昏迷的急救相關(guān)護(hù)理課件

1、昏迷的急救護(hù)理安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科 陳小利1掌握昏迷的定義2了解昏迷的病理生理基礎(chǔ) 3熟悉昏迷的病因4掌握昏迷的急診分診要點(diǎn) 5掌握昏迷的急救護(hù)理措施 教學(xué)目標(biāo)昏迷的概述何謂昏迷？ 昏迷即意識(shí)的連續(xù)性中斷。意識(shí)是指大腦的覺(jué)醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知和理解能力。大腦皮質(zhì)及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的完整性是維持意識(shí)或覺(jué)醒狀態(tài)的基礎(chǔ)，彌漫性損害可使意識(shí)水平下降。意識(shí)情況是反映病情輕重的指標(biāo)之一，昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；杳缘母攀鲆庾R(shí)的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，通過(guò)語(yǔ)言、行為、運(yùn)動(dòng)表達(dá)出來(lái)。時(shí)間、空間、人物意識(shí)狀態(tài)分級(jí)意識(shí)狀態(tài) 臨 床 表 現(xiàn)清 醒意識(shí)清楚嗜 睡多

2、睡,喚醒后能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)話(huà)朦 朧反應(yīng)遲鈍,回答不正確,查體不合作,可自動(dòng)翻身淺昏迷意識(shí)喪失,對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),各種反射功能存在昏 迷意識(shí)完全喪失,疼痛刺激無(wú)反應(yīng),反射均消失昏迷的分類(lèi)淺昏迷：患者意識(shí)大部分喪失，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，四肢伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理征，呼吸、脈搏、血壓等尚無(wú)顯著改變。中度昏迷：對(duì)重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度異常。深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能將其喚醒。肢體常呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有病理反

3、射出現(xiàn)，常有尿失禁，血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律紊亂。肢體肌力0級(jí)：肌肉完全不能收縮1級(jí)：只能見(jiàn)到肌肉收縮，但見(jiàn)不到肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)：肢體能沿床平移，但不能對(duì)抗地心引力舉起3級(jí)：肢體能舉起，但不能抵抗阻力4級(jí)：肢體活動(dòng)自如，但較正常肌力弱5級(jí)：正常肌力 格拉斯哥昏迷評(píng)分缺點(diǎn)：(1)不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)(2)3歲以下小孩不能合作，老年人反應(yīng)遲鈍評(píng)分偏低(3)語(yǔ)言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行 具有正常認(rèn)知功能的清醒狀態(tài)需要大腦半球的認(rèn)知功能和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺(jué)醒機(jī)制都保持完好。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由橋腦、中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團(tuán)與相互聯(lián)接的纖維組成的一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)，其中影響意識(shí)最重的

4、傳入神經(jīng)結(jié)構(gòu)是腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，如果在橋腦上1/3處和下丘腦背側(cè)之間損害這個(gè)系統(tǒng)，動(dòng)物就會(huì)陷入昏迷。現(xiàn)在已經(jīng)肯定，維持覺(jué)醒狀態(tài)的中樞結(jié)構(gòu)位于間腦后方和中腦的結(jié)合部。其次是中樞整合機(jī)構(gòu)，包括雙側(cè)大腦皮層以及和丘腦間的聯(lián)系。如果雙側(cè)大腦皮層受到廣泛損害，則動(dòng)物對(duì)刺激的條件反射反應(yīng)全部喪失，認(rèn)知功能和思維內(nèi)容也因之消失?；杳缘牟±砩砘A(chǔ)昏迷病因結(jié)構(gòu)性或外科性昏迷顱腦外傷及顱內(nèi)出血缺血性卒中、腦腫瘤彌漫性血管病變藥物過(guò)量、感染性疾病代謝異常、內(nèi)分泌疾病中毒反應(yīng)、過(guò)低溫或中暑代謝性或理化因素 瞳孔對(duì)光反射對(duì)判定預(yù)后的價(jià)值幾乎與眼前庭反射相同，也應(yīng)重視對(duì)光反應(yīng)消失的時(shí)間。缺氧腦病和急性腦血管病如光反

5、應(yīng)消失2-3小時(shí)，預(yù)后很差。頭部外傷后對(duì)光反應(yīng)消失應(yīng)觀察7-10天，一般以3日為限，3日后對(duì)光反應(yīng)仍不恢復(fù)，恢復(fù)很差或至少是遺留中重度殘疾?；杳缘念A(yù)后去大腦強(qiáng)直：1/4的人可存活，1/10可恢復(fù)意識(shí)，殘廢很輕，年輕人尤其是兒童腦外傷后即使去大腦強(qiáng)直發(fā)作，預(yù)后也可很好。通常不把去大腦強(qiáng)直看成嚴(yán)重腦干損害的指標(biāo)，它估計(jì)預(yù)后可靠性不及眼球運(yùn)動(dòng)和瞳孔對(duì)光反應(yīng)?；杳缘念A(yù)后非外傷性昏迷持續(xù)時(shí)間很關(guān)鍵：1周內(nèi)醒轉(zhuǎn)，缺氧性腦病3日內(nèi)清醒可痊愈且無(wú)嚴(yán)重殘疾，心臟驟停后復(fù)蘇，1小時(shí)內(nèi)肢體對(duì)疼痛刺激有防御反應(yīng)，可能完全恢復(fù)；昏迷624小時(shí)的病人，約10%以下可獲痊愈，缺氧缺血昏迷持續(xù)24小時(shí)以下幾乎無(wú)一生存。盡管?chē)?yán)

