原創(chuàng)首發(fā)：梳理《傷寒雜病論》痰飲病

1、原創(chuàng)首發(fā)：梳理傷寒雜病論痰飲病劉觀濤按：昨天，中國中醫(yī)藥報（2014年2月26 日）頭版刊發(fā)了對本微信號的報道手掌上的中醫(yī)藥大學(xué)一一中醫(yī)志 愿者創(chuàng)辦“訂閱號學(xué)堂”。感謝各位親愛的讀者的熱情參與和無私奉 獻(xiàn)，也感恩馮學(xué)功教授以及其他“專家志愿者”的知識奉獻(xiàn)！現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā) 如下：手掌上的中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)志愿者創(chuàng)辦“訂閱號學(xué)堂”本報記者海霞近日，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師馮學(xué)功教授、中國中醫(yī)藥出版 社師承編輯部劉觀濤主任，聯(lián)合北京多位中醫(yī)專家 發(fā)起“中醫(yī)志愿 者”行動。通過微信訂閱號“中醫(yī)師承學(xué)堂”，“京 城專家志愿者” 為全國各地“中醫(yī)志愿者”開展公益教學(xué)。著名經(jīng)方學(xué)家、中日友好醫(yī)院馮世綸教授多年前利用網(wǎng)絡(luò)

2、教室， 開辦了面向邊遠(yuǎn)基層醫(yī)師的“經(jīng)方師承課堂”，每周 抽出半天時間， 講授經(jīng)方臨床應(yīng)用，課程以“公開課”形式，向所有有興趣的中西醫(yī) 師免費(fèi)開放。通過3年近200學(xué)時的授課，近千名醫(yī)師掌握了經(jīng) 方臨床的“金鑰匙”，并成為中醫(yī)師承推廣的首批志愿者。此事在2012年1月6日本報二版報道后，受到許多中醫(yī)專 家稱贊并紛紛加盟，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院張立山教授、北京中 醫(yī)醫(yī)院張廣中主任醫(yī)師等先后加入“專家志愿者”行列。中國中醫(yī)藥 出版社師承編輯部則承擔(dān)起整合專家志愿 者與學(xué)員志愿者職責(zé)。今年 初，在京專家志愿者確定了以多位專家系列化課程的“學(xué)堂”模式。為了快速、高效傳播，主講專家團(tuán)隊將“現(xiàn)場講課”實(shí)錄

3、，并 轉(zhuǎn)化為“文字格式”，通過“中醫(yī)師承學(xué)堂”微信訂閱號，每天 發(fā)送 到“中醫(yī)志愿者”手機(jī)上，大家可隨時隨地收看。和常規(guī) 講課不同， 這種授課方式主要根據(jù)學(xué)員即時反饋進(jìn)行動態(tài)調(diào) 整。微信訂閱號使學(xué) 員和專家組互動，學(xué)員隨時可通過手機(jī) 發(fā)送信息向?qū)＜覉F(tuán)隊提出問 題，專家對有代表性的問題進(jìn)行 回復(fù)。記者了解到，從今年開始，微信公眾訂閱號“中醫(yī)師承學(xué) 堂” 已有近1000名中醫(yī)志愿者報名參加，陸續(xù)推出傷寒、溫 病、燕京醫(yī)學(xué)等系列精品課程，被廣大志愿者親切稱為手掌中“一所沒有圍墻的 大學(xué)”。昨天，我給我的師兄、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院張立山教授打電 話，請他為我們“中醫(yī)師承學(xué)堂”微信訂閱號的“優(yōu)秀 志

4、愿者”（做 出了較大貢獻(xiàn)的中醫(yī)志愿者，比如，獨(dú)立組織某個項(xiàng)目的志愿者活 動，如聯(lián)絡(luò)電臺主播錄制中醫(yī)之聲、獨(dú)立 聯(lián)絡(luò)各大學(xué)中醫(yī)志愿者團(tuán)體 等），提供一套系統(tǒng)完整的經(jīng)方 精品互動課。他欣然答應(yīng)了。我知 道，張立山教授的課程精 益求精、價值不菲，但是，優(yōu)秀志愿者更是彌足珍貴、愛心 無價啊。作為“中醫(yī)師承學(xué)堂”的“服務(wù)員”我，愿 意把更多中國一流的精品課程，奉獻(xiàn)給愛心奉獻(xiàn)的優(yōu)秀志愿者。張立 山教 授目前正在把自己歷年對傷寒論的應(yīng)用和思考，撰寫六經(jīng) 八綱 用經(jīng)方一書，非常值得期待。今天，就把他的原創(chuàng)文 章在我們微信 號進(jìn)行首發(fā)。新鮮出爐，請君先睹為快！后天就是我們的中醫(yī)人生：同修傷寒論正式開辦的日子了，

