來(lái)源稱為來(lái)源不明的腦梗塞。臨床表現(xiàn) 1.起病極急，常在數(shù)秒鐘或很短時(shí)間癥狀達(dá)高峰，少數(shù)呈階梯式進(jìn)行性惡化。 2.部分病人有短暫意識(shí)模糊、頭痛、抽搐，較大動(dòng)脈閉塞后數(shù)日內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性腦水腫可使癥狀惡化并導(dǎo)致意識(shí)障礙，嚴(yán)重腦水腫還可引起致命性的腦疝的危險(xiǎn)。 3.常有失語(yǔ)、偏癱或單癱、感覺(jué)障礙、昏迷等局灶性神經(jīng)體征。依栓塞血管的不同，可出現(xiàn)其它局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和身體其它部位血管栓塞以及原發(fā)病的體征。 4.大腦中動(dòng)脈及其深穿支：最易受累，出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱（程度嚴(yán)重）、偏側(cè)麻木（感覺(jué)喪失）、同

4、向偏盲，主側(cè)半球（通常為左側(cè)）受累時(shí)可表現(xiàn)失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)則發(fā)生失用癥。結(jié)合該病人梗塞部位講 5.頸內(nèi)動(dòng)脈：可引起同側(cè)眼失明，其他癥狀常常與大腦中動(dòng)脈及其深穿支閉塞后出現(xiàn)的癥狀體征難于鑒別。6.大腦前動(dòng)脈：不常見(jiàn)，一側(cè)可引起對(duì)側(cè)偏癱，（下肢重上肢輕）、強(qiáng)握反射及尿失禁。雙側(cè)受累時(shí)可引起情感淡漠、意識(shí)模糊，偶可出現(xiàn)緘默狀態(tài)及痙攣性截癱。7.大腦后動(dòng)脈：可有同側(cè)偏盲、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)喪失、自發(fā)的丘腦性疼痛、或突然發(fā)生不自主的偏身抽搐癥；優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)可見(jiàn)失讀癥。8.椎基底動(dòng)脈：眩暈、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱、瞳孔異常、四肢癱瘓、進(jìn)食吞咽困難、意識(shí)障礙甚至死亡。輔助檢查 1.腦脊液檢查

5、 2.血尿便常規(guī)及生化檢查 3.影像學(xué)檢查 檢查的目的是不僅明確腦栓塞的部位，范圍及水腫情況，有無(wú)出血等，而且應(yīng)盡量尋找栓子的來(lái)源，如心源性，血管源性及其他栓子來(lái)源的檢查，即明確腦栓塞的病因。（1）針對(duì)腦栓塞的輔助檢查腦CT掃描。腦MRI檢查。DSA、MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查。腦電地形圖、腦電圖等檢查。（2）針對(duì)栓子來(lái)源的輔助檢查心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。超聲心動(dòng)圖檢查。頸動(dòng)脈超聲檢查。X線檢查。眼底檢查等。輔助檢查日期凝血酶原時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間（28-40）D-二聚體（0-500)02-0910.1023.8110502-1014.432.95002-1112.832.45802-

6、1214.335.39102-1314.834.661治療主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié) 恢復(fù)血流 正常代謝減輕病理?yè)p害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）治療 早期溶栓治療 抗腦水腫、降顱高壓 腦保護(hù)治療 改善腦血循環(huán) 調(diào)整血壓 抗凝、抗血小板聚集 溶栓治療靜脈內(nèi)溶栓動(dòng)脈內(nèi)溶栓動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓靜脈內(nèi)溶栓適應(yīng)癥(1) 確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過(guò)1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS 722)。(2) 開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)36小時(shí)之內(nèi)。(3)體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無(wú)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒(méi)有大的外

7、科手術(shù)，1周內(nèi)在無(wú)法壓迫的部位沒(méi)有動(dòng)脈穿刺。 (5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10mmHg)。 (6) 沒(méi)有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)100000mm3。（7）血糖濃度50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）沒(méi)有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 (9) CT沒(méi)有明顯梗死征象。 (10) 患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。禁忌癥 溶栓治療前，臨床癥狀已 出現(xiàn)明顯改善； 神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損輕微, 如單純感覺(jué)障礙等； 未控制的高血壓， 收縮壓180mmHg或 舒張壓100mmHg有腦出血及SAH病史近6月有腦梗塞病史（有明顯肢體癱瘓等表現(xiàn)）妊娠及月經(jīng)期收縮壓2min，采用套管針輸液，減少穿刺次數(shù)。 溶栓治療后絕對(duì)臥床24h，溶栓治療期間專人護(hù)理，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、褥瘡護(hù)理等 以后根據(jù)病情進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)及床邊活動(dòng)。2.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)。4.觀察治療效果尿激酶為什么以這樣的輸液方式輸入？出院指導(dǎo)保持良好的生活習(xí)慣，按時(shí)作息。適量運(yùn)動(dòng)與體育鍛煉；減輕體重