6、重外傷后昏迷持續(xù)時(shí)間也與預(yù)后有關(guān)，但較其他原因?qū)е碌幕杳詴r(shí)間長(zhǎng)，昏迷時(shí)間對(duì)判斷腦外傷后昏迷預(yù)后價(jià)值較小?；杳缘念A(yù)后腦電圖能反映腦供血及供養(yǎng)情況，重要皮質(zhì)功能。如連續(xù)描記是了解意識(shí)障礙病人大腦狀態(tài)的有意義指標(biāo)，能否判定預(yù)后仍有爭(zhēng)論。昏迷的預(yù)后昏迷的急救處理原則昏迷的鑒別診斷：（1）閉鎖綜合癥（2）心因性昏迷（3）木僵（4）癔癥昏迷的急診治療確保足夠的通氣和供氧維持循環(huán)，任何昏迷病人在昏迷早期急查電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查終止全身性抽搐降顱壓抗感染治療極端低溫（T40或T34）預(yù)防并發(fā)癥：感染、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持氣道通暢（1）迅速解開(kāi)病人領(lǐng)口，將病人置側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)

7、，用壓舌板或 吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物，必要時(shí)可用喉鏡去除咽喉部異物。這種體位利于口腔內(nèi)分泌物的引流。（2）遇有舌后墜嚴(yán)重的病人可去除枕頭，抬起病人頸部，使病人頭部充分后仰，下頜前移，使氣道保持通暢。（3）口咽通氣道的使用可有效的防止牙齒和唇阻塞呼吸道。對(duì)呼吸道阻塞嚴(yán)重而以上方法不能奏效的可實(shí)施氣管插管，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)，以利痰液的清除和呼吸機(jī)的使用。（4）清理呼吸道的同時(shí)要充分給氧，以糾正腦缺氧。 建立靜脈通道，維護(hù)循環(huán)功能在清理呼吸道的同時(shí)應(yīng)盡快開(kāi)放靜脈通道，保持病人的血容量、血壓和心輸出量在正常水平，以保證腦部的血液供應(yīng)和各項(xiàng)搶救治療藥物的給予。對(duì)有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及

8、時(shí)予以糾正，對(duì)呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇，對(duì)昏迷伴有血壓高的病人（如高血壓腦病、腦出血等）使用降壓藥物時(shí)要注意不可把血壓降得過(guò)低，維持在正常稍高的水平即可，以免造成腦灌注不足?；杳缘募本却胧┭杆倏刂仆獬鲅?，保護(hù)脊髓若昏迷由外傷（多見(jiàn)于腦外傷）引起，應(yīng)迅速控制出血；對(duì)可能有脊髓外傷的昏迷病人要盡量減少不必要的搬動(dòng)，必須搬動(dòng)時(shí)要將病人置于硬板床上，保持頭部在中間位為宜，嚴(yán)禁彎曲轉(zhuǎn)動(dòng)病人身體和轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以免造成脊髓的進(jìn)一步損傷危及生命昏迷的急救措施處理腦水腫，保護(hù)腦功能無(wú)論哪一種原因引起的昏迷都會(huì)合并程度不同的腦水腫，特別是顱內(nèi)病變所致的腦水腫可能更為嚴(yán)重，甚至發(fā)生腦疝。因此，能否阻止或減輕腦水腫的發(fā)

9、生是昏迷搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。使用脫水劑的原則是病人有正常的循環(huán)功能和腎功能，同時(shí)要注意病人的水電解質(zhì)平衡。常用的脫水藥有20%甘露醇250ml快速靜脈點(diǎn)滴，合并心臟和（或）腎功能不全患者可選用速尿，腦外傷或炎癥引起的腦水腫可給予地塞米松等皮質(zhì)激素靜脈滴注?；杳缘募本却胧┛刂瞥榇?，預(yù)防感染，控制高熱持續(xù)抽搐會(huì)造成病人呼吸暫停，加重腦缺氧，引起病人腦組織的進(jìn)一步損害，應(yīng)立即處理。對(duì)高熱病人在積極進(jìn)行病因治療的同時(shí)，采用酒精擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫手段，將體溫控制在37度左右。昏迷的急救措施 保證各種急救藥品、物品、儀器處于100%完備狀態(tài),經(jīng)常檢查、維護(hù)。熟練掌握各種急救設(shè)備的使用,如除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等;熟悉搶救操作步驟,熟練配合操作,以保證搶救的順利進(jìn)行,如心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、深靜脈置管術(shù)等?；杳缘募本却胧┮浞止烙?jì)到搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)病人的危險(xiǎn)性。 昏迷的急救措施昏迷病人的體溫變化較為復(fù)雜。持續(xù)高熱除見(jiàn)于各種感染性疾病外，也可見(jiàn)于一些非感染性疾病如甲亢危象、中暑等，此外由于各種原因引起的丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受累而致中樞性高