米烈漢教授-中醫(yī)對肺纖維化的認(rèn)識與治療課件

1、中醫(yī)對肺纖維化的認(rèn)識與治療 陜西省中醫(yī)醫(yī)院 米烈漢提 綱 一、中醫(yī)對肺纖維化的認(rèn)識二、肺纖維化主要癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn) 三、肺纖維化的治療原則四、療效評價五、治療 六、中醫(yī)治療概況七、經(jīng)驗中醫(yī)藥三聯(lián)療法 八、肺纖維化的中醫(yī)藥治療思路探討一、中醫(yī)對肺纖維化的認(rèn)識 肺纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,祖國醫(yī)學(xué)無此病名記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“喘證”、“肺瘺”、“肺痹”等疾病范疇。其病位主要在肺 肺纖維化難以用單一病機來闡釋，其病位在肺、腎，病性為本虛標(biāo)實，病機涉及虛、滯、毒三個方面，現(xiàn)分述如下：1、虛祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的呼吸運動主要與肺腎的功能密切相關(guān)。肺主氣、司呼吸，呼吸固然是肺的功能，其中呼氣是靠肺的宣發(fā)作

2、用，吸氣是靠肺肅降作用，但是吸氣的降納，必需得到腎的攝納作用的幫助，才能很好地完成。 原因已明或未明的致病因子侵入人體，留滯肺內(nèi)，損害肺臟，造成肺氣虛，在臟腑則為短氣、喘促、咳嗽，在肌表則為易感冒；肺病虛損，病窮及腎，則腎氣虛弱，不能納氣歸元，氣浮逆于上，則為喘促，動則尤甚等?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腎與機體的免疫狀態(tài)關(guān)系最切，腎氣虧虛時免疫功能異常，CD8增多，CD4/CD8失去平衡則免疫功能低下，尤其是細(xì)胞免疫功能低下，最虛之處，便是容邪之處，病毒入侵，痰瘀互結(jié)，造成肺纖維化。 2、滯肺纖維化主要是邪毒入絡(luò)導(dǎo)致肺腎功能失調(diào)而產(chǎn)生痰、瘀阻于肺絡(luò)，從而發(fā)生一系列的病理變化。痰和瘀可同時而成，也可因痰而致

3、瘀，因瘀而致痰，相互作用，相互影響，最終出現(xiàn)痰瘀同病?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)肺纖維化的病理特點早期系肺泡壁血管擴張、滲出、炎性細(xì)胞浸潤，肺泡腔內(nèi)有漿液蛋白和脫落的上皮細(xì)胞，這些改變與中醫(yī)血瘀相關(guān)，予以活血化瘀藥，治療后炎癥明顯減輕，說明炎癥是血瘀的表現(xiàn)之一。 肺纖維化乃宿疾久病，治當(dāng)通絡(luò)逐瘀，如三棱、莪術(shù)、半夏、南星之品，甚則可用蟲類藥如全蝎、蜈蚣、穿山甲、地龍等以達“血無凝著，氣可宣通”的目的。 二、肺纖維化主要癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)1主要癥狀： 呼吸困難 勞力性呼吸困難并進行性加重，呼吸淺速，可有鼻翼煽動和輔助肌參予呼吸，但大多沒有端坐呼吸?？人?、咳痰 早期無咳嗽，以后可有干咳或少量粘液痰。易有繼發(fā)感染，出

4、現(xiàn)粘液膿性痰或膿痰，偶見血痰。全身癥狀 可有消瘦、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)酸痛等，一般比較少見。急性型可有發(fā)熱。2 常見體征：呼吸困難和紫紺。胸廓擴張和膈肌活動度降低。兩肺中下部Vekcro羅音，具有一定特殊性。杵狀指趾。終末期呼吸衰竭和右心衰竭相應(yīng)征象。肺纖維化的診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷主要根據(jù)臨床特征、胸部X線表現(xiàn)，肺通氣及彌散功能、病理活檢、及排除其他原因?qū)е碌拈g質(zhì)性疾病。根據(jù)是否有外科肺活檢的結(jié)果，有2種確診標(biāo)準(zhǔn)：確診標(biāo)準(zhǔn)一1、外科肺活檢顯示組織學(xué)符合普通型間質(zhì)性肺炎的改變。2、同時具備下列條件：排除其他已知的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸、和結(jié)締組織病等；肺功能檢查有限制性通氣功能