5、 暫由我這個“小學(xué)老師”級別的師弟和諸位師兄們交流，目的是為了 讓沒有傷寒論基礎(chǔ)或基礎(chǔ)較差的師兄們學(xué)習(xí)起“專家志愿者”的課程 更加順暢，我只不過是您和專家溝通的一個小小拐杖而已。我本人不 堪勝任“專家志愿者”，只是廣 大“中醫(yī)志愿者”中的一員，并且盡 力向“優(yōu)秀志愿者”的目標(biāo)努力前行。-讓我們感恩“專家志愿者”馮學(xué)功、張廣中、張立山、陶有 強(qiáng)等老 師的奉獻(xiàn)。好，各位師兄，下面還是“分享歡喜”，把各位朋友的微信來函選登 一下，讓我們共同分享，相互激勵，一路有你！順便問一句，您今天 誦讀傷寒論了嗎？圓融：感恩劉老師！感恩所有的老師！“傷寒論”的年代無霧霾。戲 言。老師保重！劉觀濤按：真不是戲言，第

6、二天，北 京立刻晴天 萬里，霧霾盡散。下次北京霧霾的時候，請您再“戲言”一次，呵呵。一Alston柬崩：劉觀濤師兄，只想分享這幾周來中醫(yī)師承學(xué)堂 與我 的因緣。多年來我直在國外行醫(yī)（針灸為主），幾乎很少 有機(jī)會與中 醫(yī)界有親密接觸。當(dāng)讀到你的“人生邊上的戒定慧”，我的心中充滿 喜悅：發(fā)現(xiàn)另一知己，尚未謀面，文如其人。劉觀濤按：慚愧 啊，師兄，我只是寫出我的理想而已，離實(shí)修實(shí)證相差很遠(yuǎn)。這是我 努力的方向，和師兄們共勉！感謝你微信中分享的常規(guī)辨證（病 位+病性），與宏觀六經(jīng)大法、微觀方證藥證理念.我看進(jìn)去了， 并已在指導(dǎo)我的臨床思路。微言大義。謝謝。劉觀濤按：這些都 是歷代前賢的觀點(diǎn)，我只不總結(jié)

7、了一下而已，哪敢說我的原創(chuàng)呢？！ 比如，病性病位說，就是我非常崇敬的湖南中醫(yī)藥大學(xué)熊繼柏教授所 論。方證藥證說，乃是中科院學(xué)部委員、經(jīng)方家葉橘泉所 論。 黃 藥師：師兄辛苦了，每天堅持發(fā)微信，我們也要每天堅持 學(xué)習(xí)。這兩 天師兄發(fā)的都是大醫(yī)院的醫(yī)生學(xué)習(xí)經(jīng)方的感悟。這對我們基層的醫(yī)生 有很大的鼓舞。尤其是馮學(xué)功老師，在四川援建的時候使用經(jīng)方得到 了百姓的認(rèn)可（被百姓需要）總結(jié)了 “經(jīng)方給了我自信，經(jīng)方給了我 自尊，經(jīng)方給了我幸福，經(jīng)方給了我未來”，確實(shí)，現(xiàn)在看病難，看 病貴，經(jīng)方學(xué)好了確實(shí)能減輕患者的負(fù)擔(dān)，經(jīng)方藥味不多，一劑知， 二劑已。張廣中老師治療過敏性紫瘢的體會，讓我們看到中醫(yī)在大醫(yī) 院也

