什么樣的置換液才安全可靠(衢州)課件

1、麗水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科樓天正 主任 CRRT: 什么樣的置換液才安全可靠？ 2022/9/21CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整CRRT置換液若干規(guī)定2022/9/22組成原則： 應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓2022/9/23無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2022/9

2、/25醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽2022/9/26醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存，利于商品化生產(chǎn)。缺點(diǎn)：增加CRRT過程中低血壓、 心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用2022/9/27乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存 *Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):28

3、2-289 2022/9/28乳酸鹽緩沖液：Na+135mmol/L乳酸鹽25mmol/LCa2+1.53mmol/L根據(jù)病情需要，酌情補(bǔ)充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用2022/9/210HCO3-易分解，需臨時(shí)配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(級證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級) ICU中血液凈化的應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)2022/9/2122022/9/214酌情加入 KCl(10%)含

4、Na量較高，必要時(shí)可將NS 1000mL換為0.45% NaCl，Na +濃度可降低19mmol/L葡萄糖65mmol/L,明顯增高，不利于血糖控制2022/9/215操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報(bào)警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進(jìn)而影響酸堿平衡。2022/9/216不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽2022/9/217置換液濃度測算A.B二組總液體量： ns3000+GS170+水820+NaHCO3 250 合計(jì)4250mlNaCI

5、0.9%X3000X100058.54.25=108mmol/LNaHCO3 5%X250X1000844.25=35mmol/LGS 5%X170X10001804.25=11.1mmol/LKCl 10%X12X100074.54.25=3.79mmol/LMgSO3 50%X1.6X10001204.25=1.56mmol/L2022/9/218配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)NS3000Na+140143.0注射用水1000K+4.23.16GS(50%)10Cl-105.1108NaHCO3250HCO3-3935KCl(10%)10Mg2+1.0

6、1.57MgSO4(25%)3.2葡萄糖9.76.53滲透壓301300麗水市人民醫(yī)院配方葡萄糖酸鈣外周泵注，根據(jù)血鈣濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，510ml/h2022/9/220配成A、B兩種等量（約2050ml）的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究. 中國血液凈化，2004.2022/9/221枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動(dòng)脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACDA2022/9/22

7、3枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%) 125MgSO4(25%) 3KCl (15%) 5GS(50%) ACDA2022/9/224枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%)必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%) 輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測指標(biāo)濾器后管路游離Ca 0.20.4mmol/L外周V或A 游離Ca 11.2mmol/LACDA2022/9/226優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。2022

8、/9/227Pamela Fall. et al. Continuous Renal Replacement Therapy: Cause and Treatment of Electrolyte Complications. Seminars in Dialysis,2010,23(6):581-5852022/9/228成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣CH2OH(CHOH)4COO2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO3842022/9/230超濾液每日可丟失葡萄糖4080g1RRT過程中胰島

9、素分泌受抑制, 導(dǎo)致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ), 根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖終濃度為6.513mmol/L(每增加1 mL則濃度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨

10、床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集 2022/9/231Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對血鈉濃度影響Ca通常置換液維持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸鈣(10%) 枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充2022/9/232K：低鉀血癥發(fā)生率4%24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%65.1%可酌情補(bǔ)磷2022/9/233pH值： 反映的是溶液中氫離子的濃度酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為 280 295 mOsm/L 2022/9/23

11、4目前全國各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（產(chǎn)品來源各異）， 浙江省的置換液是不能收費(fèi)，顯然是不合理的。國內(nèi)現(xiàn)狀產(chǎn)品來源優(yōu)勢劣勢醫(yī)院靜脈配制中心配制經(jīng)濟(jì)效益不能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時(shí)間長， 不能保證治療的安全可靠科室營養(yǎng)袋自配（占大多數(shù)）現(xiàn)配現(xiàn)用費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、易污染、高成本 （營養(yǎng)袋）HDF機(jī)器自產(chǎn)可多袋配置安全及有效性未被權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證商品商品：大容量 4L3L 碳酸氫鹽置換液 （PVC 或非PVC軟袋）現(xiàn)配現(xiàn)用，方便使用。省時(shí)，省力，無菌，不易污染。不含乳酸鹽。成本相對科室自行配置略高。血液濾過置換液在臨床的使用情況2022/9/235怎樣的配置安全嗎？2022/9/236CRR

12、T治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析器的半透膜與血液進(jìn)行透析治療，不直接接觸血液；透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇 置換液直接進(jìn)入血液后通過血濾器進(jìn)行濾過治療。 -靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于透析液。置換液歸屬于藥品管理范疇2022/9/237CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液為血液凈化專用藥物，通過設(shè)備輸入體內(nèi)，用于血液濾過時(shí)置換體內(nèi)的水份與電解質(zhì)；置換液歸屬于藥品管理范疇。沖洗液通常為2L、3L包裝的0.9%氯化鈉注射液或溶液。沖洗液目前存在“藥”字與“械”兩種包裝。無論哪種規(guī)格的沖洗液均標(biāo)示用途為“傷口或外科沖洗” “管路預(yù)沖”，不被允許用于靜脈輸注。2022/9/23

13、8CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬于靜脈輸注藥物；臨床上使用沖洗液進(jìn)行置換液的配置用于治療， -沖洗液法定用途不同于靜脈輸注藥物，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患 -嚴(yán)重違反藥品管理法和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法規(guī)，承擔(dān)巨大的醫(yī) 療糾紛法律風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。 采用沖洗用途的氯化鈉溶液（注射液）進(jìn)行置換液的配置 明顯屬于違規(guī)行為！2022/9/239違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（1）中華人民共和國藥品管理法第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可配制。（on-line HDF聯(lián)機(jī)生產(chǎn)的置換液能否用于CRRT治療？

14、）第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥：（1）國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；（6）所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。 第七十三條未取得藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證生產(chǎn)藥品、經(jīng)營藥品的，依法予以取締，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售的藥品（包括已售出的和未售出的藥品，下同）貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九十三條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2022/9/240違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（2）藥品說明書和標(biāo)

15、簽管理規(guī)定第九條的規(guī)定：藥品說明書應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。所以一旦臨床用藥過程中出現(xiàn)意外，藥品說明書是法律參照的主要依據(jù)。相反，如果超現(xiàn)藥物說明書注明的適應(yīng)癥用藥發(fā)生不良反應(yīng)且對患者造成損害，醫(yī)師的醫(yī)療行為是違反醫(yī)療常規(guī)，屬于醫(yī)療事故范疇，不受法律保護(hù)。而生產(chǎn)廠家僅在說明書適應(yīng)癥范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，換句話來說，一般情況下生產(chǎn)廠家不為超出法定說明書標(biāo)示適應(yīng)癥范圍使用的醫(yī)療糾紛承擔(dān)責(zé)任中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第五章 法律責(zé)任第三十七條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月

16、以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的； （六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；2022/9/241如何保護(hù)自己？醫(yī)護(hù)人員不是弱勢群體么？ 2022/9/242床旁配置或ONLINE HDF聯(lián)機(jī)置換液1、配制中水的質(zhì)量值得質(zhì)疑-循證醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)2、配制的環(huán)境是否符合要求？3、配制液中的離子濃度的穩(wěn)定性？4、是否進(jìn)行有關(guān)離子濃度、熱源監(jiān)測。5、不符合藥品管理法關(guān)于醫(yī)院制劑的要求 2022/9/243一、是要求開展CRRT技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，配備相應(yīng)的醫(yī)師