5、障礙伴彌散功能下降；常規(guī)X線胸片吉HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰影。三、肺纖維化的治療原則1、治療原則：（1）糖皮質(zhì)激素為本病首選藥。（2）免疫抑制劑用于糖皮質(zhì)激素效果不佳者或聯(lián)合糖皮質(zhì)激素進行治療。（3）中醫(yī)中藥治療。（4）其他對癥措施：如氧氣療法，抗生素治療控制肺部感染等。（5）肺移植。2用藥原則：（1）輕癥者用糖皮質(zhì)激素治療，重癥者加用免疫抑制劑硫唑嘌呤。（2）重癥或急性型者宜用大劑量氫化可的松作沖擊療法。（3）聯(lián)合中醫(yī)中藥可減輕激素或免疫抑制劑的副作用。四、 療效評價1、治愈：臨床癥狀基本消失，肺功能基本恢復(fù)正常，胸片肺部病源幾乎消失。2、

6、好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，肺功能損害有所恢復(fù)，胸片病源減少。3、未愈：癥狀、體征、肺功能及胸片均無改善。五、治療 1、西醫(yī)治療：（1）藥物治療IPF的首選治療方案是糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒性制劑的聯(lián)合應(yīng)用。但是，這種治療方案不適用于年齡70歲、極度肥胖、伴隨心臟病、糖尿病和骨質(zhì)疏松癥的患者。聯(lián)合治療方案 糖皮質(zhì)激素+硫唑嘌呤或糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺。秋水仙堿0.6mg/次，每天服用12次。對于糖皮質(zhì)激素不能耐受或治療無效者可以考慮使用。N-乙酰半光氨酸具有抗氧化作用，長期大劑量（6001800mg/d）應(yīng)用對IPF患者可能有一定的輔助治療作用。六、中醫(yī)治療概況 多年來，一些學(xué)者把中、晚期肺間質(zhì)纖維化歸屬于“

7、肺痿”的范疇，治法以益氣養(yǎng)陰活血為主。近年來，另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)部分中、晚期肺間質(zhì)纖維化患者表現(xiàn)為脈絡(luò)閉阻，氣陰不足的“肺痹”之證。肺痿多因燥熱之邪耗傷肺陰所致，燥熱之邪亦可灼傷血絡(luò)，血溢脈外則成瘀血；或可由熱邪薰灼津液，血液粘滯，血行不暢而成瘀血；氣陰虧虛亦可導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，氣虛無力運血，血行停滯而成瘀血。而瘀血一旦形成，反過來又可影響氣機的宣暢，陰津陽氣難以布達，肺失濡潤使肺痿進一步加重。證之臨床，肺纖維化患者在癥狀、體征和實驗室檢查方面均有瘀血表現(xiàn)，如面色晦暗、口唇紫紺、血液粘稠度增高等，晚期影響到右心功能導(dǎo)致右心功能不全時，則可出現(xiàn)體循環(huán)郁血等明顯瘀血現(xiàn)象。臨床上，病情較輕時以肺陰虧虛的表現(xiàn)多

8、見，病情較重時多以氣陽不足為表現(xiàn)；早期以肺陰虧虛為多見，晚期以氣陽不足為多見。治療上歷代醫(yī)家多用宣肺止咳、滋陰潤肺、溫腎納氣等治法治療，隨著中藥提取技術(shù)的提高，選用單味中藥注射藥物如丹參、川芎嗪、黃芪等已用于臨床治療。 七、經(jīng)驗中醫(yī)藥三聯(lián)療法 1、口服抗纖湯：紅參10g，蘇子10g，生甘草10g，沙參30g，丹參30g，黃芪30g，雞血藤30g，當(dāng)歸15g，川芎15g，百合15g，內(nèi)金15g，砂仁6g，冬蟲夏草6g。2、霧化吸入：生脈注射液，每日一次。丹參注射液，每日一次。3、外洗：中藥，每日一次。八、肺纖維化的中醫(yī)藥 治療思路探討1、分類肺纖維化系各種原因引起的彌漫性肺部疾病，臨床上常見有兩