8、慢慢起到了重要的作用，希望他們慢慢影響越來越多的中醫(yī)學(xué) 子。綠浪：看完馮學(xué)功教授文章，感覺特別爽快，似黑暗中的明燈，給迷 茫中尋找入門中醫(yī)的人指明方向。有緣結(jié)識中醫(yī)師承學(xué)堂，快哉，幸 哉！劉觀濤按：馮學(xué)功教授的分享文章，請見上上期。 !zj：謝謝張廣中老師分享，您對經(jīng)方感情之深，信心之強(qiáng)可 以明見， 張老師給我們完美展示了中西醫(yī)結(jié)合治病的完整思路，中醫(yī)在治療應(yīng)該保持自己的思維，但也不必拒絕利用西 醫(yī)檢驗(yàn)指標(biāo)、檢查設(shè)備對疾 病輕重發(fā)展方向全面掌握，感覺張老師成竹在胸，處處顯示嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī) 風(fēng)。贊嘆之，我輩向您敬禮！劉觀濤按:張廣中老師的分享文章，請 見上期。wyl :其實(shí)很想為“中醫(yī)師承學(xué)堂”盡自己微

9、薄之力，只 是自己學(xué)識尚淺不知如何去做。我以為:每天將“中醫(yī)師承學(xué)堂”的 文章分享到朋友圈就是對“中醫(yī)師承學(xué)堂”、對中醫(yī)的推 廣 劉觀 濤按：點(diǎn)點(diǎn)滴滴，都是自愿者的愛心星火。一原創(chuàng)首發(fā):梳理傷寒雜病論痰飲病張立山（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師、教授）各位同道大家好，因?yàn)槲沂歉愫粑〉?，所以臨床上碰 到的痰飲 病比較多，就想把傷寒雜病論里面關(guān)于痰飲的 論述做一下梳理， 我想對臨床非常有必要。由此，想到前兩 天我隨手寫的四句順口溜：“終日見痰不識痰，咳喘小病變疑難。欲知痰飲真面目，長沙 句里覓 根源”。因?yàn)槲覀兒粑〉尼t(yī)生，每天面對呼吸道疾病的患者，天天 見到患者 咳嗽咳痰的癥狀，但是為

10、什么有時候我們治療的療效不理想呢？可能 就因?yàn)槲覀儭敖K日見痰不識痰”。我們看到病人咳痰、咳嗽，是不是 真正認(rèn)識了這個痰，很可能沒有真 正認(rèn)識。所以“咳喘小病變疑難”。咳喘厲害嗎？不太厲害，但是不容易治好，現(xiàn)在臨床上我的專 家門診中，三分之二來自全國各地的病人都是慢性咳嗽。為什么這么 一個咳嗽就治 不好呢？當(dāng)然這里面的原因方方面面，其中可能跟我們 對痰 飲的認(rèn)識程度不夠大有關(guān)系。所以“欲知痰飲真面目，長沙句 里覓根源”，如果想辨清有沒有痰、有沒有飲，還是應(yīng)該到仲景的傷寒雜病論去尋找它的本原：什么樣的現(xiàn)象提示我 們有痰飲？如何去處理這種痰飲？好，我個人歸納了一下，從望聞問切四診方面做了一個梳理，有

11、不當(dāng)?shù)牡胤?，在座的各位同道給予指正。第一、望診。痰飲病可以見到水色。這個顏色往往以黧黑是 最多見 的，我們學(xué)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論，黑為腎色，水色外現(xiàn)，容易見到黧黑， 金匱要略里面提到“膈間支飲，其人喘滿，面色黧黑”。是在 木防己湯的條文中提到的。這個面色是黧黑的面色，所以見到黑色， 大家可以考慮是否有飲證，尤其是年輕的患者，我在門診上前年遇到 一個女孩，32歲，一看那臉黑黑的，哮喘病，用射干麻黃湯，她就 是內(nèi)有痰飲。第二個水氣，水氣表現(xiàn)為病人往往顏面虛浮，在金匱 要略里面也提到，夫水病人，目下有臥蠶，有的人說虛腫虛胖，面 色鮮澤。第三就是水斑，劉渡舟老師提到水斑的問題，他說頭額、鼻 柱、兩頰、頜下的

12、皮里肉外顯現(xiàn)黑斑。水舌，望診的水舌，舌體往往 是胖大，苔水滑，尤其是小青龍湯證的患者，我們過去就形容他的舌 苔叫伸舌欲滴，那個舌苔上的水要往下滴一樣，當(dāng)然如果有些人是白 膩苔也是可以的。另外肢體的浮腫，包括全身的水腫，或者是四肢的 水腫這也是能望診見得到的。第二、聞診。首先是水聲，水聲我們知道可能胃中有振水音，喝 了水以后，他胃里有咣里咣當(dāng)?shù)?，有振水音這個提示有水，痰飲證， 仲景描述叫水走腸間，瀝瀝有聲，腸子里面咕嚕咕嚕有水聲，剛才我 陳建國先生提到的，生姜瀉心湯就是腹中有腸鳴，有這種水聲，腸道 里有水飲。包括仲景提到的生姜瀉心湯，甘草瀉心湯都提到了這種腹 中雷鳴的問題，就是有水。水咳，這個咳

