新產(chǎn)程圖與促進自然分娩

1、新產(chǎn)程與促進自然分娩.3第1頁產(chǎn)程圖歷史Friedman于1954年依據(jù)500例美國初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限特征，將宮頸擴張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進行描記，說明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將Friedman概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控工具，以期產(chǎn)程處理標準化。第2頁WHO推薦產(chǎn)程圖中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊）第2版 年，279第3頁第4頁(1)活躍期拐點大約位于宮口擴張34cm時；(2)活躍期正常宮口擴張最低速度：初產(chǎn)婦1.2cmh，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cmh；(3)第二產(chǎn)程延長診療分別為初產(chǎn)婦3h和經(jīng)產(chǎn)婦1

2、h產(chǎn)程圖歷史第5頁產(chǎn)程圖歷史我國1978年王淑雯和岳璉報道中國婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限研究結(jié)果，認為活躍期平均時限4.33h，最大為8.83 h我國教科書一直將活躍期定義為宮口擴張3 cm到宮口開全，健康初產(chǎn)婦平均4 h，不超出8 h。當(dāng)前臨床多以此作為產(chǎn)程處理依據(jù)。(8-4-1標準)第6頁產(chǎn)程圖應(yīng)用問題產(chǎn)程圖使用對臨床工作造成了無須要干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實踐，限制了醫(yī)務(wù)人員因人而異地治療每個產(chǎn)婦靈活性。產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長判斷含有一定主觀性，而單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征，可能增加無須要剖宮產(chǎn)率。第7頁傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在當(dāng)代面臨挑戰(zhàn)孕前及孕期BMI偏高母體年紀偏大體力勞動降低無痛分娩百分比增多胎兒體重

3、增加引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多新問題第8頁 1955 19591965 n500 n26 838 n228 668 P0 P0 P1 P2 P0 P1 P2年紀 2030（70） 20 23 27 25 28 30CDR（）1.8 5.6 30.5引產(chǎn)（） 4.4 7.1 36.2催產(chǎn)（） 9.1 1220 4547產(chǎn)鉗（） 55.5 73 17 CDR（） 剖宮產(chǎn)率 Friedman(1955)AmJOG,6:56789 Zhang et al()OG,115:70510 Zhang et al()OG,116:1281750多年間孕婦普通情況改變第9頁50多年間孕婦普通情況改變 P0 P1 P2

4、年紀（歲） 2025 2328 2730孕前BMI（kg/m2） 2223 2224 2426分娩BMI（kg/m2） 2529 2630 2731催產(chǎn)（） 2047 1245 1245區(qū)域鎮(zhèn)痛（） 884 1177 871器械分娩（） 7312 453 242孕周： 39周+，無改變BW（g） 31853296 32593384 33013410Friedman(1955)AmJOG,6:56789 Zhang et al()OG,115:70510 Zhang et al()OG,116:12817第10頁新研究產(chǎn)程時限19家醫(yī)療機構(gòu)，62 415例產(chǎn)婦；均為單胎、 頭位、自然臨產(chǎn)、最終陰

5、道分娩、胎兒結(jié)局良好其中，25 000多例為初產(chǎn)婦Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7第11頁新研究產(chǎn)程時限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7P0有最長、弧度相對小產(chǎn)程曲線，沒有顯著陡峭點經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)分較P0顯著活躍期后沒有顯著減速期第12頁新研究產(chǎn)程時限95P0在宮口開6cm進展慢 但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進展，P0開45cm需6h 而56cm需3h6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展相同 而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加緊Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG

6、;116:1281-7第13頁P0 第一產(chǎn)程可達20h以上P0 從宮口開4 cm到宮口開全，所需時間中位數(shù)5.3h，第95百分位數(shù)為16.4 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7第14頁A：開3cm入院，6cm前遲緩，6cm后快速進展。B：6cm時加縮宮素，經(jīng)10h+仍無進展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達6cm，13h后開9cm 但超出95th百分位線Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7第15頁美國新產(chǎn)程圖特點不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線統(tǒng)計學(xué)研究為階梯式而非線性95th

7、百分位時限相當(dāng)于處理線 但注意個體化分析本產(chǎn)程圖允許6cm前進展遲緩 如6cm后仍進展遲緩可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險提議在宮口在4、5、6cm無擴張時限為6、3、2h只要產(chǎn)程在進展、母嬰情況都好就能夠繼續(xù)觀察第16頁新產(chǎn)程標準推廣 漆洪波 中華醫(yī)學(xué)雜志 年1期 第17頁新產(chǎn)程標準推廣 漆洪波 中華醫(yī)學(xué)雜志 年1期 7Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et a1Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomesJObstet Gynecol，116(6)：128112878Americ

8、an College of Obstetrics and Gynecology Committee on Practice BulletinsObstetricsACOG Practice Bulletin Number 49，December ：Dystocia and augmentation of laborJObstet Gynecol，102(6)：1445-14549Spong CY，Berghella V，Wenstrom KD，et a1Preventing the first cesarean delivery：summary of a joint Eunice Kenned

9、y Shriver National Institute of Child Health and Human Development，Society for MaternalFetal Medicine，and American College of Obstetricians and Gynecologi第18頁潛伏期延長（初產(chǎn)婦20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h）并不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且最少給予縮宮素靜脈滴注1218h，方可診療引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫前提下，遲緩但依然有進展（包含宮口擴張及先露下降評定）第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。第19頁活躍期：以宮口擴張6cm作為活躍期標志?；钴S期停

10、滯診療標準：當(dāng)破膜且宮口擴張6 cm后如宮縮正常，而宮口停頓擴張4h可診療活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口停頓擴張6h可診療活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。第20頁第二產(chǎn)程延長診療標準 (1) 對于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超出4h產(chǎn)程無進展（包含胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診療第二產(chǎn)程延長；如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超出3h，產(chǎn)程無進展可診療 (2) 對于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超出3h產(chǎn)程無進展（包含胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診療第二產(chǎn)程延長如無硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超出2 h無進展則能夠診療新產(chǎn)程圖改變第二產(chǎn)程第21頁由經(jīng)驗豐富醫(yī)師和助產(chǎn)士進行陰道助產(chǎn)是安全，勉勵對陰道助產(chǎn)技術(shù)進行培訓(xùn)。當(dāng)胎頭下降異常時，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對胎方位進行評定，必要時進行手轉(zhuǎn)胎頭到適當(dāng)胎方位。第22頁產(chǎn)程主動處理提供各種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴位按摩、藥品鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛 杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈/局封）潛伏期盡可能確?；颊咝菹⑷斯?/p>