9、種類型：一類是指多種原因引起的肺彌漫性纖維病變，包括結(jié)締組織疾病、藥物、吸入有機和無機粉塵有害煙霧、感染等因素。一類是指原因不明的病變局限于肺部的彌漫性間質(zhì)纖維化，臨床上稱特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF），其診治最為棘手，至今尚無有效療法。 2、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF）研究現(xiàn)狀目前認(rèn)為IPF是自身免疫性疾病，其病理的發(fā)展過程可分為肺泡炎、肺間質(zhì)纖維化、蜂窩肺等各階段，最終因呼吸衰竭而死。目前西醫(yī)治療首選藥物為糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑也有一定療效，但效果均不理想，長期使用副作用多，增加繼發(fā)感染、呼吸衰竭的可能性。該病屬祖國醫(yī)學(xué)“肺痿”、 “肺痹”等范疇，在幾千年的醫(yī)療實踐中積累了大量的經(jīng)驗，取得了

10、一定的成績。實踐證明中醫(yī)藥不僅有效改善癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，而且可以降低本病的死亡率。因此，總結(jié)和探討彌漫性肺間質(zhì)纖維化中醫(yī)藥的治療具有很大的必要性和現(xiàn)實意義。病理：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化的病理生理變化為肺蜂窩組織破壞，肺上皮型細(xì)胞增生腫脹，吞噬細(xì)胞增加，肺泡膈膠原形成細(xì)胞增殖和膠原纖維增生，即肺泡壁炎性改變廣泛纖維化肺硬化萎縮的過程。臨床以進行性呼吸困難為主要癥狀，尤其以運動性呼吸困難為特征，晚期累積心臟，出現(xiàn)肺心病的癥狀和體征。病機：其病因多因先天不足，稟賦薄弱，正氣虛衰，加之外邪襲表犯肺，內(nèi)外合邪，傷津耗液，津枯肺痿，日久傷及脾腎。肺脾腎三臟俱虛，氣機不暢，出現(xiàn)胸部脹滿，痰涎壅盛，

11、咳嗽氣喘，動后尤甚，面色晦暗，唇色發(fā)紺等肺葉焦枯之癥狀。本病系以虛為本，水飲、痰濁、瘀血、火熱為標(biāo)的本虛標(biāo)實證。尤其是長期應(yīng)用大劑量激素治療的患者，其痰熱瘀濁，交阻互結(jié)而致病情纏綿，增加了治療的難度。3、治 法（1）、清肺化痰，排毒利水（2）、鍵脾益腎，宜肺平喘（3）、陰陽雙補，活血通脈（1）、清肺化痰，排毒利水本法適用于早期肺泡炎階段，臨床以發(fā)熱、胸悶，咳嗽咯痰咽干，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)為特征。（2）、鍵脾益腎，宜肺平喘本法適用于慢性期，肺泡炎向纖維化進展，臨床以久咳不愈，氣短無力，動則加重，干咳少痰，口干咽燥，時有低熱，舌紅少津，苔少或薄白，脈細(xì)數(shù)為特征。（3）、陰陽雙補，活血通脈此法

12、適用于肺纖維化晚期，臨床表現(xiàn)主要為咳喘胸悶，口干咽燥，五心煩熱，面色晦暗，咯吐涎沫，顏面口唇指甲紫紺，周身水腫，嗜睡或神昏，舌質(zhì)紫暗，苔少，脈弦細(xì)弱或脈微欲絕。 探討中醫(yī)藥治療肺纖維化的思路，有以下兩點不可忽視1、治則補虛為根本其病位在肺，但與脾腎密切相關(guān)，病性以虛癥為主，本虛而標(biāo)實，虛在肺脾腎，實在痰熱瘀濁?，F(xiàn)代藥理研究證實：太子參、黃芪、生地、麥冬、五味子等類藥物有增強垂體腎上腺功能的作用，提高T淋巴細(xì)胞在體液中的含量，促進健康人淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，參與細(xì)胞免疫，具有“類激素”樣作用。太子參、黃芪等還可降低中性粒細(xì)胞活性，抑制其釋放毒素，以減少對肺間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)膠原和基底膜底破壞。 2、祛瘀化痰貫始終瘀血與痰濁互相膠結(jié)，共同形成彌漫性肺間質(zhì)纖維化的病理產(chǎn)物。而瘀血