13、嗽往往咳嗽的話是咳聲高亢 或者有痰比較多的話是咳聲重濁，由于水飲導(dǎo)致的喘往往是氣粗聲 高，按照虛實(shí)而分的話，水喘屬于實(shí)喘，所以它往往聲音比較粗重。 另外水雞聲，金匱要略提到的“咳逆上氣，喉中 水雞聲，射干麻 黃湯主之”，就是水雞聲是痰飲之象。痰飲隨氣相搏，發(fā)出的聲音就 是水雞聲，這是我們聞診可以聽到的。第三、問診。問診就有更多了內(nèi)容，咳嗽，咳嗽劇烈，并且往往 有咳痰伴有氣喘，喘息，水喘，水停心下，甚者則悸，微者短氣，所 以這個喘我個人把它分為兩類，一種是輕的，輕者是表現(xiàn)氣短，胸悶 為主，那么重的病人，表現(xiàn)為喘 息，甚至咳逆倚息不得平臥，這是它 的重癥，后面提到膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色

14、黧黑。包括 我們用小青龍湯證的“支飲，咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，表 現(xiàn)為重 癥的咳喘病。水滿，滿，這里面我把它分為了一個是胸滿，金匱要略里面提到，“胸痹胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘 草湯主 之，橘枳姜湯亦主之”，它這個胸悶是什么原因引起的，里有飲阻氣 滯，有水飲，飲停于上焦，那么用茯苓杏仁甘草湯可以解決，還有橘 枳姜湯也可以。另外金匱要略也提到u，“水在心，心下堅筑，短 氣，惡水不欲飲”?！爸э嬓貪M者，厚樸大黃湯主之”，都提到了胸 滿胸悶的問題，它的原因?yàn)轱嬜铓鉁?，胸中我們知道，胸為陽位似?空，陽氣彌綸痹不通。如果有水飲，或者是痰濁閉塞，陽氣不通，這 時候出現(xiàn)胸悶如滯、胸滿氣短這些表現(xiàn)。

15、還有在仲景原文里面還提到 了胸 脅滿，“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩,苓桂術(shù)甘湯主之”。胸 脅的這種滿也可以，“水在肝，脅下支滿，嚏而痛”，都提到了可以 有脅滿。腹?jié)M可以也有，“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有 水氣，己椒藶 黃丸主之”，己椒藶黃丸我們知道，是個痰飲證的一個主方，它是 飲留腸道導(dǎo)致的水走腸間，瀝瀝有聲，有腹?jié)M的表現(xiàn)，并且有口渴。 石水“其脈自沉，外證腹?jié)M不喘”，它有腹?jié)M的表現(xiàn)，這個石水癥可 能就像我們今天的鼓脹病。水痞就更多了，像小半夏加茯苓湯，“卒 嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”，這個是 心下的痞滿，剛才我們提到了生姜瀉心湯，半夏瀉心湯，甘草瀉心 湯，都 是治療痞

16、證的主要方劑，都有水氣的問題，剛才提到的木防 己 湯治療膈間支飲也是有其人喘滿，心下痞堅，包括后來的像桂枝去芍 藥加麻黃細(xì)辛附子湯，枳術(shù)湯都提到了“心下堅，大如盤”，這里面 有心下痞滿的問題。還有水逆，水逆這里面我把水嘔也擱到里面 了， “渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”，這個大 家非常熟悉了，飲入則吐，“飲嘔相因 是水鄉(xiāng)”，為什么喝水以后要 吐，因?yàn)閮?nèi)里有停飲，飲水以后出現(xiàn)了格拒，出現(xiàn)了水氣上逆的水 逆證，其他的像“胃反，吐 而渴欲飲水者，茯苓澤瀉湯主之”?！案?嘔吐逆，吐涎沫，半 夏干姜散主之”，還有小半夏加茯苓湯證，都有 嘔吐，都是由于痰飲內(nèi)停導(dǎo)致的嘔吐，臨床非常多見，所以這

17、種水 逆也好，水嘔也好，大家要考慮到有沒有停飲的問題。水渴，因水而 渴，跟剛才提到的因?yàn)闈駸岫实览硪粯?，水飲?nèi)停，水聚 津停，出 現(xiàn)口渴，典型的當(dāng)屬五苓散證，“若脈浮，小便不利，微熱，消渴 者，五苓散主之”，“發(fā)汗己脈浮數(shù)，煩渴者，五 苓散主之”，這種病人口渴還很明顯。另外剛才提到的己椒藶黃丸，“腹?jié)M，口干舌 燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”，己椒藶黃丸，就是治療腸間 有水，但是口還是干燥的。還有栝樓瞿麥丸癥，小便不利者，有水 氣，其人苦渴，這個渴可 能還很重。由于下焦的陽氣不足，導(dǎo)致小便 不利，津液不得 蒸化，出現(xiàn)口渴。小半夏加茯苓湯證，先渴后嘔，為 水停心 下，這個也出現(xiàn)了口渴。水眩證

18、，小半夏加茯苓湯剛才提到 了，可以出現(xiàn)眩悸，澤瀉湯是更主要的一個，很多美尼爾綜合征表現(xiàn) 為澤瀉湯證，它的主癥就是眩暈，心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯 主之，那么這種眩暈伴頭昏重不清，甚至伴有耳鳴，這是一個痰飲 證。苓桂術(shù)甘湯更是明顯。心下逆 滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉 緊。有眩暈癥。后世提到的“無痰不作?！逼鋵?shí)都源于張仲景。水癲，由于內(nèi)有水飲導(dǎo)致的癲癇，“假令瘦人心下有悸，吐涎沫 而癲癇者，此水也，五苓散主之”。仲景認(rèn)識到了因?yàn)?水飲內(nèi)停導(dǎo)致 的這種癲癇癥，臨床上有很多醫(yī)家通過驗(yàn)案驗(yàn) 證了這種說法，大家有 興趣可以檢索一下，確實(shí)有關(guān)用五苓 散治療癲癇的驗(yàn)案不少。水顫， 關(guān)于肢體的震顫，責(zé)之于

19、水飲，往往容易被人忽視，因?yàn)閺呐K腑辯證 而言，一看到顫癥，容易想到肝，但是從水飲論治，這是我們經(jīng)方的 一大特色。看看傷寒論原文，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭 眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，苓桂術(shù)甘湯主之”。這里 面就有這個水溢經(jīng)脈處出現(xiàn)震顫的描述。在真武湯里面也有 論述，“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞞動，振 振欲捉辛地者”，振振欲捉辛地，這個震顫更明顯了，真武湯主之。都是 由于陽氣不足，水飲內(nèi)停，水溢經(jīng)脈，所導(dǎo)致的震顫，還有“膈上病 痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身矚 劇”，為什么？必有伏飲，因?yàn)閮?nèi)有伏飲導(dǎo)致的，此外皮水，“皮水 為病，四

20、肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之”， 四肢聶聶動是由于有水飲導(dǎo)致的。水悸，剛才提到的“卒嘔吐，心下 痞，膈間有水，眩悸者”，剛才提到的，真武湯證，其人仍發(fā)熱，心 下悸，“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主 之”。所以這個悸既有心悸，心下悸還有臍下悸，悸動的部位不同， 但不管如何，都有水，因水導(dǎo)致的悸動。水便，水便這里分成兩個， 小便和大便，小便主要是小便不利，剛才在五苓散條文里面就說了， 不羅嗦了，反映內(nèi)有水飲。栝 樓瞿麥丸也提到，小便不利者，有水 氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之。豬苓湯證也是，渴欲飲水，小便不 利者，豬苓湯 主之，也同樣有小便不利。大便呢？水瀉

21、也就是下利，“干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之”， 剛才提到了，這是有水氣的問題，在真武湯里面也提到了， “自下利 者，此為有水氣”，這很容易理解，水飲內(nèi)行，下注 于腸道，大便不 成形，過去看到過劉渡舟老師提到，有水秘 之說，由于水飲內(nèi)停，導(dǎo) 致大便不通，相對比較少見。我在臨床上也沒有水秘的病例跟大家分 享，但是水瀉是很多見的。水厥，“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也”。茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘 湯。這里面茯苓甘草湯除了心下悸以外，可能還 會出現(xiàn)四肢的厥冷， 這種冷是為什么？因?yàn)樗媰?nèi)停，陽氣 不達(dá)導(dǎo)致的。水熱，水熱是怎 么產(chǎn)

22、生的，由于水郁以后導(dǎo)致 的發(fā)熱。我們有飲郁化熱之說，如小 青龍湯加石膏湯證典型的例子如剛才有學(xué)者提到的，“服桂枝湯， 或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者， 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。這是被各個醫(yī)家都拿來作為水郁發(fā)熱 的經(jīng)典的條文。水腫，我這里面把水重和水痛都放在里面了，水腫很 多，風(fēng)水證，風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴。另外“身體疼重，謂 之溢飲”，所以這種有時候在表的，可以表現(xiàn) 為水腫，病人表現(xiàn)自身 的癥狀是身體沉，我們知道濕和水一樣，都為陰邪，都可以表現(xiàn)身體 的沉重。另外還可以出現(xiàn)疼 痛，“胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢 歷節(jié)痛”?！吧訇幉?，二三日不已，至四五日，腹

23、痛，小便不利，四 肢沉重疼痛”，既有沉又有重還有疼痛，這是表有水邪。所以碰到這 些癥狀的時候，大家不要一下子忽視了，有的時候一個不經(jīng)意的癥 狀，能夠給我們提示內(nèi)里是否有水飲。水痰，經(jīng)典的小青龍 湯證，痰 色白質(zhì)稀，甚至落地成水，有很多泡沫，量很多，沒有味道或者是有 咸味，這時水痰的特點(diǎn)。這里面我要提到 的一個涎沫，這個總?cè)菀妆?大家忽視，可能痰量并不多，但是有涎沫，如金匱要略論述到 了，“水在肺，吐涎沫，欲 飲水”，“干嘔吐逆，吐涎沫，半夏干姜 散主之”，“干嘔，吐涎 沫而頭痛者，吳茱萸湯主之”，“婦人吐涎 沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐涎沫，小青龍湯主之”，所以 仲景用了很多條文介紹這個

24、涎沫都是內(nèi)有飲的問題，這種飲可以是在 肺 之飲，比如說小青龍湯證，也可以是在胃之飲，比如說吳茱 萸湯 證。涎沫要注意，是否是提示有飲的問題。最后是切診。切診，是從脈象上如何判斷水飲。水脈，水脈最多 見的是沉脈，因?yàn)轱嫗殛幮?，所以金匱要略上 提到，脈得諸沉， 當(dāng)責(zé)有水。瀕湖脈訣“沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰”，所 以沉脈大家要考慮是否有飲的問題。另外就是弦脈，金匱要略上提到了脈偏弦者飲也，皆大下后善虛， 脈雙弦者寒也，所以偏弦，一側(cè)脈偏弦的時候，往往就提示有水飲 證，還有“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”，這里面也提到了脈 弦的問題，提示有水飲。以上我們通過四診方面來判斷是否有水飲， 當(dāng)然把這

25、些信息綜合起來，那么 是否有水飲的證據(jù)就更充分，。下面我們給大家歸納一下水飲停留的部位，最常見的四飲我們不 提了，飲留胃腸飲留胸脅飲留四肢還有胸肺，即痰 飲、懸飲、溢飲、 支飲，再有飲停心下，容易停在心下，甚者則悸，微者短氣，停在心 下可以出現(xiàn)心悸氣短，胸悶這些 表現(xiàn)，還可以出現(xiàn)咳喘。另外像背寒 冷如掌大，這是心下有留飲，可以出現(xiàn)這種背冷的問題，如果停在心 下的話，再一個就是眩冒眩暈，剛才提到的心下有支飲，其人苦冒 眩。女口果是在膈間，病人的表現(xiàn)可以出現(xiàn)喘滿，心下痞，嘔吐眩 悸。這是小半夏加茯苓湯論述到的，膈間支飲，其人喘滿。還有膈 上，“嘔吐而病在膈上，后思水者，解，急與之，思水者，豬苓散主

26、 之”，在膈上有嘔吐的問題，“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主 之”，另外膈上病痰，可以滿喘咳吐。所以在膈上 的話容易出現(xiàn)胸滿嘔吐的這些表現(xiàn)。另外停在胸中，這是仲 景論述的，“胸中有留飲， 其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛”，可以在胸中有飲。再有下焦，在下 焦，仲景沒有明確的提，但是他有相關(guān)的條文，“太陽病，小便利 者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”。小便少，里 急，顯然是在小腹 部，膀胱的部位，所以是水是下焦的表現(xiàn)。水飲治法我們簡單的過一下。“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，這個 非常簡單，再有“諸有水者，腰以下腫當(dāng)利小便，腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃 愈”。此外還要注意，還要通大便，我們看看十棗 湯，厚樸大

27、黃湯治 療水飲證都有這種方法，使水飲從大便出。方劑和藥物不多提了。經(jīng)方水飲的名詞我們給大家也做一個 歸納，懸飲 溢飲痰飲支飲之外，還提到了微飲和留飲，“短氣 有微飲，當(dāng)從小 便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，那么這種微飲證，在仲景原文里也提到 了微飲這樣一個概念，它是飲證之微者，這時候表現(xiàn)的癥狀還比較 輕，癥狀主要是氣短。留飲，什么 是留飲？就是水飲痼疾，稽留日久 不愈，表現(xiàn)為短氣，背冷 如掌大，也可以出現(xiàn)脅下痛引缺盆，脈沉而 不起，治療留飲的方子像十棗湯，甘遂半夏湯，這個是相對比較頑固 的。再 有就是伏飲，這個伏飲更頑固，留飲日長，陳痰老飲，長地 成 根，形成囊僻，對它的描述就是劉渡舟老描述的，待時而

28、后發(fā)，我們 剛才提到的膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背 痛腰疼，目泣自出， 其人振振身瞞劇，就是伏飲的表現(xiàn)。還有一種分類方法，風(fēng)水、皮水、正水、石水、里水，這里面有 相應(yīng)的方劑，風(fēng)水證，防己黃芪湯、越婢湯，皮水 證防己茯苓湯、蒲灰散，正水石水沒有明確提方劑，里水提 到了越婢加術(shù)湯、甘草麻黃 湯。好，最后一點(diǎn)時間，我舉個人的兩個病案來跟大家分享如何 判斷飲證，來印證仲景的這些條文。第一個案例是湖南湘西的一個老先生，他是2009年找我就診，當(dāng)時 就是頑固性性胸水，他2003年在當(dāng)?shù)貦z查出胸腔 積液，在當(dāng)?shù)刈≡?無效，后來輾轉(zhuǎn)國內(nèi)知名西醫(yī)院，各種檢 查沒有診斷清楚，試驗(yàn)性抗 癆治療了半年多，沒有效果

29、，胸水越長越快，開始兩個月抽一次，后 來半個月抽一次，還要吃利尿藥，病人非常痛苦，后來在2009年在 我門診治療，他把方子拿回去吃了半年多，吃到第二年5月份， 因?yàn)樗?2月份來找我，5月份的時候，水已經(jīng)完全消失了，后來就 沒有反復(fù)。2013年來找我，足踝部有點(diǎn)腫，所以還在間斷的吃利 尿藥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院還是考慮心功能的問題，還用了依那普 利和呋塞米進(jìn) 行治療，這次他找我的目的就是能不能把利尿 藥減掉，吃利尿藥吃怕 了，當(dāng)時這個病人，面色黧黑，很瘦，脈細(xì)弦沉取無力。這個病人有水飲，腳腫，水色也有，水脈也有，所以選了同 仁堂的金 匱腎氣丸，他吃了三天給我打電話，說晚上尿的特 別多，腫消了，我 囑咐他把藥物由原來每次20粒減成15粒，后來一直也沒有腫，并 且他告訴我一個癥狀，過去老是走路有點(diǎn)晃，老不穩(wěn)當(dāng)，現(xiàn)在是走路 也穩(wěn)當(dāng)了，當(dāng)時我一下想到 這類似真武湯振振僻地，是水飲證的表 現(xiàn)，通過治療水飲，不但使他的水腫得到了改善，也使他的這種肢體 走路不穩(wěn)得到了改善，那么反過來證明張仲景當(dāng)初提到的水飲可以導(dǎo) 致 水顫和肢體的不穩(wěn)是非常正確的。這個病例是年輕的女性，咳嗽已經(jīng)一個月，來的時候，咳嗽 比較劇 烈，睡不好覺，咽癢，痰少色白，大便偏干，夜尿一到兩次，小便不 利，年輕的女性小便不痛快，她的脈左側(cè)是細(xì)滑的，右側(cè)是細(xì)弦，脈 偏弦，我根據(jù)這一點(diǎn)，判斷她是內(nèi)里有飲，苔